Rspunsul rinichiului la procesele imune Rspunsul rinichiului la

Răspunsul rinichiului la procesele imune

Răspunsul rinichiului la procesele imune Frecvent rinichiul este sediul unor conflicte imune cu localizare extrarenală / intrarenală. Particularităţile morfofuncţionale: - flux sanguin crescut (peste 25% din volumul total), prezenţa capilarelor fenestrate (hemiarteriole care formează ghemul capilor) la care se adaugă presiunea crescută în capilarul glomerular, ultrafiltrarea şi densitatea crescută în glicoproteine cu încărcare negativă cresc sussceptibilitatea la posibilele substanţe toxice circulante. Un număr mare de macromolecule ex: ADN poate adera preferenţial la nivelul ghemului vascular. Alteori substanţe cu încărcătură pozitivă sunt captate adesea la nivelul barierei de filtrare sub celulele epiteliale glomerulare având rol antigenic, şi totodată conducând la formarea de complexe imune in situ complexele imune circulante preformate în circulaţie, de asemenea se vor depune în mezangiu şi zonele subendoteliale indicând leziuni inflamatorii. Dacă se ia în considerare şi faptul că celulele glomerulare cu receptori pentru Fc şi C 3 b, rolul complexelor imune devine şi mai important.

Imunitate Umorală CI in situ Celulară CIC

Modele experimentale qboala serului acută model uman glomerulonefrite postinfecţioase qboala serului cronică complexe imune “in situ” – G. N. P. qnefrita Heyman –glomerulonefritele extramembranoase qnefrita Masugi – Ac. MBG (nefrita nefrotoxică serică)

Manifestări nefrotice şi nefritice în bolile glomerulare Glomerulopatia cu modificări minime Glomerulopatia membranoasă Glomeruloscleroza diabetică Amiloidoza Glomeruloscleroza focal-segmentară GN fibrilară Glomerulopatie mezangioproliferativă GN membranoproliferativă GN difuz-proliferativă acută GN proliferativă epitelială Elemente nefrotice Elemente nefritice ++++ +++ ++ + + ++ +++ ++++

Mediatori imuni implicaţi în afectarea renală Complement Complexul de atac membranar (C 5 b-9) C 3 b C 5 a Metaboliţi activi ai oxigenului Radicali hidroxi Peroxizi de hidrogen Superoxizi Acid hipocloros Enzime Mieloperoxidaze PMN Proteaze neutre ale serinei (elestază, cathepsina G) Proteaze ale cisteinei (cathepsina B şi H) Metalo-proteinaze (gelatinaza) Molecule de adeziune celulară Citokine şi factori de creştere (mediatori secretori) IL-1 TNF TGF FGF bazale Prostaglandine PDGF Activator al plasminogenului Eicosanoide (tromboxan, leucotriene) Factori de creştere ai polipeptidelor Factori ai coagulării Trombina Plasmina Activatori ai plasminogenului Inhibitori ai activatorilor plasminogenului

Provenienţa celulară a mediatorilor imuni Celule circulante PMN Macrofage Trombocite Celule de la nivel renal Celule mezangiale Celule endoteliale Metaboliţi activi ai oxigenului Proteaze Mieloperoxidaze Metaboliţi activi ai oxigenului Citokine Prostaglandine Factor de creştere derivat din trombocite Eicosanoide Factori ai coagularării Factor de activare a trombocitelor Eicosanoide Factor de creştere derivat din trombocite Metaboliţi activi ai oxigenului Proteaze neutre Citokine Prostaglandine Activator al plasminogenului Factor de creştere derivat din trombocite Factor de creştere a fibroblaţtilor Molecule de adeziune Citokine Factori de creştere Celule epiteliale glomerulare Enzime proteolitice Radicali ai oxigenului Celule epiteliale tubulare Proteine MHC clasa II Citokine

Imunitatea celulară în bolile renale Antigen endogen MHC cls I CD 8 Tcell Antigen exogen APC MHC cls II CD 4 Tcell APC Citokine Citotoxic T-cell Liza celulelor ţintă Activarea macrofagelorl Antigen specific de activare B-cell Expansiune clonală în producerea de anticorpi

Grupa Exemple Leziuni Virus Hepatitic B, EBV, CMV GN extramembranoasă Bacterii Streptococ Stafilococ GN proliferative endocapilare difuze Protozoare Plasmodium falciparium Plasmodium malarie GN proliferative GN mezangiocapilară sau extramembranoasă Medicamente Aur, Penicilamina, etc. GN extramembranoase Vaccin DPT Pertussis GN proliferativă difuză Tumori Limfoame Tumori solide Minimal change GN extramembranoase Antigene endogene Tiroglobulină AND (LES) GN extramembranoase Variabile

Tratamentul glomerulonefritelor în funcţie de leziunile histopatologice Leziunea Tratamentul Glomerulonefrita cu leziuni minime Prednisolon Ciclofosamidă Ciclosporină A Glomerulonefrită extramembranoasă Suprimarea cauzei (aur, penicilinamină, tumori, infecţii) Tratament de scurtă durată cu doze mari de Metilprednisolon alternant Glomerulonefrită mezangiocapilară Anticoagulant şi agenţi antiplachetari Glomerulonefrite proliferative Eliminarea nefrotoxicului Steroizi IRA, imunosupresie + plasmafereză GSFS Steroizi + imunosupresie Glomerulonefrite focal-necrozante Glomerulonefrita cu proliferări epiteliale Imunosupresia + plasmafereză

Protocol de imunosupresie pentru glomerulonefritele grave Medicament Doză Metilprednisolon i. v. 10 -15 mg/kgc/zi, 3 zile Prednisolon oral 1 mg/kgc/zi Ciclofosfamidă oral 3 mg/kgc/zi Azatioprină 2 -3 mg/kgvc/zi Plasmafereză 3 l/zi 7 -10 zile I I I I 1 2 3 4 5 6 7 8 săptămâni

Vascularite asociind GN Boala Tratament LED Steroid+ agent citotoxic + Plasmafereză Periarterită Steroid + ciclofosfamidă + Plasmafereză Churg-Strauss Steroid + ciclofosfamidă (rar necesară) Granulomatoză Wegener Ciclofosfamidă + steroid + plasmafereză Schonlein – Henoch Tratamentul de fond + imunosupresie Endocardită bacteriană subacută Terapie antiinfecţioasă Rar imunosupresie Crioglobulinemie Plasmafereză + ciclofosfamidă

Implicaţii renale în hepatita B Trei tipuri de leziuni pot să fie consecinţa unei hepatite B infecţioase rezultatul depinzând de raportul anticorpi-antigen. Pacienţii atinşi de o hepatită B cronică au o GN. membrano-proliferativă cronică. • dacă antigenul are o greutate moleculară mică sau complexele prenetează membrana bazală glomerulară, leziunile pot să fie extramembranoase. • antigenul de suprafaţă cu G. M. > 2. 000 k. Da dau complexe imune ce se regăsesc în mezangiu şi subendotelial, realizând tot aspectul membranoproliferativ. Pacienţii cu heopatită B pot prezenta un aspect de boală nedefinită sau periarterită nodoasă “idiopatică”. Acest aspect de vasculită de vase mari se produce în condiţiile în care antigenul este în exces. Alţi pacienţi pot prezenta un sindrom clinic clasic de crioglobulinemie (cu exces de anticorpi împotriva antigenelor de suprafaţă) • adesea o maladie serică acută poate asocia o hepatită B acută sau C.

GLOMERULONEFRITE MEDIATE PRIN ANTICORPI Ac circulanţi anti. GMB cu depozite liniare la IF Complexe imune glomerulare cu depozite granulare la IF ANCA circulante cu paucitate de depozite glomerulare de Ig la IF Cu hemoragii pulmonare Fără vasculită sistemică Vasculită fără astm sau granuloame Granuloame fără astm Eozinofilie + astm + granuloame Sindrom Goodpasture GN anti-GBM GN ANCA Poliangeită microscopică Granulomatoza Wegener Sindrom Churg. Strauss Ig. A fără vasculită Ig. A + vasculită sistemică SLE Infecţie ac strep/staf Modificări mezangiocapilare Depozite dense GMB Nefropatia Ig. A Purpura HS Nefrita lupică GN acută postinfecţioasă GN MP tip II Depozite subepiteliale GN membranoasă Fibrile 20 nm GN fibrilară Alte modificări Altele

Imunologia transplantului · grefă autologă (autogrefă) · grefă allogenică (allogrefă) · xenogrefă · alloantigene · limfocite alloreactive