Leishmanioses 2 Os tripanossomatdeos parasitas Famlia Trypanosomatidae Gneros

Leishmanioses

2 Os tripanossomatídeos parasitas Família Trypanosomatidae Gêneros Leishmania - leishmaniose cutânea e visceral Trypanosoma - T. cruzi - Doença de Chagas T. brucei- Doença do Sono Phytomonas - parasitas de plantas

3 Leishmaniose – Quadro Mundial z. População sob risco: 350 milhões z. Distribuição: 88 países em 4 continentes z. Prevalência: 12 milhões de casos z. Mortes: 57. 000/ ano z. Atuais situações de epidemia de LV e LC z. Coinfecção Leishmania/HIV

4 Distribuição Geográfica da Leishmaniose Cutânea 1, 5 milhão de casos novos por ano (Cutânea, Mucosa, Disseminada)

5 90% dos casos de leishmaniose cutânea ocorrem no Afeganistão, Brasil, Iran, Peru, Arábia Saudita e Síria. (100. 000 casos em Kabul em 2002). 90% dos casos de leishmaniose mucocutânea ocorrem na Bolívia, Brasil and Peru;

6 Distribuição Geográfica da Leishmaniose Visceral 90% dos casos em Bangladesh, Brasil, India, Nepal e Sudão. Nos anos 90, 100. 000 mortes no Sudão (dentre 300. 000) 500. 000 casos novos por ano

7 Leishmaniose Tegumentar no Brasil • Número crescente de casos de LTA no Brasil (aumento real + melhoria da notificação) • 1980 – 4. 560 casos • 1985 – 13. 654 casos • 1990 – 24. 753 casos • 1995 – 35. 748 casos • 2000 – 33. 439 casos Fontes: Boletim Eletrônico Epidemiológico, LTA, ano 02, n. 05, 2002, Min Saúde; MS/SVS, SES e SINAN

8 Leishmaniose Tegumentar no Brasil – Distribuição Geográfica Doença de ampla distribuição no território nacional (N, NE, CO, SE) Agentes: Leishmania braziliensis, L. guyanensis, L. amazonensis Causam doença Cutânea, Muco-cutânea e forma cutânea difusa Fonte: Boletim Eletrônico Epidemiológico, LTA, ano 02, n. 05, 2002, Min Saúde

9 LV no Brasil – Incidência Anual • 66% dos casos registrados na Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí • Últimos 10 anos, média de 3. 156 casos novos/ano • Incidência= 2/100. 000 hab, ~ 6% evoluem a óbito • Pop de risco: 54, 4% casos em menores de 10 anos (desnutrição, imun celular) Fonte: Manual de Vigilância e Controle da LV, Min Saúde

10 LV no Brasil – Distribuição Geográfica • Distribuição ampla: N, NE, SE, CO • Região NE: 90% década 90 para 77% anos 2000 • Urbanização da LV (surtos RJ, BH, Araçatuba, Natal, São Luís, Santarém, etc. . ) Fonte: Manual de Vigilância e Controle da LV, Min Saúde

11 Distribuição geográfica – leishmaniose visceral / AIDS

12 Europa – 1990 - 1998 Número de casos de AIDS Número de casos de co-infecção AIDS/leishmaniose http: //www. who. int/emc-documents/surveillance/docs/whocdscsrisr 2001. html

13 Parasitoses transmitidas por insetos vetores Reservatório Hospedeiro mamífero picada inseto Hospedeiro definitivo

14 Leishmania Família Trypanosomatidae Gênero Leishmania Sub-gêneros Leishmania Viannia Mais de 30 espécies descritas

15 Ciclo de vida

16 Ciclo de vida amastigota Hospedeiro mamífero picada inseto promastigota

17 Vetor Phlebotomus spp. Lutzomyia spp. “Mosquito palha” A doença é transmitida por insetos flebotomíneos (Phlebotomus spp. , Lutzomyia spp. ), que são pequenos e se reproduzem e vivem em solo úmido em áreas de matas ou florestas. A fêmea se alimenta de sangue de animais silvestres e/ou domésticos ou homens.

18 Morfologia - promastigotas inseto Formas extracelulares, encontradas no intestino do inseto vetor. Sofrem um processo de diferenciação celular durante a passagem pelo inseto, denominado metaciclogênese.

19 Ciclo de vida amastigota Hospedeiro mamífero picada inseto promastigota metacíclico promastigota

20 Hospedeiro mamífero amastigota Reservatórios Hospedeiro mamífero Roedores silvestres, marsupiais, canídeos Hospedeiro acidental HOMEM Amastigotas presentes em macrófagos da pele, gânglios linfáticos, vísceras.

21 Morfologia - amastigotas Formas intracelulares encontradas no hospedeiro mamífero. Multiplicam-se por divisão binária. A célula hospedeira por excelência é o macrófago.

22 Mecanismo de infecção O hospedeiro vertebrado se infecta pela picada do vetor. Os amastigotas são liberados no intestino do vetor e transformamse em promastigotas procíclicos. Estes se reproduzem inicialmente por divisão binária e posteriormente se diferenciam em promastigotas metacíclicos. Os promastigotas invadem macrófagos circulantes ou teciduais e se reproduzem como amastigotas. O macrófago parasitado eventualmente se rompe, liberando amastigotas que passam a infectar outros macrófagos, circulantes ou teciduais. O vetor ingere macrófagos infectados com o sangue ingerido

23 Síndromes clínicas Leishmaniose cutânea – L. braziliensis, L. amazonensis, L. guyanensis Leishmaniose cutâneo-difusa – L. amazonensis Leishmaniose cutâneo-mucosa – L. braziliensis Leishmaniose visceral – L. chagasi (semelhante a L. infantum)

24 Quadro clínico - forma cutânea localizada L. braziliensis L. guyanensis L. amazonensis L. mexicana Evolução clássica: 2 -8 sem após infecção 1. Nódulo/Pápula no local infecção 2. Crosta central 3. Úlcera clássica

25 Quadro clínico - forma cutânea localizada L. braziliensis L. guyanensis L. amazonensis L. mexicana Reservatório: roedores silvestres, marsupiais (gambá), preguiça, tamanduá

26 Quadro clínico - forma cutânea L. braziliensis L. guyanensis L. amazonensis L. mexicana Reservatório: roedores silvestres, marsupiais (gambá), preguiça, tamanduá

27 Quadro clínico - forma cutânea difusa L. amazonensis - Anergia da resposta imune - Disseminação da doença (lesões nodulares) e difícil tratamento Reservatório: roedores silvestres

28 Quadro clínico - forma muco-cutânea L. braziliensis - Evolução pode ser concomitante a uma manifestação de LC ou até vários anos após tratamento de LC - Ulceração e erosão que destroem progressivamente tecidos moles e cartilagens das cavidades oronasal e faríngea.

29 Quadro clínico - forma muco-cutânea L. braziliensis Em geral, o acometimento inicial é de cornetos e septos nasais, faringe, pálato e úvula. Posteriormente a doença pode se extender à epiglote, laringe e cordas vocais, o que caracteriza doença grave.

30 Quadro clínico - forma muco-cutânea L. braziliensis • Doença crônica, associada a considerável morbidade e estigma social. • Tratamento é prolongado e tóxico.

31 Quadro clínico - forma visceral ou Calazar L. chagasi L. donovani L. infantum No Brasil, crianças são grupo de risco. Quadro Clínico: febre irregular, perda de peso acentuada, aumento de baço e fígado, e anemia. No Velho Mundo – possível evolução como PKDL após o tratamento (Leishmaniose dérmica pós Kalazar).

32 Quadro clínico - forma visceral L. chagasi L. donovani L. infantum • Período de incubação pode variar de 10 dias a 24 meses, com média de 2 a 6 meses. • Porém, somente uma parcela dos indivíduos infectados irão evoluir com sinais e sintomas da doença.

33 Forma visceral - reservatórios L. chagasi - Área urbana: canídeo é o reservatório principal (infecção é mais prevalente do que no homem) - Ambientes silvestres: raposa e marsupiais foram encontrados infectados.

34 Forma visceral - vetor L. chagasi Vetores de Leishmaniose Visceral no Brasil: Mosquito palha, birigui, tatuquira, etc. . -Lutzomyia longipalpis (NE, N, SE, CO), adaptado a ambientes sivestres, rurais e urbanos. -Lutzomyia cruzi (Mato Grosso) -Desenvolvimento do ovo – adulto é de ~ 30 – 40 dias -Principal atividade: crepuscular e noturna

35 Paisagem - epidemiologia Doença de transmissão relacionada à proximidade de áreas de desmatamento, ou próximas a florestas. Recentemente, tem se expandido para áreas urbanas, especialmente a doença visceral, ou calazar.

36 Mecanismos de evasão imune As moléculas de superfície mais abundantes do promastigota são um glicolípide- LPG, e uma glicoproteína com função de protease gp 63. O LPG é modificado durante a metaciclogênese, facilitando a migração do promastigota para o esôfago. As modificações no LPG também estão relacionadas à resistência à lise por complemento que os promastigotas metacíclicos apresentam, quando injetados no hospedeiro mamífero.

37 Mecanismos de evasão imune

38 Mecanismos de evasão multiplicação no intestino – aderência - procíclico “livre” para o próximo hospedeiro - metacíclico

39 Mecanismos de evasão mecanismos de defesa inata… LPG e complemento complexo de lise

40 “chegando em casa…” - o macrófago! Interação com receptor C 3 bi via complemento e gp 63 inibição do stress oxidativo (Burst respiratório) burst

41 “arrumando a casa”. . . o vacúolo parasitóforo Fusão com lisossomos: gp 63 é uma protease LPG e outros GL induzem a produção de TGF- e IL-10 E… inibem a produção de NO. Doença

42 Resposta imune 1 - Celular Macrófago infectado Ativação do “burst respiratório” e produção de NO Apresentação de antígenos na superfície Linfócitos imunes Th 1 (IL 2, IFN ) Th 2 (IL 4, IL 5) Ausência de ativação de macrófagos

43 Resposta imune A resposta protetora primária contra leishmaniose é mediada por células. • Pacientes com L Cutânea – forte DTH (hipersensibilidade tardia), resposta proliferativa in vitro • Pacientes com L Difusa – ausência de resposta celular e proliferação descontrolada de parasitas e lesões • Pacientes com L Mucosa – hiper-reatividade da resposta celular • Pacientes com L Visceral Aguda – não apresentam DTH e proliferação in vitro. Porém, este quadro é revertido após o tratamento. Th 1 Th 2 Resposta imune do tipo 1, baixos títulos de Ac e ampla linfoproliferação Th 1 Th 2 Resposta imune do tipo 2, Infecção progressiva, Ac altos, RI deficiente ou anérgica

44 Diagnóstico Parasitológico z 1 - Identificação de amastigotas do parasita: • LC – biópsia ou raspado de lesão de pele • LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos. • pesquisa direta – ainda o mais utilizado, fatores influenciam sensibilidade. . • cultura (meio NNN/LIT) – 5 dias a 4 semanas para o diagnóstico. • inoculação de animais – não é muito útil para dx de rotina, 1 -3 m. SENSIBILIDADE : ESPECIFICIDADE: (variável) (gênero)

45 Diagnóstico parasitológico z 2 - Identificação de amastigotas do parasita: • LC – biópsia ou raspado de lesão de pele • LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos. pesquisa direta cultura DNA (PCR) Isoenzimas (gold std espécies) anticorpos monoclonais SENSIBILIDADE : ESPECIFICIDADE:

46 Diagnóstico Imunológico z 3 - Imunodiagnóstico - Reação de Montenegro (ainda muito útil para LC) - Sorologia (imunofluorescência indireta ou ELISA) SENSIBILIDADE : (calazar) ESPECIFICIDADE: (gênero, reações cruzadas)

47 Terapêutica z. Glucantime, Pentostam (1 a escolha) zanfotericina B (2 a escolha) zpentamidina TOXICIDADE DURAÇÃO DO TRATAMENTO RESISTÊNCIA

48 Terapêutica - mecanismos de ação antimoniais pentavalentes (Glucantime, Pentostam) - inibem a via glicolítica e a oxidação de ácidos graxos. anfotericina B - altera síntese de fosfolípides de membrana pentamidina - altera a estrutura do cinetoplasto e síntese de poliaminas. Perspectivas: - antimoniais ou anfotericina em lipossomos - interferon (LV) - miltefosine (via oral) – já registrado na Índia - paramomicina (Intramuscular, tópica) - – já registrado na Índia - Combinação de drogas ou imunoquimioterapia para evitar Resist.

49 Profilaxia Controle do vetor Controle do hospedeiro mamífero RESERVATÓRIOS PACIENTES

50 Profilaxia Controle do vetor - construção de moradias distantes da mata - telas de proteção - repelentes. Problemas: o vetor não é domiciliar, é capaz de desenvolver resistência aos inseticidas. Os inseticidas apresentam efeito residual curto.

51 Profilaxia RESERVATÓRIOS - eliminação Controle do hospedeiro mamífero dos reservatórios domésticos PACIENTES - tratamento Problemas: - os reservatórios selvagens não podem ser “eliminados”; - o tratamento é longo, existem efeitos colaterais, muitos pacientes não têm acesso ao tratamento. VACINA

52 OMS - Programa de Vigilância e Controle de Leishmaniose Objetivos Reduzir a incidência da doença tão rápido quanto possível a um nível no qual cada país possa integrar atividades de controle e vigilância às suas atividades gerais de promoção de saúde. Para atingir essa meta, a OMS propõe os seguintes objetivos: - Facilitar o diagnóstico precoce e tratamento; - Controlar a população de vetores através de borrifação de inseticidas com ação residual nas casas e uso de mosquiteiros impregnados com inseticida; - promover educação e produzir materiais para treinamento; - detectar e conter epidemias em seus estágios iniciais; - facilitar o diagnóstico precoce e tratamento eficaz das co-infecções Leishmania/HIV. VACINA

53 Profilaxia VACINAS - No começo deste século, utilizava-se inoculação de fragmentos de lesão em áreas do corpo não expostas (Rússia, Europa Oriental; L. major). - Parasitas mortos, com ou sem BCG: vacina atualmente sendo submetida a testes clínicos (L. amazonensis, Brasil; L. major, Sudão). Em fase de desenvolvimento: - Parasitas vivos, recombinantes. - Bacterias ou vírus recombinantes (Salmonella-gp 63; Vacciniagp 46). -Subunidades definidas (gp 63 recombinante; peptídeos sintéticos). - Vacinas de DNA