Riippuvuuksien psykodynamiikka JYRKI KORKEILA PSYKIATRIAN PROFESSORI YLILKRI SATASAIRAALA

Riippuvuuksien psykodynamiikka JYRKI KORKEILA, PSYKIATRIAN PROFESSORI, YLILÄÄKÄRI, SATASAIRAALA PSYKOTERAPIAN ERITYISPÄTEVYYS (PSYKODYNAAMINEN, KOGNITIIVINEN, IPT)

Luentopalkkiot: Orion, Sunovion, Lundbeck, Janssen-Cilag, Biocodex, Kela, Pirkanmaan ja Varsinais-Suomen shp Advisory board: Lundbeck/Otsuka, Janssen-Cilag Kongressikustannukset: Sunovion, Lundbeck Asiantuntijapalkkiot: IF, Liikennevakuutuskeskus, Potilasvakuutuskeskus, Fennia Omistus: Psykiatrinen tutkimus- ja hoitoasema Eos (25 %) Solutos Oy 5 % 11/18/19 Korkeila Sidonnaisuudet 2

Sisältö Psykodynaaminen teoria: lyhyt oppimäärä Lyhyt tausta Objektisuhdeteoria kiintymyssuhdeteoria Addiktion psykodynamiikka Lyhyt tausta Addiktio ja narsismi Addiktio psykodynaamiset ilmiöt Tunteiden säätely

Psykodynaamisen teorian kehitys 1. Klassinen viettiteoria 2. Egopsykologia – mielessä muutakin kuin viettejä 3. Objektisuhdeteoria/kiintymyssuhde – ei vain mielensisäistä 4. Self psykologia – kokemuslähtöinen terminologia, kehittyvä lapsi tarvitsee kokemustensa ymmärtämistä, itsetunto Lisääntyvä neljän psykologian integraatio 5. Interpersoonallinen psykoanalyysi

Psykodynaamisen teorian kehitys A. Tulkitseva orientaatio: merkitys ja tavoitteellisuus B. Tieteellisen tutkimuksen traditio: todennäköisten syys-seuraussuhteiden analyysi Vanhemmassa aikuislähtöisessä teoriassa psykopatologialle liikaa täsmäoletuksia, jotka abstrakteja ja mahdottomia todentaa/hylätä Monet polut johtava samaan psykopatologiaa Sama polku johtaa moneen psykopatologiseen tilaan Etukäteen ennustaminen on vaikeaa, jälkikäteen helppo

Psykodynaamisen teorian perusoletukset 1. Kehityksellinen malli 2. Tiedostamattomien motivaatioiden ja intentioiden ymmärtäminen, konfliktit 3. Tunteen siirron ilmeneminen kaikessa vuorovaikutuksessa 4. Monimutkaisuuden taju 5. Yksilökeskeinen näkökulma 6. Fokus mielensisäisessä maailmassa, psykologinen kausaliteetti 7. Jatkumo normaalin ja patologisen välillä Ongelmat lähtöisin: 1) kahden välisistä suhteista, 2) kolmiosuhteista

Muista terapioista erottelevat tekijät Fokus tunteissa ja niiden ilmaisussa Tutkitaan potilaan taipumusta vältellä tiettyjä aiheita Toistuvien käyttäytymistapojen, tunteiden, kokemusten ja suhteiden tunnistaminen Nykyisen tarkastelu kehityksen valossa Fokus vuorovaikutussuhteissa Hoitosuhteen tutkiminen Toiveiden, unien ja fantasioiden tutkiminen

Psykodynaaminen terapia? 8 Korkeila 2. 4. 19 Hoitosuhteen avulla edistetään kehityksen käynnistymistä sen esteitä purkamalla Pyritään laajentamaan itsetuntemusta kohentamalla kykyä tunnistaa tunteita, kohdata niitä ja kohentamalla reflektiokykyä Oireiden takana ristiriitoja, epätarkoituksenmukaisia, puutteellisia tai hyvin kehittymättömiä puolustusmekanismeja Taustatekijänä kehityshistoria Kyvyttömyyttä sovittaa yhteen eri mielikuvia tärkeistä kehityksen aikaisista huolenpitäjistä

Objektisuhdemalli 9 Korkeila 2. 4. 19 Sisäistetyt mielikuvat itsestä ja muista ihminen ymmärtää itseään toisten avulla Persoonallisuuden kannalta keskeisimmät mielikuvat itsestä ja muista syntyvät lapsuuden aikaisissa vuorovaikutussuhteissa tärkeitten läheisten kanssa ”Objektisuhteet ovat tunne-elämän keskus” Psykopatologia on olennaisesti interpersoonallista ja intersubjektiivista

Objektisuhdedyadi 10 Korkeila 2. 4. 19 ITSE TOINEN TUNNE Objektisuhteet luovat tunnemuistorakenteita Perusluottamus Fragmentoitunut minuus Rakenne on vakiintunut toimintakuvio (pattern of functions) Näihin muistoihin liittyy mielikuva toisesta joko tarpeen tyydyttäjänä tai lohduttajana

Objektisuhdetriadi Toinen A Toinen B Kilpailutilanteet • ulkopuolisuus Itse

Objektisuhdeteoria 12 Korkeila 2. 4. 19 Sisäistäminen, internalisaatio => sisäisesti organisoituvia mielikuvia toisista => ”Ihmissuhdesanakirja”

Kiintymyssuhde 13 Korkeila 2. 4. 19 Turvallinen kiintymyssuhde Vanhemmalla on kyky nähdä vastasyntynytkin lapsensa toisena ihmisenä, jolla on oma mieli, jonka toiminta on tavoitteellista ja jolla on oma sisäinen maailmansa. Vanhempi peilaa lapsen tunnetiloja Lapsen primaarinen tunnetila (psykofysiologinen tila) tulee ymmärretyksi.

Kiintymyssuhde 14 Korkeila 2. 4. 19 Vanhempi vastaa lapsen tilaan, mutta vaste ei ole yhtenevä lapsen tunteen kanssa, vaan vanhemman mielessään muokattu. Sekundaarinen mielikuva syntyy primaarisen tunnetilan rinnalle. Alkeellinen tunteitten säätely tulee mahdolliseksi. Turvaton: vanhempi peilaa lapseen omaa tunnetilaansa, ei palauta lapsen muokattua tilaa

Mentalisaatio 15 Korkeila 2. 4. 19 Mentalisaatio mahdollistaa omien ja toisen motiivien tarkastelun, erilaisten vaihtoehtojen näkemisen ja omien tunnetilojen hallinnan ja toisten tunnetilojen havaitsemisen ja ennakoimisen. Edellytyksenä on riittävä perusturvallisuus, oman psyykkisen olemassaolon kokemus vanhemman mielessä ja ulkoinen turvallisuus. Ei koskaan täydellinen, sukkulointia puutteen, sopivan ja liiallisen

Selitysosuudet jäävät pieniksi ”Vuorovaikutusentropia” ”Äidin tehtävä suodattaa informaatiota, vähemmän kohinaa” Tärkeää vasteen asianmukaisuus, koherenssi ja nopeus Koherenssi: Ruumiinkieli, ääntely ja toiminta sopivat yhteen Liittyy selvästi täsmällisemmin stressimekanismeihin Nuoruusiän anhedonia kokemuksen fragmentaation seurauksena addiktioriski Molet ym. Transl Psych 2016 Baram ym, AJP 2012 16 11. 9. 2017 Kiintymyssuhde ei niin hyvä malli kuin oletettiin

Psykoanalyysi & addiktio Lääkäri Max Schur: ”lopeta sikarien poltto” Freud: ”en kykene olemaan luova ilman sikarien polttoa” rationalisaatio

Addiktio Päihteiden sairaalloista käyttöä ei voida tarkastella yksinomaan psykodynaamisin termein Vaikutus keskushermostoon on kattava: kognitiiviset toiminnot, affektit, havainnot ja motoriset toiminnot muuttuvat päihtymystilassa ja jatkuvassa päihdealtistuksessa pitkäaikaisesti Psykoanalyysissä teorian periferiassa Addiktio on enemmän biologinen ilmiö Addiktion hoitoon räätälöityjä aikarajoitteisia psykoterapioita, joita tutkittu kontrolloiduissa asetelmissa ja havaittu tehoa Supportive expressive therapy Dynamic deconstructive therapy: Alkoholi + EVPH Combined psychiatric and addictive disorders treatment: SCH + ALKOHOLI

Addiktio Päihteiden haitallinen käyttö edeltää addiktiota ja on addiktiota paremmin ymmärrettävissä psykodynaamisesti ja sosiokulttuurisesti Päihtymys tarjoaa kontekstin ilmaista avoimesti tunteita, Mahdollisuus vetäytyä ulkoisen todellisuuden paineista Fenichel: ”Yliminä on alkoholiin liukeneva mielen osa” – disinhibitio euforia Variaatioita itsehoitohypoteesista Hypoteesin puutteena on, että monet toiminnot elämässä ovat hyvinvoinnin itsehoitoa Puutteiden paikkaamista tilannetta pahentavilla keinoilla ”Instead of dealing with your pain now, you choose dealing with it later when it has become much more difficult to deal with”

Itsehoitohypoteesi pähkinänkuoressa

Addiktio ja psykoanalyysi ”Masturbaatio on primääriaddiktio, alkoholi, morfiini ja muut ovat sen korvikkeita” – Freud 1897 Pakottava sisäinen tarve – sisäistetty kielto: ristiriita joka hävitään lähes aina, syyllisyyden ja ahdistuksen leivittämistä, itsetunnon laskun ensiapua Negatiivisen tunteen/jännityksen lievitys ja rangaistus samassa paketissa Retkahdusta seuraa sisäinen rangaistus: syyllisyys, addiktio on ”luotettavaa” näyttöä omasta kelvottomuudesta, joka edellyttää addiktiosta saatavaa lievitystä

Addiktion psykodynamiikka Karl Menninger: ”Alkoholismi on hidas itsemurha” Krystal & Raskin: Tunteiden taantuminen, kyky erotella tunteita katoaa ja pääasiallinen tunne on diffuusi affekti, sekoitus ahdistusta ja masennusta Minätoimintojen heikkoutta, heikko kyky sietää kielteisiä tunteita, primitiivisten defenssien vallitsevuus: split, projektio, projektiivinen identifikaatio Addiktio on yritystä sopeutua: toivoton yritys paikata puutteita itsessä, johon liittyy puutteellisesti valjastettu aggressio (voimavietti)

Addiktion psykodynamiikka Addiktioon liittyy narsistisia piirteitä Päihde tai käyttäytyminen muodostuu rakkauden kohteeksi Minuuden jatke, jolla voi itseään lohduttaa ja jota voi itse hallita Omnipotentti aine tai toiminta, joka on yleisvastaus kaikkeen ikävään haasteeseen ja on omassa hallussa Epätoivoinen yritys korvata omaa kyvyttömyyttä, korva sitä mitä vaille on kehityksessään jäänyt Päihde/käyttäytyminen toimii ärsykesuodattimena Infantiilia mielihyvän tarpeiden tyydyttämistä, jännityksen lievittämistä, itsetunnon säätelyä, itsensä rauhoittamista Itsekunnioitus katoaa Muulla toiminnalla rakentava positiivinen tavoite: saavutetaan päämäärä Addiktiolla tavoite on negatiivinen, jännityksen ja tuskan lievitys

24 Korkeila 151019

Narsismi 25 Korkeila 151019 Piirre - ulottuvuus: kyky säilyttää suhteellisen myönteinen käsitys itsestä vaihtelevien tunne- tai itsesäätelytilojen aikana Taustalla ihmisen luontainen tarve saada kokea olevansa pätevä, saada tukea toisilta ja vahvistusta omille käsityksilleen, saada itseä vahvistavia kokemuksia ympäristöstä Patologinen piirre: pelon tunteiden säätelyjärjestelmän yliherkkyys, joka vääristää vuorovaikutussuhteiden arviointia => ylimitoitettu mitätöinnin pelko (nöyryytys), fragmentoitunut itseys Nöyryytys => hallinnan menetys => manifestoituu käytöksessä tai oireissa Tunnekokemusten jäsentäminen ja tunteiden toisistaan erottelu heikentynyttä Kategoria: narsistinen persoonallisuushäiriö

26 Korkeila 151019

Tunteiden säätely viittaa kykyyn sovittaa tunnetta kontekstiin Voimakkuuden ja sävyn säätelyä, tunteen keston rajoittamista Kyky tunteiden säätelyyn on riippuvaista temperamentista vuorovaikutussuhteiden kontekstissa Yksilö sisäistää kyvyn kokea ja eritellä sisäistä maailmaansa Addiktiossa aine tai toiminta on keskeinen osa tunteiden säätelyä Vuorovaikutussuhteiden häiriön paikkaaja Toistuva käytön perusmotiivina sietämättömän tuskaisuuden lievitys

Minätoiminnot (egofunktio): 12 operationalisoitua toimintoa Realiteetin testaus Päätöksenteko Tieto itsestä ja ei-itsestä: ulkoinen realiteetti Tunteiden, viettien ja yllykkeiden hallinta Vuorovaikutussuhteet Ajattelun prosessit Regressio egon palveluksessa, adaptiivinen toiminto Puolustusmekanismit Yllykkeiden suodatus Autonominen toimintakyky Synteettis-integratiivinen toimintakyky Hallinta ja pätevyys • Addiktiota edeltää minätoimintojen puutteet • Addiktio heikentää minätoimintoja • Itsestä vieraantuminen • Aine valikoituu tuskatyypin mukaan • Sekundaarinen vietti: hankittu uusi vietti Bellak ym. 1973

Aineiden vaikutus Opiaatti mahdollistaa aivojen biologisen palkkiojärjestelmän hallinnan Järjestelmä on varattu eloonjäämisen kannalta keskeiselle voimavaroja täydentäville toiminnoille kuten juominen, syöminen ja seksi Stimulantit usein ”presynaptisia” ja vaikuttavat tyhjentäen hermopäätteitä välittäjäaineista, sympatomimeettejä Stimulanttien käyttö ryöstöviljelee aivojen ”taistele tai pakene” –vastejärjestelmää => vitaalisuuden kokemus; Myös suora yhteys mielihyväkeskukseen; Ylistimulaatio => masennus

Addiktion psykobiologia Päihteiden tuomat palkitsevat kokemukset yliarvostuvat ja vaihtoehdot aliarvostuvat: viive/odotus vaikuttaa siihen, miten tyydytystä arvioidaan karkki heti tai pussillinen myöhemmin Proksimaalinen tyydytys (tässä ja nyt) vaikuttaa arvokkaammalta kuin distaalinen (tuonnempana) Viivästyttämisen kyky heikkenee – tahdonvoima: minuutta tuhoava sekundaarinen vietti Taajaan toistuva proksimaalinen tyydytys ei ylläpidä tyydytyksen kokemusta vaste heikkenee => toleranssi, opitaan sietämään päihtymys normaalina J. Korkeila 13. 4. 2007 30

Dopamiinijärjestelmä Aivojen arvosysteemin perusta Tavoitteiden määrittely tapahtuu prefrontaalikorteksilla Tavoitteet valintojen perustana Oppii kokemuksesta, etenkin erehdyksestä ja yllätyksestä Dopamiinisysteemi suodattaa prefrontaalitasolle tulevaa informaatiota Dopamiinipurskahdus avaa portin, jotain odottamattoman hyvää tapahtui Taaja toistuminen: ”ei enää uutta” => herkkyys katoaa Paasto tarpeen

Hoito Täysi abstinenssi usein ei heti saavutettavissa => haittojen vähentäminen & korvaavan mielihyvätoiminnon luominen Päihteiden käytön lopettaminen elvyttää nopeasti kehittyneempiä puolustusmekanismeja Vahva terapeuttinen allianssi: uusi kiintymyssuhde Mentalisaatio mahdollistuu hoitosuhteessa

33 11. 9. 2017