Psychoses et addictions Philip Gorwood Le concept daddiction

Psychoses et addictions Philip Gorwood

Le concept d’addiction • Les dépendances • Le comportement sans drogue prennent prioritaire à la leurs lettres de place de la noblesse substance • La dépendance • Le lien “addictif” et pharmacologique non la dépendance passe au deuxième plan “organique” • Apport majeur de la • La transversalité neurobiologie et de des processus en l’imagerie jeu

Le trajet des addictions Initiation Usage Intoxication Abus Dépendance Tolérence initiale Représentation ge++ Culture Religion Habitus Initiation Retentissement Perte du feedback

Comorbidité Population Schizophrénie Tro Humeur Abus d’alcool 13. 5% 33. 7% 3. 3 21. 8% 1. 9 ECA, NRS-R, NESARC Abus de drogue 6. 1% 47. 0% 4. 6 32. 0% 2. 6

Addiction et clinique de la Schizophrénie Hambrecht (1996) Biol Psychiatry, 40: 1155 -1163

Addiction et clinique de la Schizophrénie • • Rechutes plus fréquentes • • Hospitalisations plus fréquentes • • Plus de recours aux urgences • Aggravation de dépression et • idées suicidaires • • Pzerturbation du fonctionnement social • Moindre observance et soins Complications somatiques Moins bonne réponse thérapeutoique Nécéssité de posologie plus élevées Risque renforcés d’effets indésirables Risque plus élevé de dyskinésie tardives

Altération cognitive dans l’alcoolodépendance Mean Performance Index 55 50 45 0 Verbal Skills Visual-Spatial Performance Verbal Memory Set-Shifting Flexibility Nixon, 1994 AHRW adapted from Glenn et al. , 1993

Altération cognitive dans la schizophrénie Trouble bipolaire versus Schizophrénie versus sujets sains Mémoire verbale Mémoire visuelle Fluency Trails B WCST Block design Vocabulaire Adapted from Green MF. J Clin Psychiatry 2006; 67: 3– 8 Déficit

Addiction et clinique de la Schizophrénie • Moins de symptômes négatifs avec la cocaïne • Plus de symptômes florides avec l’alcool • Plus d’euphorie et d’excitation avec le cannabis Buckley et al. (1998) J Clin Psychiatry, 59: 26 -30.

Psychose et cannabis 14% des schizophrènes sont abuseurs au seul cannabis 37 % des schizophrènes sont Dépendants (D) ou Abuseurs (A) d’une substance Moins de symptômes négatifs chez les schizophrènes D versus schizophrènes non-D (18 patients) Age de début précoce chez les sujets masculins consommateurs 1) Addington et al. Psychiat. Rehabil. 25: 60 -67. 2001 2) Compton et al. Schizophr. Res. 71: 61 -64. 2004 3) Veen et al. Am J Psychiatry. 161: 501 -506. 2004

Echantillon Type de symptômes Positif prédominant (paranoïde) Négatif prédominant (désorganisé) Positif et négatif Catatonique N 66 68 66 (%) (32. 8) (33. 5) (33. 2) 1 (0. 5) Age de début Moyenne (d. s) 21. 3 (4. 9) 32. 6 (8. 1) Age d’interview Moyenne (d. s) Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284– 290.

Prises de toxiques chez 201 patients schizophrènes N % 121 60. 2 Cannabis seul 35 17. 4 Alcool seul 17 8. 5 Opiacé seul 1 0. 5 Cannabis et Alcool 14 7. 0 Cannabis et Opiace 4 2. 0 Cannabis et Alcool et Opiacé 9 4. 5 Pas de prise de toxiques Abus ou dépendance de toxiques Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284– 290.

Expérience hallucinatoire sur la vie entière Tous patients Patients sans prise d’autres substances A ou D Non A ou D OR [IC 95%] A ou D Non A ou D (N=62) OR [IC 95%] (N=139) HALLUCINATIONS (%) Auditives - Voix, bruits 92 88 91 92 - Commentaires 70 55 69 57 - Conversation 48 38 49 38 Écho de la pensée 48 33 1. 9 [1. 0 -3. 5] 46 31 Cénesthésiques 56 41 1. 9 [1. 0 -3. 4] 57 43 Olfactives 35 26 37 28 Visuelles 53 40 49 41 Gustatives 23 10 11 11 2. 0[ 1. 1 -3. 9] 2. 6 [1. 2 -5. 9] Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284– 290.

Expérience délirante sur la vie entière Tous patients Patients sans prise d’autres substances A ou D Non A ou D OR [IC 95%] (N=62) (N=139) IDEES DELIRANTES (%) Persécution 92 94 89 93 Grandeur 65 62 60 64 Mystiques 68 56 63 57 Référence 76 59 2. 3 [1. 1 -4. 3] 80 61 Sous contrôle 76 71 69 71 Lecture de la pensée 74 70 49 51 Pensées imposées 58 58 57 57 Vol de la pensée 37 42 34 40 2. 5 [1. 1 -6. 3] Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284– 290.

Autres symptômes sur la vie entière Tous patients Patients sans prise d’autres substances A ou D Non A ou D OR [IC 95%] (N=62) (N=139) A ou D (N=62) Non A ou D OR (N=139) AUTRES SYMPTÔMES (%) Comportement bizarre 87 89 89 91 92 92 94 94 Catatonie 8 18 9 17 Avolition 71 85 0. 5 [0. 2 -1. 0] 60 87 0. 2 [0. 1 -0. 5] 81 84 80 84 Trouble du cours de la pensée Émoussement des affects Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284– 290.

Classement des variables (régression logistique) distinguant, chez des sujets souffrant de schizophrénie, les D et A de Haschich des non consommateurs 1 - Prise d’autres substances toxiques ! 2 - Age 3 - Prise d’alcool 4 - Hallucinations gustatives 5 - Symptômes négatifs (Avolition) Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284– 290.

Pourquoi un tel niveau de risque? • • Vulnérabilité génétique croisée? Facteurs de risque communs? Trajectoire croisée (désinstituionalisation) Induction (psychose secondaire)

Neurobiologie des addictions Une activité commune: Augmentation de l’activité dopaminergique de la voie meso-limbique Gorwood, 2004

Meta-analyse de 40 études sur alcoolo-dépendance et DRD 2 Taq. IA (5305 patients vs 3934 controls): OR=1. 31, Chi 2=29. 89, p=4. 6 10– 8 & attribuable risk of 11% Le Foll, Le Strat & Gorwood (2009) Behavioural Pharmacology, 20: 1 -17.

Soulagement Récompense CRAVING stimulus conditionnel adaptation: déficit du système de récompense sensibilisation/amorcage Antagonistes Opioides Stimulus conditionnel adaptation: symptômes de sevrage infra-cliniques antagonistes MDA GABAergic / mécanismes glutamatergiques opïoide / mécanismes dopaminergiques Consommation d‘alcool

La récompense physiologique ou artificielle augmente la transmission dans le noyau accumbens

Le phénomène de récompense 1/8 (faible chance) € 1/2 (forte chance) € € € 1€ (faible récompense) f. MRI 105 sujets contrôles Evaluation de la modulation dopaminergique cérébrale dans les choix avec renforcateur. 5€ (forte récompense) Yacubian et al. (2007) PNAS

Génotype COMT (Met-Met) et activation PFC et striatum ventral droit, inverse chez les Val-Val, qq-soit probabilités et recompenses

COMT et schizophrénie • 1. 000 sujets suivis 23 ans • Evaluation de l’exposition au cannabis • Et mesure de l’émergence psychotique en prospectif • Selon la présence de l’alllèle Met du COMT – Les sujets Met*Met ET exposés au cannabis ont 11 fois plus de risque de développer un trouble schizophéniforme que les autres

Addiction au cannabis et psychose: un marqueur ou un facteur de risque? • Les sujets à risque de schizophrénie sont-ils plus à même d’être fumeur de cannabis précocement, • ou la cannabis constitue-t-il un facteur de risque indépendant ? • 2. 047 sujets suivis pendant 4 ans (18 -22 ans) à Munich • Recherche d’émergence de symptôme(s) de schizophrénie et d’utilisation ou dépendance au haschich • Au départ: 17% de symptômes psychotiques et 13% d’utilisation de cannabis Henquet et al. (2005) BMJ; 330(7481): 11

Interaction Gx. E (H & ATCD familiaux) pour la psychose Interactions entre la consommation de cannabis et la vulnérabilité à la psychose pour le risque de déclenchement de schizophrénie Consommation De cannabis Nbre de cas de SZ Nb de cas sains Risque de symptômes psychotiques Sans vulnérabilité Pas de conso Conso (≥ 5 fois) 294 59 1642 216 15% 21% Avec vulnérabilité Pas de conso Conso (≥ 5 fois) 47 23 133 22 26% 51% 5, 6% (0. 4 to 11) p=0. 03 23, 8% (8 to 40) P=0. 003

La cohorte SAGE 3. 056 jeunes adultes Tempérament Antécédents familiaux… 10 gènes candidats 1ère consommations Effets ressentis 35 SNPs Abus/dépendance Facteurs de risque Exposition précoce Cosommation régulière IREB, INSERM, MILDT

Cannabis dependence & positive reactions * Odds Ratio * * Le strat et al (in press) Addiction

Analyse de 3 facteurs de risque pour l’existence de caractéristiques psychotiques (N=74) chez des patients avec trouble bipolaire (N=137) et des sujets contrôles (N=141) Abus de cannabis Presence de l’allèle « s » du gène 5 -HTT 3 p=0. 00 2 0 0. 0 p=0. 01 p=0 . 00 4 Traits psychotiques chez les bipolaires p= Maltraitance infantile Légende: Seules associations significatives sont présentées, directes (traits gras) ( ) ou indirects (traits pointillés) par une interaction ( ) De Pradier, Gorwood et Dubertret (in press) Eur Psychiatry

Stratégie thérapeutique • Identifier l’usage • Evaluer l’abus ou la dépendance • Prise en charge spécifique – Un coordinateur (alliance thérapeutique et cohérence des approches) – Une prise en charge spécifique (addictologie) • Traiter la schizophrénie en tenant compte de l’existence d’une addiction (passage à l’acte, comliance et rechute)

Prise en charge CAP • 1 -S’engager dans le programme (évaluation) • 2 -Reconnaitre le problème (EM) • 3 -Renforcer l’engagement (formulation d’un but) • 4 -Résolution de problèmes (maintien de l’abstinence) • 5 -Réduire les risques de rechute • 6 -Maintien de la motivation