Poremeaji autistinog spektra od kontroverzi do injenica Milica

Poremećaji autističnog spektra – od kontroverzi do činjenica Milica Pejović-Milovančević

Plan prezentacije • • • Porast prevalence PAS Dijagnostika Rani znaci Udružena stanja Tretman

Epidemiologija autizma, 2016 1 od 68 dece 1 od 55 dečaka

Uzroci povišenja prevalence • Vruća debata • Genetska teorija – Retke genetske mutacije pokrenute sredinskim faktorima kao što su zagađenja, hemijske supstance, starost roditelja • Bolja dijagnostika – Bolje mogućnosti prepoznavanja. • Promene u načinu dijagnostikovanja, dijagnostičkim sistemima ( JAMA Pediatrics)

Portfolio posmatranja ASD Etiologija Šta uzrokuje autizam? Diseminacija Kako preneti naučna saznanja o autizmu u praksu? Cilj: Otkriti faktore rizika za autizam Cilj: Pretvoriti istraživanja o autizmu u rešenja u stvarnom svetu Lečenje Kako možemo pomoći nekome ko pati od autizma? Cilj: Povećati efikasnost, obim i dostupnost lečenja Biologija Šta su prikriveni biloški mehanizmi autizma? Cilj: Razumeti biološku stranu autizma Dijagnoza Kako da znamo ko ima autizam? Cilj: Poboljšati postojeće i izraditi nove dijagnostičke pristupe za rano otkrivanje

Kontinuum rešenja Osnovno istraživanje Istraživanje o prenosu Basic research Translational Research Training Obuka Diseminacija Lečenje + prevencija Dijagnoza i fenotipizacija Biološki mehanizmi Etiologija Discovery Otkrivanje Development Razvoj Dissemination Diseminacija Courtesy: G. Dawson

Ključno za suočavanje sa izazovom • Rana dijagnoza: znaci autizma se mogu pouzdano videti i u uzrastu od 12 -14 meseci (npr. ADOS-t) • Rana intervencija: Delotvorna je kod poboljšanja IQ, jezičke sposobnosti i prilagodljivog ponašanja kod dece uzrasta i do 18 meseci (npr. , Denverski model sa ranim početkom) • Prosečna doživotna ušteda za svakog pojedinca koji dobije ranu intervenciju = 1 milion dolara

Globalni izazovi za napredak • Nedostatak istraživanja (npr. statistike o javnom zdravlju, sprovođenje itd) • Nedostatak nivoa svesti javnosti i profesije • Nedostatak obuke i stručnosti • Stigma

Šta brine? • Autism Speaks - neke osobe neće dobiti adekvatnu podršku i pomoć; manja grupa već dijagnostikovane dece s autizmom sada neće po novim kriterijumima biti kvalifikovana kao PAS • “Arteficijalno smanjenje prevalence autizma” Michael Rosanoff, rukovodilac istraživačkog tima Autism Speaks • Neophodna su nova istraživanja kako bi objasnili koji faktore doprinose nastanku autizma

Rani znaci

Znaci upozerenja: Bilo koji gubitak govora ili brbljanja ili socijalnih veština Regresija na bilo kom uzrastu je razlog da se obratite za pomoć

Sledeća kašnjenja zahtevaju neodložnu konsultaciju • Do 6 meseca: ne osmehuje se drugima ili ne pokazuje toplinu, zadovoljstvo • Do 9 meseca: ne uzvraća na zvučne stimulacije ljudi iz okruženja, ne uzvraća osmehom ili drugim očekivanim izrazom lica. • Do 12 meseca: ne odgovara na poziv. • Do 12 meseci: ne brblja ili ne guguće • Do 12 meseca: ne uzvrća na gestove, ne pokazuje prstićem, ne poseže rukom, ne maše. • Do 16 meseca: nema ni jedne reči. • Do 24 meseca: ne postoje smislene fraze od bar dve reči koje ne podrazumevaju imitiranje ili ponovljanje.

Rani znaci autizma kod beba i male dece • Ne pravi kontakt očima (dok ga npr. hranite). • Ne odgovara vam osmehom na vaš osmeh • Ne odaziva se na poziv ili na poznate zvuke. • Ne prati pogledom objekte u pokretu. • Ne odpozdravlja mahanjem ili ne koristi druge gestove za komunikaciju. • Ne gleda u pravcu u kojem pokazujete prstom • Ne proizvodi zvuke kojima bi privuklo vaš pažnju • Ne inicira ili ne reguje na maženje. • Ne imitira vaše pokrete i vaš izraz lica. • Ne pruža rukice da bi ga poneli. • Ne igra se s drugim ljudima ili deli zajedničke interese odnosno radost. • Ne traži pomoć ili bilo koje druge osnovne zahteve.

Lenka

Uzroci ASP • Do nedavno, većina naučnika je verovala da je autizam uglavnom uzrokovan genetskim faktorima. • Nova istraživanja pokazuju da faktori sredine mogu biti isto toliko važni u razvoju autizma-ako ne i važniji-od gena. • Čini se da su pojedine bebe rađaju sa genetskom predodređenosti za autizam koja se zatim izaziva nečim u spoljnom okruženju , ili već intrauterino ili vrlo brzo posle rođenja. • Jedno od najvažnijih okruženja je “prenatalno” okruženje.

Genetika • Autizam, ADHD, shizofrenija, depresija i BAP izgleda imaju slične genetske faktore rizika • Genetske informacije o više od 60, 000 ljudi, uglavnom Evropljana • Promene ili mutacije u 4 različite genetske zone su značjano češće kod ljudi s jednom od 5 nabrojanih poremećaja • Dve alteracije gena su u vezi s održavanjem balansa Ca-nivoa u moždanim ćelijama (Ca igra ulogu u komunikaciji između ćelija) Lancet, 2013

Moždani morfološki diskontinuitet - Deca s autizmom imaju delove u kojima je normalna stratifikacija neurona poremećena -Kod 10 od 11 autistične dece su pronađeni “patches” korteksta (moždane zakrpe) koji ne prate normalna pravila -Ovi “patches” su od nekoliko milimetara -Kod nekih nivoi nedostaju; kod drugih nedostaju ćelije -Detalji su različiti od slučaja do slučaja -“Pronašli smo lokacije u mozgu gde postoje problemi u razvoju” - Courchesne E, New England Journal of Medicine, 2014

Moždani morfološki diskontinuitet

Drugi etiološki faktori • Stariji roditelji (uloga spermatogeneze) Kolvezon et al, 2007 • Prevremeno rođena deca: – 25% vrlo rano prevremeno rođene dece ima simptome ASD Limperopoulos et al, 2008 • Upotreba antiepileptika u trudnoći (deca koja su tokom fetalnog perioda bila izložena valproatima 6 X veća šansa za razvoj neurorazvojnih poremećaja) Broomly et al, 2013 • Inflamacije u trudnoći Brown et al, 2013 • Vazdušna zagađenost Volk et al, 2012

Mitovi (“priče”) i činjenice o vakcinaciji • • – Mit: Vakcine nisu potrebne Činjenica: Vakcine štite dete od mnogih ozbiljnih i potencijalno smrtonosne bolesti, uključujući boginje, meningitis, dečju paralize, tetanusa, difterije, veliki kašlja. – Mit: Vakcine uzrokuju autizam Činjenica: Uprkos opsežnim istraživanjima i studijama bezbednosti, naučnici i lekari nisu pronašli vezu između vakcinacije i autizma ili drugih razvojnih problema. Deca koja nisu vakcinisana nemaju niže stope ASP. – Mit: Vakcine su date prerano Činjenica: Preporučen raspored vakcinacija je dizajniran da bude funkcionalna u odnosu na dečji imuni sistem. Drugačiji raspored ne može ponuditi istu zaštitu. – Mit: Previše vakcina se daju odjednom (raspored vakcina preopterećuje imuni sistem male dece pa čak i izazvati autizam). Činjenica: Istraživanja pokazuju da razmak između vakcina ne poboljša zdravlje dece ili smanjuju rizik od autizma, a kao što je već rečeno, u stvari ih stavlja u rizik za potencijalno fatalne bolesti.

Vakcina MMR – Timerosal – koristi se kao antacid u MMR vakcini i u sebi ima živu – Wakefield et al. (1998) • 12 dece s ASD i gastrointestinalnim poremećajima • Cilj istraživanja je da utvrdi postoji li veza između ASD i gastrointestinalnih poremećajima • Ispitanicu su bili selektovani po tome da li su se obratili pedijatrugastroenterologu zbog GIT simptoma (npr. Dijarea, bol, grčevi) • Vreme javljanja simptoma je bilo blisko vremenu davanja MMR vakcine • Teoretski. . MMR je dovela do oštećenja intestinalne funkcije – Permabilnost creva se povisila – To je rezultiralo izraženijoj absorpciji peptida iz hrane – Peptidi imaju opioidni efekat – Opioidnost vodi moždanoj disfunkciji, i. . . – Zaključak, MMR je uzrokovala ASD

“ Wakefield” studija • • • Metodološka pitanja – Nije objasnio kako je došao do dijagnoze ispitanika – Tačan početak intestinalnih tegoba nije bio poznat – Dokazi veze između promena ponašanja i MMR vakcina su bili bazirani na izveštajima – Ovo je bila samo korelaciona studija Etički problemi Finansijski konflikt interesa nije bio pojašnjen u radu. Kasnije je otkriveno da je deo troškova istraživanja bilo plaćeno od strane advokata roditelja dece koji su hteli da tuže proizvođače vakcine Dr. Wakefield je sam patentirao 1997 vakcinu protiv boginja. Lancent objavljuje rad, 2004. 10 od 13 autora pomenute stud ije povlači svoj zaključak 2010. sam Lancent povlači rad Dr Wakefiled gubi licencu

Vakcine i ASP, 1 • Brojne studije ispitivale: – Vezu MMR vakcine i prevalence autizma – Vezu vakcina koje sadrže timerosal i prevalence autizma – Opšte dr vakcine tokom detinjstva • Nema veze između vakcine i pojave autizma • U nekim slučajevima, retkim, imunizacija može biti triger simptoma kod dece s drugim medicinskim ili genetskim stanjima • Istraživači širom sveta snažno stimulišu roditelje da vakcinišu svoju decu!! Dales et al, 2001; Kaye et al, 2001; Taylor et al, 2002; Madsen et al, 2002; Hornig et al, 2008; Mrozek-Budsyn et al, 2010; De. Stefano et al, 2013;

Vakcine i ASP, 2 • 5 randomizovanih kontrolisanih eksperimenatalnih studija, 27 kohortnih studija, 17 studija slučajeva i kontrola, 5 serija slučajeva, 1 hibridna studija, 2 ekološke studija • 14. 700. 000 dece, ispitivana efikasnost i bezbednost MMR vakcine • MMR udružena s: aseptičnim meningitisom, febrilnim konvulzijama, trombocitopeničnom purpurom • MMR vakcina nije udružena s: autizmom, astmom, leukemijom, tip 1 dijabetes, poremećajem GIT, demijelizacionim bolestima Vaccines for measles, mumps and rubella in children. De. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Micheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C

Udružena medicinska stanja

Udružena medicinska stanja 1 Genetski poremećaji – Fragilno X ~25% – Tuberozna Skleroza ~25% – Down-ov sindrom ~10% – Angelmanov sindrom ~40% – Prader-Willi sindrom ~25% – San Filippo sindrome ~90% – Smith-Magenis (del 17 p 11. 2) ~90% – VCF/ Di. George (del 22 q 11) ~25%

Udružena medicinska stanja 2 Gastrointestinalne tegobe (GI) – Kod 85% dece s PAS – Različitog inteziteta i oblika (opstipacije, dijareje) – Bolovi u stomaku mogu pogoršavati ponašanje. Krize svesti – Kod 39% dece s PAS – Češće kod onih s nižim IQ – Moguće je više tipova napada kod istog deteta – EEG kao preporuka

Udružena medicinska stanja 3 Problemi spavanja – Česti kod dece s PAS Problemi u senzornom procesuiranju • Neobičan odgovor na senzornu stimulaciju • Hipersenzitivnost ili hiposenzitivnost • Hipersenzitivnost: – Ne podnosi odeću, dodirivanje, boravak u sobi s jakim svetlom i sl • Hiposenzitivnost: – Ne odaziva se na poziv Pica • Jedu nejestive stvari i namernice • Razvojno nomralno od 18 -24 meseca • Osobe s PAS nastavljaju da jedu nejestive predmete i dalje (prljavštinu, plastelin, krede, delove zida)

Tretman • Svako dete s autizmom je posebno i svaki plan intervencija mora biti individualizovan! • Intervencije podrazumevaju: – Bihejvioralne tretmane – Lekove – Kombinaciju • Udružena medicinska stanja zahtvaju tk. tretman čime se može poboljšati stanje

Rane intervencije (bihejvioralni tretmani) • Rane intenzivne bihejvioralne intervencije podrazumevaju uključivanje deteta i njegove porodice u rad s timom profesionalaca obučenih za iste • S intervencijama je potrebno početi što ranije • U nekim intervencijama terapeut dolazi u prostor gde dete živi kada obučava i roditelje • Ostali programi se dešavaju u specijalizovanim centrima, odeljenjima i vrtićima

4 razloga za rane intervencije • Rane intervencije se kreiraju na osnovu snaga i postojećih veština deteta, kako bi napredovalo u novim • Obezbeđuje roditeljima dodatnu edukaciju u postupanju s detetom • Obezbeđuje podršku, trening, efikasan rad s detetom • Poboljšava prognozu

Vrste tretmana • Primenjena bihejvioralna analiza ABA • Denverski model sa ranim početkom (Early Start Denver Model – ESDM) • Floortime (bukvalno „Vreme na podu“) • Tretman ključnih odziva (Pivotal Response Treatment – PRT) • Terapija Verbalnog ponašanja (Verbal Behaviour - VB) • Obuka i obrazovanje autistične i srodno komunikaciono ometene dece (Training and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children – TEACCH)

A gde je ovo?

Šta je Denverski model sa ranim početkom? • Razvojni program intervencije zasnovan na odnosima, koji koristi tehnike podučavanja u skladu sa primenjenom bihejvioralnom analizom (ABA). • Ciljevi su da se gaje socijalna postignuća – komunikativna, kognitivna i jezička – kod mlađe dece sa autizmom, kao i da se svede atipično ponašanje vezano za autizam. • ESDM odgovara deci sa autizmom ili simptomima autizma već od 12 meseci života, a tokom predškolskog doba. • Sadržaj intervencije za svako od dece nastaje kroz ocenu koja koristi sveobuhvatni spisak plana i programa ESDM koji pokriva sve oblasti ranog razvoja: – kognitivne veštine, jezik, socijalno ponašanje, imitaciju, fine i grube motorne veštine, veštine samopomoći i prilagodljivo ponašanje.

Lekovi koji se koriste za tretman autističnih simptoma • FDA je dozvolila upotrebu dva leka za tretman iritabilnosti udružene s autizmom – Risperidon – Aripiprazole • Danas većina lekova se koristi “off label, ” – To podrazumeva i upotrebu lekova koji za druge indikacije, amogu se sresti u autizmu (ADHD; problemi spavanja, depresija). • SSRI – Mogu pomoći socijalnim problemima kod osoba s autizmom.

Tretman udruženih medicinskih stanja • Ova deca imaju: * 1. 8 puta čeće astmu * 1. 6 puta češće imaju ekcem ili kožne alergije * 1. 8 puta češće alergije na hranu i lekove * 2. 2 puta češće imaju teške glavobolje * 3. 5 puta češće imaju hronične dijareje ili kolitise

Komplementarni i alternativni tretmani • Između 30 -95% dece s PAS su na komplementarnim i alternativnim tretmanima. • Vrlo malo sistematično izučavan efekat ovih tretmana • Melatonin – Za poremećaje spavanja – insomnija - 1 -6 mg pred spavanje. • Omega-3 masne kiseline – Masne kiseline su neophodne za razvoj i moždano funkcionisanje – Pomažu u repetitivnim ponašanjima • Suplementi ishrane – Manje doze vitamina zbog neadekvatne ishrane

Dijete bez kazeina i glutena • Mnogi roditelji smatraju da dijeta pomaže, ima ionih koji su odustali jer nisu imali efekte • 2010. randomizovana studija nije pokazala efikasnost ove dijete • Savet: – Konsutacija s nutricionistom – Mogućnost hipovitaminoze. Potrebno je brižljivo voditi dnevnik i konsultovati se s nutricionistom – Potrebno je brižljivo pratiti efikasnost dijete – Ne mora da bude na dijeti i kazeina i glutena jer po nekada je dovoljno samo jedan

Predlog tretmana za malo i predškolsko dete (Autism Speaks) • 25 sati nedeljno strukturiasnih, terapijskih intervencija. • Profesionalci obezbeđuju intervnecije • Terapija je jasno definisana i procenjuje se kontinuirani napredak deteta • Tretman se fokusira na glavne simptome – socijalne veštine, jezik, komunikacija, imitacija, igra itd • Program treba da omogući detetu da ima interakciju s detetom normalnog razvoja • Program uključuje roditelje – pruža im podršku i edukaciju • Programuvek podrazumeva da se s detetom i porodicom u rad uključuje multidisciplinarni tim

Da li postoji mogućnost izlečenja? • Postoje dokazi o tome da mali procenat osoba s PAS napreduju tako da više ne zadovoljavaju kriterijume – Pogrešno su dijagnostikovani – Napreduju razvojem – Tretman pomaže • Status “najboljeg ishoda” – Dobar IQ, dobro razvijen govor, adaptivno funkcionisanje, promene u karakteristikama ličnosti • Posebno su zanimljivi visokofunkcionalni PAS • Postoje jasni dokazi da što se pre krene s intervencijama, to je bolja prognoza i ishod • Tranzitorni period ka odraslom dobu