Polyneuropati Handlggning i primrvrd Martyn Fulford Neurolog Hur

Polyneuropati Handläggning i primärvård Martyn Fulford, Neurolog

Hur hushålla med länets resurser på bästa sätt? • Kan vi nå en länsgemensam överenskommelse som gör så många som möjligt nöjda? • Kan vi hitta ett flöde där patient, anhöriga, primärvård och specialistvård känner sig trygga i att ”man gjort det som skall göras”? • Det finns flera förslag/riktlinjer tillgängliga i landet/via andra landstings och andra aktörers hemsidor och jag har ingen ambition att ”uppfinna hjulet på nytt” utan bara att anpassa det till lokala förhållanden. • http: //viss. nu/Handlaggning/Vardprogram/Nervsystemet-och-smarta/Polyneuropati/

Flaskhalsar/begränsningar i länet • Tillgång till fasta specialister inom primärvård och specialistvård • Geografiska avstånd till neurofysiologisk utredning som i sin tur begränsas av tillgång till neurofysiolog • Åldrande befolkning-ökande prevalens av PNP

Förslag till förbättring • HÖK om hur, var och av vilka som misstänkt PNP skall utredas beroende på biologisk ålder, klinik och övrig sjuklighet med så lite påverkan som möjligt av bostadsort. • Överenskommelse om hur vi ska hantera de som ”kräver” neurologbedömning trots fullgod utredning (smärta/progress/allmänt missnöje mm). • Förslag på hur smärtsam PNP skall handläggas då dessa troligtvis står för en stor del av de som inte är nöjda efter en basal utredning/behandling. • Även neurologens utbildningsinsats måste beaktas.

Vilka kan utredas klart i primärvård? Distal symmetrisk polyneuropati där det sensoriska >> motoriska och där symptom är mer fötter >> händer och tid från debut till max symptom är >1 -3 år Etiologi föreligger utifrån primär utredning som tex diabetes, cytostatika, etylism. Vanligen ej behov av ytterligare utredning. Behandla utifrån grundorsak +/- symptomatiskt Ev uppföljning (av insatta åtgärder, ökade behov) Remiss till Neurologen Oklar etiologi Biologiskt Äldre Patient ~>85 år Assymmetrisk pnp/multipel mononeuropati Motorisk >> sensorisk (inkl tidig uttalad muskelatrofi) Akut/subakut debut/progress < 1år debut till max ”Alla” andra typer av PNP enligt neurografisvar (demyeliniserande, rent motoriskt/ sensoriskt mfl) Yngre pat, hereditet el paraprotein i basal utredning Biologiskt Yngre Patient ~<85år Neurografi Ev EMG Lätt/måttlig/svår axonal sensorimotorisk pnp med sedvanlig distal övervikt och >45år utan hereditet

Vilka kan utredas klart i primärvård?

Basal utredning-anamnes • Hereditet • Toxiska faktorer: alkohol, yrkesexponering för kemikalier och lösningsmedel • Läkemedel: vissa cytostatika, furadantin, ciprofloxacin, statiner, metronidazol, amiodaron, fenantoin och antabus • Förlopp: subakut eller smygande debut; snabb eller långsam progress, skovvist förlöpande • Vilka symtom dominerar: sensoriska, motoriska, autonoma? • Övriga sjukdomar

Basal utredning- status • Känselnedsättning - distribution (distalt, symmetriskt). Testa för (beröring, temperatur, ) smärta och vibration • Muskelsvaghet - distribution (distalt, symmetriskt, även proximalt i benen? ) • Muskelatrofi - ses oftast i fötter + underben, ibland även i händerna • Balansstörning (ataxi) • Reflexstatus (hyporeflexi eller areflexi i benen, ibland även i armarna) • Ortostatiskt blodtryck och puls (vid misstanke på autonom dysfunktion

Basal utredning - lab • Blodstatus inklusive MCV, MCH • Na, K, Ca-korrigerat, Kreatinin • SR • Leverstatus, (CDT/Peth på vida indikationer) • f. B-Glukos, Hb. A 1 C • TSH, T 4 • B 12, folsyra, homocystein • Plasma-elfores (M-komponent? )

Neurofysiologi? • Inte för biologiskt äldre/multisjuka/i fall där logistiken begränsar nyttan. • Neurografier svarar på om demyeliniserande/axonalt och räcker många gånger samt kräver enbart BMAresurs för att genomföras. Kan utlokaliseras. Sunderbyns BMA har åkt till Gällivare och gjort neurografier där. Mäter enbart tjocka trådar. Termometri ”psykofysisk” undersökning av tunna trådar. Kan kompletteras med EMG i ett senare skede vid tveksamhet kring diagnos • EMG kräver neurofysiolog och ger information om ev denervering samt differentialdiagnoser som MND, rotpåverkan eller myopati. Om man misstänker rotpåverkan så ger MRT väs samma information och kommer krävas för ev remiss till ortoped.

Hur tolka neurofys svar? • Vanligaste svaret ”Lindrig/måttlig/grav axonal sensorimotorisk neuropati med sedvanlig distal övervikt. Etiologi? ” • Om det är kategori 1 eller 2 avgörs anamnestiskt på takt av försämring Tid för debut av symtom till maximal symtomnivå: (Akut = under 4 veckor)Kategori 2: Subakut = cirka 2 månader– 1 år (3 år); Långsamt =cirka 3– 5 år; Kategori 1: Mycket långsamt = cirka 6– 15 år. • Alla övriga svar dvs demyeliniserande, ren sensorisk axonal, isolerad tunntrådspåverkan samt multipel mononeurit föranleder i princip remiss till neurolog för bedömning och det är ffa kategori 37 där vi hittar något orsakande förutom det som ev framkommit i basal utredning. (Kategori 1 -7 enl VISS indelning. )

Behandling • Primärvård/spec. vård • Hantera B-glu, thyroidea, vitaminsubst, etylism, utsättning läkemedel och andra toxiner • Hjälpmedel/träning för att kompensera såsom syn, rullator, fysio/arbetsterapi. • Smärtlindring • Specialistvård • Immunomodulerande behandlingar av AIDP/CIDP/Sjögrens/vaskuliter/celiaki mfl • Vyndaquel/levertransplantation vid FAP(Piteå/Umeå) • Paramalignitetsutredningar/behandlingar inkl m-komp. • Kost/enzymbeh metabola sjd • Njurtransplantation

Smärta och PNP • Icke farmakologiska alternativ (TENS, fysioterapi etc) • Tricykliskt antidepressiva läkemedel är förstahandsval. Amitriptylin (Saroten) är mest studerat. Startdos är 10 -25 mg dagligen med doshöjning en gång per vecka till slutdosen 30 -50(75) mg (max 1 mg/kg kroppsvikt), lägre doser för äldre patienter. Hela dosen ges på kvällen för att utnyttja den sederande effekten. Den lägre dosen till äldre och multisjuka. • Duloxetin (Cymbalta) kan provas om amitriptylin ger lindring men för mycket biverkningar. Antiepileptika prövas dock oftast innan. Mirtazapin (Remeron) i låg dos på kvällen kan vara ett alternativ till åldrade patienter.

Smärta och PNP • Gabapentin (Neurontin) är väldokumenterat vid diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi. Det testas ofta vid andra typer av neuropatisk smärta. Startdos är 100 -300 mg x 3 med successiv upptrappning till maxdosen 900 -1800 -3600 mg per dygn, där den lägre dosen rekommenderas för äldre. Såväl effekt som biverkningsfrekvens är dosberoende. Vid nedsatt njurfunktion doseras gabapentin med ledning av FASS. • Pregabalin (Lyrica) är ett läkemedel med effekt och biverkningar liknande gabapentin och det enda läkemedlet med den generella indikationen perifer neuropatismärta. Startdos är 25 mg x 2 med upptrappning till 150 mg x 2 efter 2 veckor. Maxdos är 300 mg x 2. Vid nedsatt njurfunktion doseras Lyrica med ledning av FASS.

Smärta och PNP • Vid smärtenheter eller om egen kunskap men ej neurologens expertis: • Tramadol och Tapentadol (Palexia och Palexia depot) har viss effekt vid neuropatisk smärta. • Lidokainplåster (Versatis), Capsaicinkräm (Capsina), Capsaicinplåster (Qutenza), Botulintoxin typ A (Botox), Elektrisk stimulering av ryggmärgens baksträngar. • Multimodal smärtrehabilitering.

Kategorier Vanligaste orsaker för varje polyneuropatikategori Polyneuropatikategorier 1. 2. Sensorisk > motorisk: enbart distal utbredning: mycket långsam progress Sensorisk > motorisk: distal > proximal utbredning: subakut elller långsam progress Åldersrelaterad eller idiopatisk, diabetes, Bvitaminbrist, alkohol och toxisk (vanligaste typ av PNP). Ärftliga polyneuropatier, amyloidos, toxiska faktorer, hereditär, vaskulit, paraprotein samt senstadium av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP). I de flesta fall är polyneuropatin dock idiopatisk

3. 4. 5. Motorisk > sensorisk: distal ≥ proximal utbredning: akut, subakut eller långsam progress Immunmedierad/inflamm atorisk: vanligast - kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati (CIDP). Rent motorisk Immunmedierad/inflamm atorisk: multifokal motorisk neuropati (MMN). Rent sensorisk med areflexi i benen Systemisk bindvävssjukdom (oftast Sjögrens syndrom) samt paramalignitet.

6. 7. Rent sensorisk utan areflexi i benen (enbart tunna sensoriska fibrer i huden är drabbade) Fintrådsneuropati. Oftast idiopatisk. Identifierbara orsaker är metabola störningar såsom nedsatt glukostolerans eller diabetes mellitus, amyloidos, hereditära faktorer samt immunologiska (Sjögrens syndrom, SLE, vaskulit och celiaki). Multipla mononeuriter Systemisk bindvävssjukdom, vaskulit, hepatit C med kryoglobinemi, diabetes, hereditär samt status post gastric bypass-operation (bilateral peroneuspares).

Vad gör Neurologen med kategori 2? • Basala prover- ENe. G/EMG - Ev. KST och/eller autonoma tester- Ev. genetisk utredning (CMT) • Yngre pat + snabb progress även: • - Vaskulitprover (se kategori # 5!)- Paramalignitetsutredning (se # 5!) • - Muskelbiopsi (vaskulit? )- Fettbiopsi (amyloid? ) • - U-elfores, anti-gangliosid, antikroppar (ak) i serum • - Mutationsanalys- FAP? • - Muskel, och ev. även nervbiopsi (vaskulit? Amyloidos? )

Vad gör Neurologen med kategori 3 -4? • 3: Basala prover, ENe. G/EMG, LP, ev MRT rygg + kontrast, ev MAG-antikroppar • 4: Basala prover, ENe. G/EMG, LP, anti-gangliosid ak i serum

Vad gör Neurologen med kategori 5 • Basala prover, ENe. G/EMG • Vaskulitprover: RF, ANA, SSA/ SSB, ANCA. B-celler; Komplement; Kryoglobin-antikroppar; Hepatit C, HIV. Läppslemhinnebiopsi(Sjögren? ) • Paramalignitet: DT thorax/buk; F-HB, riktad malignitetsutredning efter symtom. Anti-Hu ak. • Muskel, och ev. nervbiopsi (vaskulit? )

Vad gör Neurologen med kategori 6? • Basala prover; ENe. G/EMG inklusive KST & ev. autonoma tester. • Vaskulitprover (se # 5) • Peroral glukosbelastning • Prog. måttligt-uttalade symtom även: • Celiakiutredning (transglutaminas ak, px duodenum); Fettbiopsi (amyloidos); ev DNA analys för FAP • Ev Metabol-utredning: Serum α- galaktosidase /u-trihexosid (Fabry); Blodfetter (Tangier)

Vad gör Neurologen med kategori 7? • Basala prover, ENe. G/EMG; LP Vaskulitprover (se # 5); ev. DNA analys-HNPP. Muskel, och ev. även nervbiopsi (vaskulit? )

Vilka PNP skall neurologen behålla? • CIDP och andra med inflammatoriska neuropatier med behov av immunomodulerande behandling. • FAP till FAP-team piteå/umeå • De med hereditär, metabol eller mitokondriell neuropati där återkommande neurologisk värdering är av vikt för fortsatt behandling.