Epilepsi ur ett Norrbottenperspektiv Martyn Fulford Neurolog Delvis

Epilepsi ur ett Norrbottenperspektiv Martyn Fulford, Neurolog Delvis baserat på föreläsning av Johan Zelano, Sahlgrenska från Neurologvårmötet 2017

Definition av epilepsi/epileptiskt anfall “An epileptic seizure is a transient occurrence of signs and/or symptoms due to abnormal excessive or synchronous neuronal activity in the brain. Epilepsy is a disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate epileptic seizures, and by the neurobiologic, cognitive, psychological, and social consequences of this condition. The definition of epilepsy requires the occurrence of at least one epileptic seizure. ” (ILAEs konceptuella definition av epilepsi/epileptiskt anfall 2005) ”Epilepsi är en grupp tillstånd som känne tecknas av minst två epileptiska anfall som uppträtt spontant. Ett enstaka epileptiskt anfall leder som regel inte till diagnosen epilepsi, utom i vissa fall då risken för ytterligare anfall bedöms vara stor. Inte heller leder anfall provocerade av akut sjuk dom eller anfall med exogen orsak till epilepsi diagnos. ” Läkemedelsboken

Vad är uppdraget? • Ca 2000 patienter med aktiv epilepsi ska hanteras av 5 sjukhus och 34 hälsocentraler. (Acta Neurol Scand. 2014 Dec; 130(6): 354 -9. Bolin. ) • Ca 85 nya ”riktiga” förstagångsanfall/epilepsidebuter ska sållas fram årligen ur ett gytter av ”anfall uns” (om man extrapolerar data från Stockholm i början av 2000 talet). (Epilepsia. 2009 May; 50(5): 1094 -101. Adelöw) • Dt Hjärna/Lab/Akutmedicin/Iva på alla 5 sjukhus • MR/EEG Gve/Piteå/S byn. (EEG på g till Kalix? ). • Neurolog S byn samt Kalix

Norrbotten låg prevalens och näst dyrast kostnad per ep patient 2011 (Acta Neurol Scand. 2014 Dec; 130(6): 354 -9. Bolin. )

Resurser till vår hjälp? • The current state of epilepsy guidelines. Epilepsia. 57(1): 13 23. 2016. Sauro. • • Sixty three clinical practice guidelines were identified on 19 populations/conditions covering most age groups • • The focus of the guidelines was most commonly therapeutic, followed by diagnostic and overall epilepsy management • • Twenty eight countries were represented in the guideline development committees, and the included guidelines were written in four languages • • The total quality of the guidelines was rated as moderate with significant heterogeneity in quality between guidelines • Subjektiv favorit: http: //www. sign. ac. uk/sign 143 diagnosis and management of epilepsy in adults. html

Epilepsi eller ej? (Seizure. 2017 Jan; 44: 143 -146. Oto) • • Misdiagnosis of epilepsy remains common and the consequences for the individual significant. • • Poor history taking and overreliance on laboratory test are the main causes of misdiagnosis. • • Risks of a false positive diagnosis must be appraised • • Even with the right level of clinical expertise diagnostic uncertainty cannot be completely eliminated. • • Incorporation of diagnostic uncertainty as a legitimate outcome can reduce the chance of misdiagnosis.

Utredning/diagnos • Feldiagnostik av epilepsi 16 23% och refraktär epilepsi vid remiss till högre instans 26 42%. ”Expertpanel” 5% falskt positiv diagnos. (Seizure. 2017 Jan; 44: 143 -146. Oto) • De 2 stora sökorsakerna vid epilepsimisstanke är övergående medvetandeförlust samt retningssymptom med/utan medvetandepåverkan. • Differentialdiagnoserna blir således i urval: Syncope, PNES(Psychogenic Non Epileptic Seizures), migrän, parasomnier, kataplexi, cerebrovaskulära insjuknanden mfl.

Continuum Neurology 2016; 22(1). St Louis

Övergående medvetandepåverkan(TLOC) • Domineras av syncope, epilepsi och PNES • ”The diagnosies of the underlying cause is often inaccurate, inefficient, and delayed, and misdiagnosis is common” (NICE guidelines on TLOC 2010)

Initial bedömning • Pats och/eller vittnes beskrivning avgörande för bedömning!!! • Omständigheter/aktivitet kring anfallet • Kroppsposition före anfall • Prodromalsymtom(värmekänsla, svettning, tunnelseende, avlägset ljud kontra aura/jamais/deja vu) • Yttre utseende före/under anfall (ögon öppna/stängda blekhet/cyanos etc) • Ev rörelser el avsaknad av dessa, typ och längd

Initial bedömning • Tung/kindbett (sida eller spets? ) (Seizure. 22; 9; 801. Brigo) • Skador, typ och plats (bakre axellux) • Tidslängd av anfall samt tid till återkomst av medvetande • Konfusion under återhämtning? • Ensidig svaghet under återhämtning?

Behövs kardiell utredning? • EKG avvikelse(ledningshinder, AV block, QT el ST T avvikelse) • Hjärtsvikt i anamnes el status • Ansträngningsutlöst medvetandeförlust • Hereditet för plötslig hjärtdöd <40år el ärftlig hjärtsjd • Ny el oförklarad andfåddhet • Blåsljud? • Enligt NICE guidelines skall ovanstående bedömas av kardiolog samt övervägas för alla > 65 med TLOC utan prodromalsymptom.

Hjälp vid sortering Okomplicerad synkope Epileptiskt anfall • Långvarigt stående, el likn som kunnat förhindras genom planläge • Tungbett • Utlösande faktor(smärta, blod etc) • Presynkopala symptom(svettning, värmekänsla, förlust av ljud etc) • Initial tonusförlust • Obskurationsfenomen • Medv förlust 30 sekunder • Huvudvridning, ovanliga poser • Minneslucka för bevittnat ovanligt beteende • Postiktalitet • Långdragna ryckningar • Medvetandeförlust över 5 min • Viss prodromal symptomatologi

Hjälp vid sortering • Då många av de fynd som förekommer vid epilepsi också kan förekomma vid konvulsivt synkope är det viktigt att försöka negera prodromalsymtom/vittnesanamnes mer talande för synkope. • Håller man upp en synkoperande patient kan de få en initial tonisk fas istället för tonusförlust och ha längre konvulsioner

Question Points (If Yes) At times do you wake with a cut tongue after your spells? 2 At times do you have a sense of deja vu or jamais vu before your spells? 1 At times is emotional stress associated with losing consciousness? 1 Has anyone ever noted your head turning during a spell? 1 Egen anamnes? (J Am Coll Cardiol. 2002 Jul 3; 40(1): 142 -8. Sheldon) Has anyone ever noted that you are unresponsive, have unusual posturing or have jerking limbs during your spells or 1 have no memory of your spells afterwards? (Score as yes for any positive response) Sens 94% spec 94% for seizure. 86% sens for syncope Table 4. Diagnostic Questions to Has anyone ever noted that you are confused after a spell? 1 Have you ever had lightheaded spells? − 2 At times do you sweat before your spells? − 2 Is prolonged sitting or standing associated with your spells? − 2 Determine Whether Loss of Consciousness Is Due to Seizures or Syncope The patient has seizures if the point score is ≥ 1, and syncope if the point score is <1.

Hjälp av prover • S laktat inom 2 h och andra orsaker uteslutna(stas, läkemedel etc) • >2, 45 mmol/l=spec 88% sens 87% • >3, 15 mmol/l=spec 96% sens 75% vid diff mot synkope/annan TLOC (Seizure. 2016 Aug; 40: 71 5. Matz). • Prolaktin stegring inom 15 min särskiljer inte från synkope men från PNES. • CK stiger senare och håller i sig längre 3 h 8 d. Låg sensitivitet, hög specificitet mot PNES.

Provocerat/akut symptomatiskt anfall? (Epilepsia. 2010 Apr; 51(4): 671 5. Beghi. ) • Inom 7 dagar efter CVS, CNS infektion/inflammation/trauma/kirurgi. • Längre tid om pågående aktiv process i infektion/SDH/tryck. • Alkohol: Missbruk, nyligen minskad dos och GTK inom 7 48 h efter senaste intag i närvaro av abstinenssyndrom. Akut intoxikation. Om ej missbruk klinisk bedömning! • Utsättning av barbiturater eller benz. • Droger påvisade i systemet; Hög risk: Kokain, crack, amfetaminer. Medel: Hallucinogener, PCP. Låg: Heroin och cannabis. • Läkemedel?

Table 1.  Proposed cutoff values for acute symptomatic seizures in common metabolic disorders (inom 24 h, individuell bedömning i kliniken, mer mått på specificitet) Biochemical parameter Value REF MÄN >50 NLL Serum glucose <36 mg/dl (2. 0 m. M) or >450 mg/dl (25 m. M) associated with ketoacidosis (whether or not there is long standing diabetes) 4, 2 7, 7 mmol/L Serum sodium <115 mg/dl (<5 m. M) 137 145 mmol/L Serum calcium <5. 0 mg/dl (<1. 2 m. M) 2, 15 – 2, 50 mmol/L Serum magnesium <0. 8 mg/dl (<0. 3 m. M) 0, 70 0, 95 mmol/L Urea nitrogen <100 mg/dl (>35. 7 m. M) 3, 5 8, 2 mmol/L Creatinine >10. 0 mg/dl (>884 μM) 60 105 µmol/L

Provocerat/akut symptomatiskt anfall • Ett anfall i närvaro av provocerande faktorer ska anses provocerat, dvs inte ligga till grund för epilepsidiagnos.

Akut utredning • Etiologin förstagångsanfall i Stockholm 2001 2004: Stroke 11%, primär hjärntumör 8%, trauma/metastas/demens <3%, okänd 65% (Epilepsia. 2009 May; 50(5): 1094 101. Adelöw) • Svenska Epilepsisällskapet rekommenderar förutom anamnes/status. EKG. Temp. Blst, CRP, leverstat, elektrolyter, P glu, P Ca och u sticka. DT hjärna(med kontrast? ). • Lp och intoxprover vid klin misstanke • EEG • MR om oklar etiologi (yngre>äldre)

EEG • < 50% sensivitet för ett interiktalt eeg. Ökar upp mot 80% om man upprepar/provocerar med sömnbrist/foto/hyperventilation • Eeg ger inte diagnosen utan är ett stöd. Eeg förändringar hos friska samt normala eeg trots säker epilepsi. Ser inte djup aktivitet. (Epilepsy Behav. 2011 Jul; 21(3): 219 22. Brigo) • Video eeg golden standard vid utredning av PNES/Ep kirurgi • Oftare epileptogena förändringar på unga m ep samt vid primärgeneraliserad ep. • Sidoskillnader/förlångsamning ospecifika fynd som jag inte fäster så stor vikt vid i initial bedömning.

Risk för nytt anfall? • Risken för ett andra anfall är 21 45% inom 2 år • Ökad risk om: • Hjärnskada som orsak (RR 2. 55, 95% CI 1. 44 1. 51) • Nattligt (i sömn) anfall (RR 2. 1, 95% CI 1. 0 4. 3) • Epileptiform aktivitet (RR 2. 16, 955 CI 1. 07 4. 38) • Signifikant/symptomatisk onormal avbildning (RR 2. 44, 95% CI 1. 09 5. 44) • Ej säkert ökad risk: Ålder, kön, ärftlighet, anfallstyp, debut med status el flera anfall inom 24 h. (Neurology 2015; 84: 1705– 1713. Krumholz)

Behandling efter 1: a anfall(utan epilepsidiagnos)? • Minskad risk för anfall första 2 åren men ej minskad risk >3år • Ingen säker påverkan på livskvalitet, sannolikhet för anfallsfrihet, skada el mortalitet. • 7 31% får biverkningar • Individuell bedömning utifrån riskfaktorer, patientönskemål och sociala/legala konsekvenser (Neurology 2015; 84: 1705– 1713. Krumholz. Mfl studier)

ILAE definition epilepsi 2014 Table 2. Operational (practical) clinical definition of epilepsy Epilepsy is a disease of the brain defined by any of the following conditions 1. At least two unprovoked (or reflex) seizures occurring >24 h apart 2. One unprovoked (or reflex) seizure and a probability of further seizures similar to the general recurrence risk (at least 60%) after two unprovoked seizures, occurring over the next 10 years 3. Diagnosis of an epilepsy syndrome* Epilepsy is considered to be resolved for individuals who had an age-dependent epilepsy syndrome but are now past the applicable age or those who have remained seizure-free for the last 10 years, with no seizure medicines for the last 5 years. *Baseras på etiologiska faktorer, ålder vid insjuknandet, EEG-fynd och anfallstyp. Exempel på syndrom är Wests syndrom (infantila spasmer), Lennox–Gastauts syndrom, absensepilepsi i barndomen och juvenil myoklon epilepsi.

Efter 2 anfall är risken för ett tredje inom 5 år 73%(59 87%) Hauser et al. NEJM 1998; 338: 429.

ILAE definition epilepsi 2014 • Det finns inget krav att specificera risk från ILAEs sida utan 2 anfall är riktmärket men ger stöd till diagnos om hög risk för flera anfall. • 10 års risk för 2: a anfall efter 1: a oprovocerat efter stroke är 71. 5% (95% CI = 59. 7– 81. 9%, p = 0. 001). Något lägre efter TBI(46, 5%) och CNSinfektion (63, 5%). (Epilepsia. 2009 May; 50(5): 1102 8. Hesdoffer) • Behandlingsbeslut är helt skilt från diagnosticering. Ett provocerat anfall kan få 3 mån ep profylax(tex vid herpesencefalit, SDH) medans man avstår från behandling vid epilepsidiagnos utifrån övrig sjuklighet, lång tid mellan anfall, patientönskemål mm. (Epilepsia. 2014 Apr; 55(4): 475 82. Fisher)

Behandling • Icke farmakologiska åtgärder/undvikande av provocerande faktorer • Läkemedel • Ketogen diet sällan hos vuxna • Epilepsikirurgi • VNS • DBS

Epilepsihygienråd • Sup inte skallen i bitar/bli inte bakfull • Sov bra/regelbundet • Undvik långdragen hög feber • Ta dina epilepsimediciner regelbundet • Kombinera med lämpliga läkemedel om behov av annan medicinering utifrån interaktionsrisk samt risk för sänkning av kramptröskel • Sätt dig inte i situationer där ett anfall ger risk för allvarlig skada på dig eller omgivning

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling • Primärgeneraliserad epilepsi: Valproat. Lamotrigin. Levetiracetam. • Fokal epilepsi: Karbamazepin. Lamotrigin. Levetiracetam. • Äldre/kvinnor hellre lamotrigin(lång startsträcka). • Om många andra läkemedel förslagsvis levetiracetam. • Undvik valproat om möjligt till fertila kvinnor. Bör skötas av Neurolog • Om annan sjukdom så kan man redan från början fundera på läkemedel med dubbla indikationer. Bipolaritet/smärta/ångest tex. • Akut behandling i form av diazepam/midazolam? • https: //lakemedelsboken. se/kapitel/neurologi/epilepsi. html#r 4_25

Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000; 342: 314– 9.

När och hur bör regionepilepsiteamet (Umeå)kontaktas? • Tidpunkten måste individualiseras men en riktlinje kan vara regionkontakt om patienten trots två adekvata behandlingsförsök inte uppnått en tillfredsställande anfallssituation inom två år. • Med adekvat behandlingsförsök avses att två lämpliga epilepsimediciner utprovats i för individen optimala doser/koncentrationsnivåer med hänsyn taget till biverkningar. • Vad som utgör en besvärande anfallssituation beror på många faktorer såsom anfallstyper, anfallsfrekvens, sociala och yrkesmässiga konsekvenser av epilepsin för personen (Svenska Epilepsisällskapets riktlinjer/PM från 2012)

Epilepsikirurgisk utredning • Basal utredning med Video eeg, MRT, neuropsykologisk värdering • I vissa fall intrakraniella elektroder/stereo eeg, funktionell MR, interictal PET, ictal spect, magnetencefalografi. • Bäst resultat vid temporallobsepilepsi där man i studier sett en skillnad i anfallsfrihet på 8% i LM gruppen efter 1 år jämfört med 58% för kirurgigruppen (N Engl J Med 2001; 345: 311 318. Wiebe) • Underutnyttjat/ för få remisser in. Umeå låg kapacitet fn. • Om kurativ resektionskirurgi inte är möjlig kan palliativ kirurgi i form av callosotomi, subpiala transektioner samt VNS och ev DBS övervägas.

Status epilepticus • Viktigaste att man har en lokal handläggningsplan. Flera olika Lm som kan användas. • Status epilepticus vuxna An. Op. IVA Sunderby sjukhus https: //samarbeta. nll. se/producentplats/vard/_layouts/15/VISDoc. Id Redir. aspx? ID=VARD 5 5118 • http: //www. internetmedicin. se/page. aspx? id=229 Uppd. 170828 • https: //lakemedelsboken. se/kapitel/neurologi/epilepsi. html#therapy _2

Subakut encefalopati/persisterande SE • Genes, genes! • Metabol encafolopati, CNS infektion (virus, spec HSV; bakterier; svamp), Creutzfeldt-Jakob, Wernicke-Korsakoff, Hjärntumör, inkl metastaser och lymfom, CNS vaskulit, Drogintoxikation inklusive läkemedel och alkohol, Drogabstinens, PRES, PML, ADEM, Hashimoto's encephalopati, Top of the basilar stroke, Limbisk encefalit (paramalign, autoimmun) • Förslag på handläggning (https: //www. epilepsisallskapet. se/pm)

Transportstyrelsen Körförbud/anfallsfrihet • AM/A/B/traktor etc 6 mån förstagångsanfall, 12 mån epilepsi. Muntlig överenskommelse möjlig. • Yrkestrafikkörkort dvs C/D/Taxi 5 år utan mediciner förstagångsanfall, 10 år utan mediciner vid epilepsi. Alltid skriftlig anmälan. • 3 Hz spike and wave/absensepilepsi måste visa intakt medvetande med reaktionsprov under eeg. • Diverse brasklappar/undantag som bör överlåtas till neurolog att sköta/fundera över. Nattliga anfall. Läkarordinerad utsättning. Lång tid mellan anfallen mm.

SUDEP • Uteslutningsdiagnos där man inte finner någon annan orsak till plötslig död hos en pat med känd epilepsi. • Current evidence, drawn from deaths occurring in epilepsy monitoring units, suggests that the final terminal pathway involves severe compromise of centrally mediated cardiopulmonary function as a result of the seizure, with terminal apnoea usually preceding asystole (Lancet Neurol. 2013 Oct; 12(10): 966 77. Rylan)

SUDEP In 1 year, SUDEP typically affects 1 in 1, 000 adults with epilepsy; in other words, annually, 999 of 1, 000 adults will not be affected by SUDEP Neurology. 2017 Apr 25; 88(17): 1674 -1680. Harden

SUDEP

Front Neurol. 2017 Sep 21; 8: 473. De. Giorgio.

Sammanfattning • Anamnes/vittnesbeskrivning!!! • Utred utifrån misstanke om genes (inte eeg om synkope) • Om ej säker på diagnos, invänta högre bedömning med samma råd som om säker diagnos till patient • Lär er 2 4 läkemedel att sätta in/hantera • Kom ihåg sänkning av kramptröskel/interaktion med andra LM • Kolla upp/var införstådd i lokalt PM kring status epilepticus!