PMSI SSR Evolution du recueil et de la

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PMSI SSR : Evolution du recueil et de la classification 2021 2022 Dr Pierre

PMSI SSR : Evolution du recueil et de la classification 2021 2022 Dr Pierre METRAL 31 janvier 2020 Hyères

Sommaire 1 DMA et PMSI SSR Rappels Travaux en 3 cours 2021 -2022 La

Sommaire 1 DMA et PMSI SSR Rappels Travaux en 3 cours 2021 -2022 La Classification La RR : GR et listes CSARR 2 Nouveautés PMSI CSARR 2020 Molécules onéreuses Les enfants L’ambulatoire Le Recueil Autres 31/01/2020 La Lourdeur : GL (A, B, C) PMétral 2

1 DMA et PMSI SSR : Rappels 31/01/2020 PMétral 3

1 DMA et PMSI SSR : Rappels 31/01/2020 PMétral 3

1 DMA et PMSI Importance de la classification dans la DMA • Modèle de

1 DMA et PMSI Importance de la classification dans la DMA • Modèle de financement (DGOS) • activité +socle+ compartiments • Gestion de la transition 2021 -2026 ? • Modèle de classification (ATIH) • Au séjour (expliquer la durée +/- le coût total) • Arborescence initiale sur la CIM 10 • Découpage selon critères statistiques et regroupements • Modèle de description (recueil) : le RHS • Contenu du RHS, choix du recueil hebdomadaire • Nomenclatures : CIM 10, AVQ, CSARR, guides de recueil • Modèle de calcul des coûts : • l’ENCC / « redressement d’échantillon • Modèle de calcul des tarifs : • TIC / ONDAM et régulation Prix Volume +incitatifs (<18, Hd. J) PMétral 31/01/2020 4

1 Titre de partie Sous-titre de partie • En 2020 : 2 Modèles de

1 Titre de partie Sous-titre de partie • En 2020 : 2 Modèles de financement différents • • DGF pour secteur public+ EBNL / PJ pour OQN PJ équité intrasecteur pas garantie maîtrise enveloppe DGF ++, maîtrise des PJ (pas des volumes) DMA : Un modèle, 2 paramétrages (2 tarifs, coef…) • Modèle de classification (ATIH) • Au séjour (expliquer la durée +/- le coût total) • Arborescence initiale sur la CIM 10 • Découpage selon critères statistiques et regroupements • Modèle de description (recueil) : le RHS • Contenu du RHS, choix du recueil hebdomadaire • Nomenclatures : CIM 10, AVQ, CSARR, guides de recueil 31/01/2020 PMétral 5

1 Titre de partie Pourquoi la réforme du financement ? Moduler les financements SSR

1 Titre de partie Pourquoi la réforme du financement ? Moduler les financements SSR selon la nature et la nature le volume de l’activité Introduire plus d’équité dans le financement et mettre tous les établissements sur le même plan mais il n’est pas possible / souhaitable de faire une T 2 A complète (tarification à l’activité) en SSR car il y aurait trop de risques Assurer une dotation avec une certaine stabilité : la « D » Moduler la dotation en fonction de l’activité : « MA » => Dotation Modulée à l’Activité 31/01/2020 PMétral 6

Rapport AUBERT / évolutions du financement Présentation du projet de loi relatif à l’organisation

Rapport AUBERT / évolutions du financement Présentation du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé FEHAP - Pierre METRAL 7

Propositions de la Task Force / établissements • L’extension et l’amplification du financement à

Propositions de la Task Force / établissements • L’extension et l’amplification du financement à la qualité, financement à la qualité adapté à l’ensemble des secteurs de l’hospitalisation, vers 2 % du financement en 2022 ; • La montée en charge progressive de forfaits pathologies chroniques à hauteur de près de 5 milliards d’euros à horizon 2022 • La mise en oeuvre d’un paiement à la population notamment pour la psychiatrie qui représenterait une part importante du financement (8 milliards d’euros) ; • La réforme du financement des activités de SSR et de l’HAD SSR pour réviser les échelles tarifaires de ces deux secteurs et déterminer un financement socle pour ces deux activités ; • L’introduction suite aux réformes précitées de paiements groupés (court séjour-SSR et court séjour-HAD) pour certaines prises en charge. FEHAP - Pierre METRAL 8

évolution cible des financements d’ici 4 ans FEHAP - Pierre METRAL 9

évolution cible des financements d’ici 4 ans FEHAP - Pierre METRAL 9

1 Titre de partie Sous-titre de partie LFSS 2016 prévoit le modèle cible LFSS

1 Titre de partie Sous-titre de partie LFSS 2016 prévoit le modèle cible LFSS 2017 introduit un modèle transitoire (prévu 1 an) Commencer progressivement Mixer les modalités antérieures et une part DMA sur l’activité réalisée Neutraliser les effets pour rendre acceptable ( « un coup pour voir » ) Des effets « campagne » (ONDAM) pas complètement transparents LFSS 2018 : prolonge de 2 ans la période transitoire Annonce d’une prolongation du modèle transitoire jusqu’en 2020 Des travaux en cours pour améliorer les différents composants du modèle de financement (y compris la part PMSI) Réflexion lancée sur le contenu du socle Des attentes divergentes des fédérations sur les paramètres 2018 LFSS 2020 : nouvelle prolongation du modèle transitoire avec cible 2021 et évolution du socle Cible 2021 nouvelle évolution de la cible du modèle de financement (socle++) et nouvelle classification PMSI SSR pour aller avec 2022 nouveau recueil (fin du recueil hebdomadaire ? ) 31/01/2020 PMétral 10

Les principes de la DMA cible IFAQ ACE 29/01/2020 FEHAP - Pierre METRAL 11

Les principes de la DMA cible IFAQ ACE 29/01/2020 FEHAP - Pierre METRAL 11

31/01/2020 PMétral 12

31/01/2020 PMétral 12

1. Comment est valorisée l’activité PMSI ? • Qu’est-ce qui est valorisé ? •

1. Comment est valorisée l’activité PMSI ? • Qu’est-ce qui est valorisé ? • Comment sont construits les coûts de références ? • Comment sont construits les tarifs ? • Méthode : Basée sur les outils de l’agence • Classification GME • Référentiels de coûts • Méthode pour la valorisation de l’activité • Echelles de pondérations • Zones forfaitaires • Des coûts aux tarifs • Débasage, ONDAM, … 29/01/2020 13 FEHAP - Pierre METRAL

Éléments descriptifs de la valorisation • Pour chaque séjour HC : GME avec une

Éléments descriptifs de la valorisation • Pour chaque séjour HC : GME avec une Zone forfaitaire (ZF) : Zone forfaitaire • TZF = tarif de zone forfaitaire • DZF : Début de Zone forfaitaire (borne basse) • TZB = Tarif de la Zone Basse (Ambu ou 1 nuit) majoration 10% annoncée, pas mise en œuvre en 2017 • SZB = Supplément de ZB (journalier) • FZF : Fin de Zone forfaitaire (borne haute) • SZH = Supplément de ZH (journalier) • Si niveau 0 alors pas de DZF ni FZF, TZF est pour 1 j • en transitoire enfants<18 a et GME non lié à l’âge => majoration de 25% des tarifs au enfants<18 a et GME non lié à l’âge moment du calcul (pas dans le tarif initial) • SI SÉJOURS NON CLOS >70 J: AVANCE /TARIF PROVISOIRE GMT 8888 (117, 33€ /J EN DGF OU 80, 54€/J EN OQN) SAUF EVC EPR (TARIF 001/002) 29/01/2020 FEHAP - Pierre METRAL 14

Zone forfaitaire : méthode 2 recherche d’une Zone Forfaitisable Méthode 2 : recherche d’une

Zone forfaitaire : méthode 2 recherche d’une Zone Forfaitisable Méthode 2 : recherche d’une « Zone Forfaitisable » par GME Recherche d’une fenêtre qui soit : - de taille « acceptable » = au plus 3 semaines - contient une part « raisonnable » de séjours >= 50% des séjours Si 2 conditions OK => le GME est dit « forfaitisable » le GME est dit « forfaitisable Choix de la plus petite fenêtre ou de celle contenant le + de séjours 15 29/01/2020 FEHAP - Pierre METRAL

GME et Zone forfaitaire de 3 semaines 105 GME forfaitisables en niveau 1 =

GME et Zone forfaitaire de 3 semaines 105 GME forfaitisables en niveau 1 = 40% GME, 42% j, 52% séjours essentiellement 59 /105 en CM Ortho, cardio et neuro 28 GME /81 de la CM 08 (39% J, 52% séj) 18 GME /61 de la CM 01 (17% J, 23% séj) 13 GME/ 17 de la CM 05 (80% J, 84% séj) Tout le travail est fait 1 - avec mise en commun DGF + OQN : (DMS base commune) => mêmes GME forfaitisables et mêmes bornes 2 - avec « exclusion » (trimage) des séjours très longs Etape 2 Analyse des ZF des GME niv 1 par GN = > rattrapage à 45% des séjours dans GME voisins d’un GME forfaitisable de même GN passe de 105 à 143 niv 1 /250 (rattrape 38 GME niv 1) Etape 3 : niveaux 2 (durée plus longue et distribution plus aplatie) : 61 GME 29/01/2020 16 FEHAP - Pierre METRAL

Le modèle de financement en SSR : ZONE FORFAITAIRE 17 29/01/2020 FEHAP - Pierre

Le modèle de financement en SSR : ZONE FORFAITAIRE 17 29/01/2020 FEHAP - Pierre METRAL

Exemple de tarifs 2017 GMT GME Fin de Début de Tarif zone Supp Zone

Exemple de tarifs 2017 GMT GME Fin de Début de Tarif zone Supp Zone zone durée basse Suppl zone Forfait Faute forfaitaire forfait (TZB) (TZF) (TZB) basse (SZB) aire (SZH) (DZF DZF) PUBLIC (FZF) (FZF niv LIBELLE Lésions cérébrales traumatiques, âge [18, 74], score phy <= 8, score rr >= 91 – 0 jour 0015 0109 C 0 0 0016 0109 C 1 1 [18, 74], score phy <= 8, score rr >= 91 - niveau 1 1 21 0017 0109 C 2 2 [18, 74], score phy <= 8, score rr >= 91 - niveau 2 1 21 0018 0109 D 0 0 [18, 74], score phy [9, 12] - zéro jour 0019 0109 D 1 1 [18, 74], score phy [9, 12] - niveau 1 36 42 6 345, 56 12 440, 27 318, 98 0020 0109 D 2 2 [18, 74], score phy [9, 12] - niveau 2 50 56 6 361, 56 18 078, 18 341, 1 0021 0109 E 0 0 0022 0109 E 1 1 [18, 74], score phy >= 13, score rr <= 60 - niveau 1 64 70 6 285, 58 18 277, 31 272, 8 0023 0109 E 2 2 [18, 74], score phy >= 13, score rr <= 60 - niveau 2 127 133 6 326, 12 41 416, 96 318, 59 0024 0109 F 1 1 [18, 74], score phy >= 13, score rr >= 61 - niveau 1 57 63 6 366, 39 20 884, 41 348, 07 0025 0109 F 2 2 [18, 74], score phy >= 13, score rr >= 61 - niveau 2 92 98 6 392, 05 36 068, 87 379, 67 0026 0109 G 1 1 >= 75, score phy <= 12 - niveau 1 15 35 20 339, 58 5 093, 73 203, 75 0027 0109 G 2 2 >= 75, score phy <= 12 - niveau 2 36 42 6 2 966, 83 151, 92 8 284, 08 212, 41 [18, 74], score phy >= 13, score rr <= 60 - zéro jour 0 20 2 780, 78 252, 8 20 3 017, 35 274, 3 0 29/01/2020 0 267, 85 280, 24 270, 24 FEHAP - Pierre METRAL 18

ENC SSR : charges 29/01/2020 FEHAP - Pierre METRAL 19

ENC SSR : charges 29/01/2020 FEHAP - Pierre METRAL 19

Construction de la classification SSR • Sources : • travaux d’élaboration => rapport ATIH

Construction de la classification SSR • Sources : • travaux d’élaboration => rapport ATIH sur la construction de la classification en GME • Fonctionnement : Manuel de la classification en GME (3 vol. ) • Ce qu’il faut expliquer = la durée de séjour +/- coût total la durée de séjour • recherche d’une cohérence médicale et d’une cohérence médicale « proximité » de consommation • Première étape : approche médicale • Analyse de la morbidité => construction des Catégories Analyse de la morbidité majeures (par appareil) et dans les CM des Groupes Nosologiques • Listes de codes CIM 10, algorithme FPP, MMP, AE 29/06/2019 20 P. Métral - Lyon

29/06/2019 21 P. Métral - Lyon

29/06/2019 21 P. Métral - Lyon

Principes du Groupage en GME 22 Médical Interface - P. Métral

Principes du Groupage en GME 22 Médical Interface - P. Métral

 Limites de la classification C’est plus l’intensité des soins que la durée de

Limites de la classification C’est plus l’intensité des soins que la durée de séjour qui a un sens médical et de prise en charge : journée pondérée (+ séquence ? ) appliquer au SSR les découpages du MCO n’a pas beaucoup de sens (CM) (gériatrie ? ) L’Algorithme de morbidité principale [FPP, MMP, AE, DAS] pas été revalidé depuis 2013 voir 2008 => ajustements attendus Distinction entre prise en charge spécialisée et polyvalente pas opérationnelle (ex post OAP / Reed. Cardio) – manque de performance en dehors de Neuro et Ortho Limites de l’ENCC : nécessiter de travaux ciblés / GME non fiables distorsion des tarifs, complexité des bornes et zones forfaitaires 31/01/2020 PMétral 23

 Les principales limites du recueil : Répétition hebdomadaire RHS n’a plus grand sens

Les principales limites du recueil : Répétition hebdomadaire RHS n’a plus grand sens Objectifs fonctionnels >> CIM 10 mal adaptée et CIM 10 mal adaptée AVQ très frustres Dépendance « cognitive/relationnelle » trop restreinte Polypathologie/comorbidités très peu prises en comptes Soins techniques infirmiers lourds non décrits CSARR trop fin, sert mal l’objectif de classification Qualité des soins ? (entrée/sortie, Résultat/cible) 31/01/2020 PMétral 24

2 Nouveautés PMSI SSR pour 2020 31/01/2020 PMétral 25

2 Nouveautés PMSI SSR pour 2020 31/01/2020 PMétral 25

2 Pour 2020 (mars) 2020 = quasiment pas de changements Pas de nouvelle classification

2 Pour 2020 (mars) 2020 = quasiment pas de changements Pas de nouvelle classification = annoncée pour 2021 CSARR pas de changement mais plus de contrôles PLFSS 2020 Dispositif Molécule Onéreuses en ATU et Post. ATU accessibles au SSR (=> codage des indications) Sujet des transports pour permission thérapeutique si distance >60 km (en sus du ST 3) Prolongation de la période transitoire Mise en œuvre du modèle pour 2021 Ajustement du socle dans le modèle cible v 2021 Réforme du Reste à Charge au 1 er janvier 2021 31/01/2020 PMétral 26

Actes CSARR : contrôles qualité • FEHAP - Pierre METRAL 27

Actes CSARR : contrôles qualité • FEHAP - Pierre METRAL 27

3 TRAVAUX PMSI SSR pour 2021 et 2022 31/01/2020 PMétral 28

3 TRAVAUX PMSI SSR pour 2021 et 2022 31/01/2020 PMétral 28

ATIH: travaux techniques - 2020 FEHAP - Pierre METRAL 29

ATIH: travaux techniques - 2020 FEHAP - Pierre METRAL 29

Travaux SSR Classification : cible = 2021, rien en 2020 nouvelle version proposée Repositionne

Travaux SSR Classification : cible = 2021, rien en 2020 nouvelle version proposée Repositionne la RR en début d’analyse dans le GN, Puis 2 scores combinant les autres variables : GL et GS Construite avec les mêmes principes et les mêmes sources (Durée de Séjour, Coût total Base Nat, ENC) Rien sur polypathologie, prise en compte Mention, travaux sur listes, algorithme / diag, … FEHAP - Pierre METRAL 30

 FEHAP - Pierre METRAL 31

FEHAP - Pierre METRAL 31

Structure de la v 2021 FEHAP - Pierre METRAL 32

Structure de la v 2021 FEHAP - Pierre METRAL 32

Prise en compte des actes de RR affinée Actes de réadaptation en 2021 Contrôle

Prise en compte des actes de RR affinée Actes de réadaptation en 2021 Contrôle qualité : actes non retenus dans le score si Contrôle qualité intervenant non attendu Nombre de patients non cohérent Nombre d’intervenant non cohérent Révision des pondérations en 2021 / actes ENC 2017 Révision des pondérations en 2021 Certains actes + lourds selon intervenant (psychologues/ 38 actes) Actes de RR en cohérence avec la CM ou le GN 2 étapes d’analyse des actes de RR en v 2021 Actes marqueurs de la spécialisation pour ce GN Score global au cours du séjour/ nb de jours de présence FEHAP - Pierre METRAL 33

 FEHAP - Pierre METRAL 34

FEHAP - Pierre METRAL 34

Listes d’actes spécialisés (travaux 2019 pour la v 2021) FEHAP - Pierre METRAL 35

Listes d’actes spécialisés (travaux 2019 pour la v 2021) FEHAP - Pierre METRAL 35

 FEHAP - Pierre METRAL 36

FEHAP - Pierre METRAL 36

31/01/2020 PMétral 37

31/01/2020 PMétral 37

3 v 2021 Analyse des GR (4 CM) Analyse du groupage / type d’autorisation

3 v 2021 Analyse des GR (4 CM) Analyse du groupage / type d’autorisation (ATIH) GR réadaptation spécialisée : Patients + jeunes et moins réadaptation spécialisée dépendants (hors CM 01) GR réadaptation globale : Patients âgés avec beaucoup de réadaptation globale GR réadaptation autre : Patients âgés avec peu de réadaptation autre 86 % des séjours en UM avec mention spécialisée sont ds GR à réadaptation importante 70% GR Réadaptation spécialisée 16 % Réadaptation globale importante HTP : différenciée de l’HC pour tous les GN HTP 31/01/2020 PMétral 38

3 v 2021 Les GR réadaptation Pour les 4 principales CM la réadaptation intervient

3 v 2021 Les GR réadaptation Pour les 4 principales CM la réadaptation intervient beaucoup plus pour le groupage Population adulte prise en compte de la réadaptation pour l'HC prise en compte de la réadaptation pour l'HTP % des GME % de séjours HC ou journées HTP GME 2019 GME 2021 39% 95% 29% 99% 39% 78% 46% 91% Pédiatrie et groupes de réadaptation Spécifiques GR Age Nb séjours GR spécialisée GR globale pédiatrique 0 -3 2 736 59% 39% 2% 4 -12 12 656 68% 30% 2% 13 -17 14 918 62% 35% 3% 31/01/2020 PMétral GR autre 0% 0% 0% 39

Structure de la v 2021 FEHAP - Pierre METRAL 40

Structure de la v 2021 FEHAP - Pierre METRAL 40

v 2021 Groupes de Lourdeur (GL) 4 variables sont utilisées pour le GL -

v 2021 Groupes de Lourdeur (GL) 4 variables sont utilisées pour le GL - Age - Dépendance Physique - Dépendance « cognitive » (relationnelle) - Délais Post chirurgical Elles sont prises en compte de façon différente selon les GR et les GN Pédiatrie : variable Délai. Chir Age Dep Cog Dep Phy GME 2019 GME 2021 6 9 7 45 7 15 40 53 L’HTP Enfant <3 ans = GL toujours en niv C Enfant [4 -12] = GL niv B ou C Enfant [13 -17] groupage GL = adultes 31/01/2020 Nb GN où la variable est mobilisée PMétral est bloquée en GL niveau A 41

v 2021 3 31/01/2020 GL= niveaux de LOURDEUR PMétral 42

v 2021 3 31/01/2020 GL= niveaux de LOURDEUR PMétral 42

Groupes de lourdeur en CM 01 (neuro ) (que HC et âge >17 ans)

Groupes de lourdeur en CM 01 (neuro ) (que HC et âge >17 ans) cm GR (CSARR) spécialisé 01 globale importante autres GL nb_sej lourdeur A B C 32490 31479 43854 14180 25948 28367 20034 55684 51303 pct DMS 30% 29% 41% 21% 38% 41% 16% 44% 40% 35 52 78 29 43 49 21 34 38 Dep Del coût age Sév. 2 phy cog chir total 8737 59 6 3 10% 26% 5432 65 9895 79 10 4 5% 12257 77 14 6 5% 2868 69 3 11% 6932 80 10 4 4% 36% 54% 22% 35% 47% 18% 35% 8694 78 14 6 4% 44% 14907 65 11 4 22770 65 15 5 10% 6 6 8% 3 10% UM Spéc 87% 72% 45% 20% 24% 35% 10% 16% UM UM Géria Polyv 3% 10% 12% 11% 16% 38% 43% 37% 42% 34% 17% 45% 44% 40 % de GL niveau C (idem selon les GR) de la CM 01. Niveau GL bien ordonnés en termes de DMS et de coût : pour chaque GR pour un niveau de lourdeur équivalent, entre chaque GR (spé > global > autre) Les patients sont différents en terme d’âge et de dépendance entre niveaux de lourdeur. Niveaux B et C en unité polyvalente et gériatrique. 43

Groupes de lourdeur en CM 05 Cardio ( HC et âge >17 ans) cm

Groupes de lourdeur en CM 05 Cardio ( HC et âge >17 ans) cm GR GL lourdeur réadaptation spécialisé importante 05 globale importante autres nb_sej pct DMS coût total age phy cog chir sévérité UM UM geria UM poly specia A 74211 90% 21 4742 66 5 3 57% 4% 96% 1% 3% B 7742 9% 29 6338 75 11 4 51% 14% 80% 8% 12% C 624 1% 37 8258 84 14 5 6% 26% 47% 25% 28% A 16462 36% 27 5596 80 6 3 26% 19% 31% 50% B 17948 39% 34 7044 84 11 4 22% 27% 12% 43% 45% C 11938 25% 37 8616 86 14 5 8% 36% 7% 53% 40% A 27731 37% 22 3087 78 6 3 27% 13% 20% 23% 57% B 28218 37% 27 4920 84 10 3 23% 22% 10% 36% 54% C 19887 26% 30 7331 86 14 5 7% 32% 5% 45% 50% Moins de niveau B et C plus importants dans les GR spécialisé. Au sein de chaque groupe de réadaptation, les groupes de lourdeur sont bien ordonnés en termes de durée de séjour et de coût Entre groupe de réadaptation, les durées et les coûts sont plus élevés dans le groupe global que dans le groupe spé les durées et les coûts sont moindres dans le groupe autre que dans les autres groupes 44

3 V 2021 sur les 4 principales CM 31/01/2020 PMétral 45

3 V 2021 sur les 4 principales CM 31/01/2020 PMétral 45

3 Analyse v 2021 Une classification qui est travaillée pour donner du sens facilement

3 Analyse v 2021 Une classification qui est travaillée pour donner du sens facilement Mais la simplification des étiquettes ne veut pas dire simplification de la classification Risque de faux amis - encore plus de GME au final La Réadaptation Spécialisée est nettement mieux isolée (65%) mais moins « lourde » La distinction entre Polyvalent et Gériatrie est assez nette (GR et GL) La Pédiatrie est traité au 2/3 dans des Groupes pédiatriques et 1/3 dans GR spécialisé L’HTP est dissociée, avec des 3 niveaux de GR mais pas de GL C’est un gros travail, une très nette évolution de l’outil Il restera pas mal de chemin pour affiner en particulier - la précision du CSARR rééducation ( pondération revue mais très approximative) précision du CSARR revue mais très approximative - la polypathologie (pas de modification à cette étape des CMA) - la graduation de la dépendance 31/01/2020 PMétral 46

31/01/2020 PMétral 47

31/01/2020 PMétral 47

SSR SIMPLIFIER LE RECUEIL => cible 2022 SIMPLIFIER LE RECUEIL Périodicité : « au

SSR SIMPLIFIER LE RECUEIL => cible 2022 SIMPLIFIER LE RECUEIL Périodicité : « au séjour médical » / séquence Décalé plus tard par l’ATIH (2022) Contenu : interroge sur les éléments manquants – cible nouveau recueil 2022 fiches/propositions de la FEHAP à discuter 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Objectifs de PEC (remplacerait FPP) Niveau d’atteinte fonctionnelle / gravité Score de polypathologie DAS : présents à l’entrée/ en cours de séjour/ sortie ? Actes techniques IDE Dépendance cognitive Contexte socioenvironnemental FEHAP - Pierre METRAL 48

 La perfection est une Utopie mais la précision est une nécessité Merci 31/01/2020

La perfection est une Utopie mais la précision est une nécessité Merci 31/01/2020 PMétral 49