Plastik ve Rekonstrktif Cerrahide Anestezi Dr Aye KARCI

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahide Anestezi Dr. Ayşe KARCI 3/5/2021

Tarihçe MS 1000 düşmanların burun ve üst dudaklarının kesilmesi ü 16. yy Gaspare Tagliacozzi (“plastik cerrahini babası”) üst koldan alınan flep ile burun oluşturması ü Sifilize bağlı “eyer burun” onarımı ü 1798 plastik cerrahi terminolojisi ü ü 19. yy anestezi ve antisepsideki gelişmeler ü 2. Dünya Savaşı-daha ileri gelişmeler ü 1923: ilk modern rinoplasti ü 1931 ilk yüz germe girişimi ü 1990 ve sonrası günübirlik girişimler 3/5/2021

Anestezi yönetimini etkileyen faktörler Farklı cerrahi girişimler ü Günübirlik girişimler ü Rejyonal teknikler ü Zor havayolu ü Rahat uyanma ü Hastaya yeterince yaklaşılamaması • Isının korunması • Monitorizasyon • Damar yolları ü Preanestezik değerlendirme ü 3/5/2021

Anestezi yönetimini etkileyen faktörler Günübirlik cerrahi girişim uygulanan olguların üçte biri herbal ürünler kullanmaktadır ü Bunların %70’i preoperatif vizitte bunu söylemezler ü Bu ürünler ameliyattan-önce iki, ameliyattan- sonra bir hafta süreyle kullanılmamalıdır ü 3/5/2021

Anestezi yönetimini etkileyen faktörler Postoperatif analjezi ü Vücut yüzeyindeki girişimlerde ağrı, vücut kavitelerinde gerçekleştirilen girişimlerden daha azdır (Abdominoplastiden sonraki ağrı < laparotomi ağrısı) ü Bu ağrı lokal anestezik infiltrasyonuna yanıt verir ü Baş ve boyun cerrahisi geçiren olgular, geniş cerrahi yüzeye karşın rahat uyanırlar ü Genellikle gastrointestinal sistem ile ilgili problem ve girişim olmadığı sürece, ilaçlar oral yol ile uygulanabilir 3/5/2021

Plastik Cerrahide Major Girişimler ü ü ü ü ü 3/5/2021 Damar yolları Kan kayıpları Sıvı dengesi Üriner kateter zorunludur Vücut ısısı (Ortam ısısının 240 C) Pozisyon DVT proflaksisi Nazogastrik sonda Gözlerin korunması Endotrakeal tüpün kaf basıncı Postoperatif bakım

Plastik Cerrahide Anestezi Uygulaması ü 1997 - Barinholtz isimli anestezist, ofis-bazlı anestezi ü Barinholtz emniyetli bir anestezi yeterli değildir ü “Standart”propofol indüksiyonu, LMA’nın yerleştirilmesi, sevofluran ile idame, aralıklı fentanil titrasyonu ve droperidol ile postoperatif bulantının önlenmesi ü Daha iyi sonuçlar bekleniyor 3/5/2021

Plastik Cerrahide Anestezik Ajanlar PROPOFOL ü ü 2007 yılında plastik cerrahi ile ilgili hiçbir uygulama propofolsüz yapılamaz hale gelmiştir Barinholtz, propofol bazlı anestezi uygulaması ile orofarengeal airway dışında hiçbir solunum yolu aracı kullanmamıştır ü 1990’lı yıllarda küçük ketamin ilavesi ile başarılı sonuçlar ü Tercih edilen analjezikler opioidlerdir 3/5/2021

Plastik Cerrahide Anestezik Ajanlar ALFA -2 AGONİSTLER ü Klonidin geçtiğimiz 20 yıl içerisinde intravenöz, epidural, spinal ve intra-artiküler yollarla uygulanmıştır ü ü Plastik cerrahi için uygun olan klonidinin anksiyolitik, sedatif etkileri, midazolam gereksinimini ortadan kaldırır Propofol ve opioid tüketimini azaltır Friedberg Dermatol Surg 2000 Man D, Plast Reconstr Surg 1994 Baker M, Clin Plast Surg. 1996 Antiadrenerjik etkileri perioperatif kan basıncı kontrolü sağlar, postoperatif hematom olasılığı azalır Klonidinden güçlü, etkisi 10 dk başlayan deksmetetomidin, günübirlik cerrahi girişimlerde güvenilir bir ajandır 3/5/2021

Plastik Cerrahide Anestezik Ajanlar ü İnhalasyon ajanları ile ilgili tartışma N 2 O ile ilişkilidir ü POBK nedeniyle N 2 O kullanılmayabilir ü Opioid seçimi de tartışmalıdır ü Remifentanil pahalıdır ü 3/5/2021 Remifentanil eşdeğer dozlarda fentanilden daha fazla hipotansiyon yapar

Vücutta Şekil Değişiklikleri İle İlgili Girişimler ü Alışılmamış pozisyonlar ü Hemoraji ü Uzun süreli operasyonlar ü Ameliyat sonunda hastanın konforunu bozan ve/veya vital bulgularını etkileyen pansumanlar 3/5/2021

Vücutta Şekil Değişiklikleri İle İlgili Girişimler Vücut şekli ile ilgili girişimlerde uygulanan LA teknikleri üç basamakta özetlenebilir. ü ü ü Tüm insizyon hatlarında preemptif analjezi ve vazokonstriksiyonun sağlanması Tüm diseksiyon ve girişim bölgelerinde anestezi ve vazokonstriksiyonun sağlanması, Cerrahi bölgelerin kanlanmasını sağlayan damarlarda vazokonstriksiyonun sağlanması 3/5/2021

Vücutta Şekil Değişiklikleri İle İlgili Girişimler 1: 1 000 Adrenalin + %1 (veya %0. 5) Lidokain ü ü ü Bupivakainin etkisinin adrenalinden uzun sürmesi Postoperatif kanamanın artması nedeniyle Bupivakain’e tercih edilir 3/5/2021

Meme cerrahisi Meme küçültme - Mastopeksi ü 20 -40 yaşlarında sağlıklı olgulardır ü Genellikle bilateral glandüler rezeksiyondur ü Vücut Kitle İndeksi > 30 ? ? ? ü Tüm hastalara DVT proflaksisi uygulanır ü Hasta supin pozisyonda 300 baş yukarıda yatırılır ü Balans anestezi + İPPV 3/5/2021

Meme cerrahisi Meme küçültme - Mastopeksi ü Kan hazırlığı ? ? ? ü Postoperatif anlamlı derecede ağrı beklenmez ü ü ü Cerrahinin sonuna doğru uzun etkili bir opioid ve NSAİİ yeterlidir Erken dönemde hematom gelişebilir Nadiren meme başında perfüzyonun bozulması, pedikülün dekompresyonunu gerektirebilir 3/5/2021

Meme büyütme ve Pektoral Yükseltme ü ü 3/5/2021 Mastektomi sonrası rekonstrüksiyon Meme asimetrisinin düzeltilmesi (Poland sendromu) Estetik amaçlarla uygulanır Genç ve yandaş sorunu olmayan olgular

Meme büyütme ve Pektoral Yükseltme İntraoperatif yaklaşım ü ü ü Hastaların pozisyonu Kanama ve sızıntıların kontrol edilmeli Pnömotoraks veya toraks venlerinden kanama 3/5/2021

Meme büyütme ve Pektoral Yükseltme Anestezinin sonlandırılması ü Pansumanlar tamamlanıncaya kadar anestezi derinliği sürdürülmeli ü Ağrı, protezin büyüklüğü ile ilişkilidir ü Kısa süre omuz ve sırtta derinde ağrı hissi ü NSAİİ ve opioid analjezikler rutin olarak uygulanır ü HKA tekniklerine gereksinim yoktur ü ü Submusküler diseksiyon ve protez uygulamaları spazma ve derin kas ağrısına neden olur İnfüzyon pompaları, interkostal veya insizyonal bloklar : %0. 25 bupivakain ile sabit infüzyon 3/5/2021

Abdominoplasti ü Hastalar doğurganlık çağını geçmiş, kilolu kadınlar ü Erkek hasta sayısı da artmaktadır ü Orta derece invaziv ekstraperitoneal girişim ü Liposuction ile birlikte uygulanır Anestezi : Genel anestezi + endotrakeal intübasyon + kas paralizisi 3/5/2021

Abdominoplasti ü ü ü Postoperatif ağrı, abdominal duvarın plikasyonu ile ilişkilidir İlk 24 saatte sırt kaslarında spazm, gerginlik hissi ve ağrı Lokal ısı uygulaması, buz terapisi ve pozisyon ile rahatlama Postoperatif analjezi için opioid analjezikler Lokal ağrı-infüzyon pompaları ile cerrahi sahaya lokal anestezik uygulanması 3/5/2021

Liposuction ü ü ü En sık tumesent tekniği Lidokain solüsyonu (%0. 5 -1) ve adrenalin (1: 1000 000) içeren salin enjeksiyonu Dilüe LA dokuya bağlanmasından yararlanılır Aspirasyon volümü max. 5000 m. L Daha yüksek volümlerin aspire edilmesi komplikasyon oranını postoperatif ağrı postoperatif sıvı ve elektrolit dengesi ni etkiler hemogram izlenmelidir 3/5/2021

Liposuction ü İnfiltre edilen volüm ile aspire edilen yağ dokusu 1: 1 oranı uygundur ü Mortalite oranı 19/1000 ü En sık mortalite nedeni tromboemboli (Herbal ürünler, sigara, immobilizasyon önlenmeli) ü ü Ağrı sadece insizyonla ilişkilidir 24 saatten sonra, kasların kullanılması ile artan derin ağrı şikayeti 3/5/2021

Liposuction ü İntraoperatif dönemde sıvı tedavisi ve ü Yeterli analjezinin sağlanması önemlidir ü ü ü Liposuction’da “ıslak” teknik kullanılıyorsa, sıvı uygulaması minimal düzeyde “sadece idame” şeklinde tutulabilir > 4 000 m. L liposuction’, 4 000’in üzerinde 0. 25 m. L / m. L kristalloid uygulanmalı Büyük volümlerdeki aspirasyonlarda idrar debisi de izlenmelidir 3/5/2021

Liposuction Komplikasyonları: * İç organ perforasyonu * Pulmoner ödem * Vasküler yaralanmalar * Yağ embolisi * LA toksisitesi * Hipotermi 3/5/2021

Liposuction ü ü ü Hipotermi : Konveksiyon + Tumesent sıvı infiltrasyonu + Buharlaşma “Liposuction giysileri” “üçüncü boşluğun” kompresyonunu sağlar Bu etkinin göz ardı edilmesi: * aşırı sıvı uygulanmasına * dilusyonel anemi * trombositopeni * pıhtılaşma faktörlerinin dilüsyonuna neden olabilir 3/5/2021

Plastik Cerrahide Lidokain Kullanımı Ve Toksisitesi ü ü ü 3/5/2021 Lidokainin vazodilatatör etkileri Adrenaline bağlı vazokonstriksiyon, vazodilatatör etkileri ortadan kaldırır Plazma lidokain düzeylerinin düşmesi, yüksek inisyal dozların uygulanabilmesini sağlar Sedasyon ile SSS toksisite bulguları maskelenebilir Geç dönemde toksisite bulguları ortaya çıkabilir

Lidokain toksisitesini etkileyen ilaçlar ü Beta bloker ve simetidin ü Ca-kanal blokerleri ü Antibiyotikler içerisinde “floksin” ve “misin” grubu ü Antifungal ajanlar ü Tamoksifen, metilprednizolon ü Antiepileptik (valproik asit) 3/5/2021 (diltiazem, nifedipin ve verapamil)

Plastik Cerrahide Lidokain Kullanımı Tumesent solüsyon : 1000 m. L salin içerisinde 500 mg Lidokain + 1 mg adrenalin + 12. 5 m. Eq Na. HCO 3 3/5/2021

Plastik Cerrahide Lidokain Kullanımı 2002 yılı uzlaşısı toplantısı ü 55 mg/kg lidokain Bu uzlaşıda göz önünde bulundurulması gereken faktörler : ü ü ü 55 mg/kg lidokain dozu dilüe edilerek (500 -1000 mg/1000 ml) adrenalin ile uygulanabilir Bu doz sadece tumesent solüsyonu veya “ıslak liposuction” amacıyla kullanılabilir. Bu doz uygun monitorizasyon, yeterli anestezi derinliği ve kısıtlı sıvı uygulaması koşullarında ve 4 000 – 5 000 ml aspirat için uygulanabilir 3/5/2021

Baş ve Boyun Bölgesindeki Girişimler ü ü ü Sıklıkla trakeal intübasyon gereklidir, spiralli tüpler tercih edilir Tümörler veya skarlar, yüz kemikleri deformiteleri, ve yarık damak/dudak entübasyonu güçleştiren olgulardır Bu hastalarda entübasyon öncesi kas gevşeticilerin uygulanmasına dikkat edilmelidir Başın 10 -150 yukarı kaldırılması ile venöz drenaj artar, kanama azalır Hipotansif teknikler uygulanabilir 3/5/2021

Rinoplasti ü ü Genel anestezi + solunum yolu güvenliği Endotrakeal tüp, cerrahın çalışma sahasından uzak tutulacak şekilde tespit edilir Osteotomi yapılan olgularda kanama + aspirasyon risk Atel yerleştirilmesi cerrahın; uyandırma işlemi anestezistin sanatıdır Bulantı kusma sorun yaratabilir ü 3/5/2021

Kepçe Kulak Onarımı ü Genellikle 4 -10 yaşında çocuklar ü Günübirlik girişim olarak uygulanır ü Postoperatif B/K sık görülür ü ü Postop. analjezi için fentanil, alfentanil ve NSAİİ tercih Postop. aşırı ağrı hematom ile ilişkili olabilir. 3/5/2021

Yüz Germe (Ritidektomi ü Fazla cilt dokusunun çıkarılması, fasya ve dokuların asılmasıdır ü Major girişim olarak kabul edilmelidir ü Yaşları nedeniyle yandaş sorunlar araştırılmalıdır ü Endotrakeal tüp tespiti ve yüz simetrisi önemlidir ü Gözler korunmalıdır ü Kan basıncı rezeksiyon sırasında bazal değerlerinin %20 -30 aşağısında tutulur; kapatma işlemi sırasında normale getirilir 3/5/2021

Yüz Germe (Ritidektomi) ü Orta derecede hipotansif teknik (70 -80 mm. Hg) ü 300 baş yukarı pozisyon kanamayı azaltır ü Kanama az olduğu için sıvı infüzyonu kısıtlanmalıdır ü Aşırı sıvı yüklemesi fasiyal ödemi artırır ü Deksametazon (4 -10 mg) uygulanabilir ü Vücut ısısı korunmalıdır 3/5/2021

Yüz Germe (Ritidektomi) ü ü ü Pansumanlar sırasında anestezi sürdürülmelidir Kanama ve ödemi azaltmak için baş yukarı kaldırılmalıdır Yüz germe işleminde LA kullanıldığı için erken postoperatif dönemde ağrı sorunu yoktur ü POBK önemli bir sorundur ü Post operatif titremeler önlenmelidir ü Yüzgerme işlemlerinin süresi 5 -10 yıldır 3/5/2021

Yarık damak ve dudak ü ü %60 -80 erkek çocuklarda görülür Olguların %50’sinde hem dudak hem de damak etkilenmiştir ü Genetik anomaliler de eşlik edebilir ü Pierre-Robin, Treacher Collins ve Goldenhar gibi zor havayolu olguları eşlik edebilir 3/5/2021

Yarık damak ve dudak ü Yarık dudak onarımı, genellikle rinoplasti ile birlikte 3. ayda; ü Yarık damak onarımı 12. aydan sonra gerçekleştirilir ü Preoperatif yaklaşımda 10’lar kuralı : * Ağırlık > 10 lb (> 4. 5 kg) * Hb en az 10 g * yaş > 10 hf * lökosit < 10 000/mm 3 3/5/2021

Yarık damak ve dudak ü İnhalasyon veya IV anestezi indüksiyonu uygulanabilir ü Zor havayolu düşünülen olgularda sevorane ile indüksiyon ü ü ü Ağız ekartörünün yerleştirilmesine ve tüp tespitine özen gösterilmelidir Dudak veya damak 1: 200 000 adrenalin içeren LA ile (%0. 5 lidokain) infiltre edilir Postoperatif ağrı için < 1 yaş 30 mg/kg parasetamol; > 1 yaş diklofenak 1 mg/kg 3/5/2021

Yarık damak ve dudak Postoperatif dönem ü ü ü Farenks anestezi yüzeyelleşmeden aspire edilir Uzun süren girişimlerde dildeki ödem solunum yolu obstrüksiyonuna neden olabilir Ödem ve hematom riski nedeniyle hastalar postop. 24 -48 saat pulse oksimetri ile izlenmelidir 3/5/2021

Tromboemboli Abdominoplasti en fazla derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski taşıyan girişimdir ü Abdominoplasti ile birlikte diğer girişimler yapılıyorsa tromboemboli riski artmaktadır ü 3/5/2021

Tromboemboli riskinin sınıflandırılması ü ü ü Düşük-risk grubu: Risk faktörleri olmayan, 30 dk süreli girişim uygulanan, 40 yaş altındaki olgular Orta-risk grubu: > 40 yaş, 30 dk girişim uygulanan, oral kontraseptif sağaltımı/hormon replasman tedavisi alan hastalardır Yüksek-riskli grup: orta risk grubundakilere ilave olarak, malignite, immobilizasyon, obesite ve hiperkoagülabilite sorunları bulunur 3/5/2021

Serbest Doku Naklinde Anestezi Yönetimi ü ü ü Vaskülarize olmuş dokunun (deri, kas, kemik ve barsak gibi) vücudun bir başka yerine serbest olarak nakledilmesidir Sıklıkla travma veya malignite rezeksiyonundan sonra doku eksikliğinin giderilmesi amacıyla uygulanır Serbest dokunun hipoperfüzyonu ve yetmezliği başlıca sorunlardır Lokal flepler nöromusküler yapılarının etrafında döndürülür, vasküler yapıda anastomoz gerekmez Serbest dokuda ise nöromusküler yapı, mikrovasküler anastomoz yapılması gerekir 3/5/2021

3/5/2021

Serbest Doku Naklinde Anestezi Yönetimi ü ü ü Mikrovasküler değişikliklere Santral ve rejyonal kan akımındaki değişikliklere yol açabilmesi Nedeniyle anestezi yönetimi diğer plastik cerrahi girişimlerine göre ön plana çıkmaktadır 3/5/2021

Preoperatif değerlendirme ü ü ü Baş-boyun kanserli hastalarda: sigara ve alkol kullanımı + kardiyak ve solunum sist. hastalıkları araştırılmalı Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda havayolu anatomisinde değişiklikler olabilir * Epidural analjezi * Hasta Kontrollü Analjezi ile ilgili * İnvaziv monitörizasyon bilgi verilmeli * Üriner kateterizasyon * Postoperatif bakım Yaş serbest doku transferinde risk faktörü değildir 3/5/2021

Anestezi Yönetimi ü ü ü Yüksek kardiyak debi Yeterli vazodilatasyon Geniş nabız basıncı Hiperdinamik sirkülasyon Normoterminin sağlanması ANESTEZİNİN AMACI * Geniş bir periferik venöz giriş * Arter kanülü * Santral venöz kateter 3/5/2021

Anestezi Yönetimi ü ü ü ü Amaç : Dengeli bir anestezi ve yeterli bir analjezi (stres ve katekolamin yanıtı azaltmak için) Tek başına rejyonal anestezi nadiren uygundur Cerrahi süre uzundur (> 5 saat) SVR’ı düşürmesi Hızla metabolize olması PROPOFOL Anti-emetik özellikleri Postop. üşüme ve titremenin görülmemesi nedeniyle avantajlı bir ajandır 3/5/2021

Anestezi Yönetimi Kan basıncındaki ani artış riskini azaltma yöntemleri : 1 -Spontan solunum varken endotrakeal tüp kafının indirilmesi 2 -İntravenöz lidokain (0. 5 mg/kg) ile ekstübasyon sırasındaki öksürüğün azaltılması 3 -Kısa etkili β blokörlerin (esmolol) bolus uygulaması 3/5/2021

Sıvı tedavisi Yüksek kalp debisi ü Periferik vazodilatasyon ü Hiperdinamik sirkülasyon nakledilen dokunun mikrosirkülasyonu için gereklidir ü 3/5/2021

Sıvı tedavisi ü ü ü 3/5/2021 %30 hematokrit değeri, kan vizkozitesi, arteriyel kanın oksijen içeriği ve doku oksijen sunumu arasında bir denge sağlar Santral venöz basıncın (SVB) hedefi 10 -15 cm. H 2 O Gelişen hipotansiyon volatil ajan, propofol ya da remifentanilin vazodilatör etkilerine bağlı olabilir Sıvılar : * İskemi (ST depresyonu) * Hipoperfüzyon (idrar çıkışında azalma, plazma laktat düzeyinde artış, artmış ısı farkı >20 C) bulguları monitörize edilerek uygulanmalıdır Sol ventrikül yetersizliği serbest flebin başarısız sonucuna neden olur

Sıvı tedavisi ü ü ü Kolloidlerle karşılaştırıldığında, elektrolit solüsyonları volum genişletme ve hemodülisyon oluşturmada daha az etkilidir Transplante edilen dokuda sağlam lenfatikler bulunmaz, aşırı kristalloid verilmesi ödeme neden olabilir İnterstisyel ödem serbest dokuda riske neden olabilir Volum genişlemesinde gelafusine ve Hetastarch solüsyonları ( 10 m. L/kg) kullanılır Jelatinin YÖ kısadır, postoperatif hipovolemiye yol açabilir Avrupa’da plazma tamamlayıcı olarak dekstran, starch ve hipertonik salin solüsyonları uygulanmaktadır 3/5/2021

Sıvı tedavisi Dekstran ü Trombosit adezyonunda azalma ü FVIII aktivitesinde depresyon antitrombotik etkili ü Önerilen formül : 500 m. L Dextan 40 /op. da uygulanır, ü 2 -3 gün süreyle 500 ml/24 saat devam edilir Hydroxietilstarch ve pentastarch ü Plazma volüm genişletici etkileri vardır ü Anaflaksi insidansları düşüktür ü Reperfüzyon yaralanması ve ü Kapiller hiperpermeabiliteyi (geçici iskemiden sonra) azaltabilir 3/5/2021

Analjezi ü ü ü Opioidler (HKA- Morfin) ve periferik bloklar tercih edilir Flepte hematom ve kanama riski nedeniyle perop NSAİİ’dan kaçınılır Rejyonal anestezide lomber epidural ve brakiyal pleksus bloğu tercih edilir 3/5/2021

Periferik ve santral blokların avantajları ü Mükemmel analjezi ü Vazodilatasyon ü Flep kan akımını düzeltmesi ü Cerrahi ve anesteziye stres yanıtı azaltır ü Derin ven trombozu insidansını azaltır ü Kan kaybını azaltır ü Hızlı bir derlenme sağlar 3/5/2021

Isı kontrolü ü ü Uzamış cerrahi süre Büyük kan ve sıvı kayıpları Geniş doku alanları nedeniyle normoterminin devamı zordur Anestezik ajanların termoregülatör mekanizmayı bozar Soğuk ü Vazokonstriksiyon ü Eritrosit agregasyonu ü Tam kan ve plazma viskoziteyi artırır ü ü ü Önlemler Santral ısı normal hatta biraz daha yüksek tutulmalıdır Bu değerlere anastomozlara başlamadan ulaşılmalıdır Santral- periferik ısı farkı < 20 C olmalıdır 3/5/2021

Kan basıncı kontrolü ü Özellikle major tümör rezeksiyonu sırasında kontrollü hipotansiyon ve hemodilüsyon önerilmektedir Remifentanil ± nitrogliserin infüzyonu uygulanabilir Periferik dokularda relatif vazokonstriksiyona neden olabileceği için β blokerlerden kaçınılır ü 3/5/2021 Sigara içiciler, diyabetikler ve arteriyosklerotik hastalarda premedikasyon 10 mg Nifedipin verilmesi ve 5 gün devam edilmesi flep yaşamını iyileştirir

3/5/2021