Bbrek Hastalklarnda Anestezi Dr Pakize Krdemir SD Anestezi

Böbrek Hastalıklarında Anestezi Dr. Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi AD Algoloji BD Sağlık Slaytları http: //hastaneciyiz. blogspot. com

Kronik Renal Hastalık n n Sistemik etkileriyle multiple organ sistemlerini etkiler Protein metabolizmasındaki bozukluk Hiperamonyumemi veya artan BUN (protein metabolizma ürünü olarak). n Hücreler arası iyon tranport problemleri intracellular sodyum ve su birikimi ile sonuçlanır n n Anormal anestezik ilaç etkileri, multiorgan disfonksiyonu, genel zayıflık, replasman tedavisine ait özel problemler ve transplantasyon. - Anestezistleri zorlamaktadır

Sistemik Etkileri

n Sıvı ve asid baz bozukluklar *Anürik hastalar: -Günlük sıvı kaybı 500 ml -Aşırı sodyum alımı - ödem, hipertansiyon. -Aşırı su alımı - hiponatremi. *Poliürik böbrek yetmezliği: -İdrar çıkışı normal ancak konsantrasyon kabiliyeti yok -Akute sıvı kaybı - hipovolemi. *Ciddi anyon gaplı asidoz: -Kronik respirator alkalosis ile kompanse edilir. -Tamponlama boşalmış -Şok, diare veya hiperkatabolizm (sepsis, travma, steroid tedavisi). -Derin metabolik asidoz Dializ : n n n Metabolik asidozun kontrolü Hiperkalemi KKY

Elektrolit imbalansı n Ekstrasellüler potasyum (3. 5 to 5. 0 m. Eq/l). n n Hipermagnezemi n n Hücre membranındaki sodyum ATP pompası ile intrasellüler aktif transportu sağlanır Hiperkalemi/hipokaleminin klinik ve EKG semptomları potasyumun değişimine bağlıdır Katabolik stress, asidoz, potasyum-tutucu diüretikler, eritrosit transfüzyonu. n Hiperkalemi hayatı tehdit eder Kas zayıflığı, kas gevetici kullanımında dikkat. Hipomagnezemi n Hipokalemi ile beraberdir, ventrikül irritabilite. S a ğ l ı k S l a y t l a r ı

n Hiperfosfatemi n n Hipofosfatemi (< 2. 5 mg/dl) n n n Kalsiyumun kemiklerde depolanmasında artış Hipokalsemi Böbreklerde azalmış Vitamin D sentezi Agresif dializ, alüminyum hidroksid tedavisi veya Total parenteral nütrisyon Kas gevşeticilere karşı hassasiyet artışı, weaning zorluğu ve MSS disfonksiyonu Hipokalsemi n n Hiperparatiroidizme sekonder Kemik resorbsiyonu Renal osteodistrofi Tedavi: Vitamin D, Kalsiyum tuzları, fosfat bağayıcılar (aluminyum hidroksid), diyette fosfat kısıtlaması

Kardiyovasküler Problemler n n n Sistemik hipertension Sol ventrikül hipertrofisi (konsantrik /asimetrik) Hiperlipidemi n n Yaygın ateroskleroz oluşumu Anemia ve AV shuntlar Hiperdinamik sirkülasyon sabit düşük sistemik vasküler resistanla beraber n Yetersiz dolaşım rezervi n Miyokardiyal iskemi, sepsis ve hipotansiyon n n Üremik perikardit n hemorajik perikardiyal efüzyon

Pulmoner Problemler n Artmış dakika ventilasyon *Kronik metabolik asidoz karşılaştırıldığında n Hipoalbüminemi, azalmış onkotik basınç, azalmış kas kuvveti, immunosupresyon. *postoperatif pulmoner ödem, atelektazi, pnömoni. n Kronik abdominal Periton Diyalizi (CAPD) *Abdominal distansiyon *Ventilasyonu ve zorlu vital kapasitiyi (FVC) etkiler

n Yetersiz hematopoez n n n n Normokromik, normositik anemi Hct. % 25 - 28. Eritropoetin yapımında azalma Kemil iliği depresyonu (üremi, aluminum toxicity) Eritrosit ömründe azalma GIS ve laborator çalışmalarına bağlı kronik kan kaybı Üremik koagulopati n Anormal trombosit fonksiyonu (trombositopati) BUN > 60 to 80 mg/dl. Uzamış kanama zamanı (> 15 minutes). n Bozulmuş trombosit agregasyonu n Von Willebrand faktör-faktör VIII kompleksin endotelyal salınımında defekt

Zayıflamış Metabolik ve İmmun Fonksiyon n Hiperglisemi, hipertrigliseridemi n n Üremide periferik insülin resistansı ve azalmış lipoprotein lipaz aktivitesi Protein malnütrisyonu(kwashiorkor, hipoalbüminemik malnütrisyon) n n Hipoalbüminemi, düşük kolloid onkotik basınç n n Periferik ödem, pulmoner ödem. Zayıflamış lökosit kemotaksi ve immunoglobulin cevap n n Diyette kısıtlı protein Kronik albüminüri Protein kaybı periton dializi ile (10 to 20 g/dl, 30 to 40 g/dl peritonit ile) nosokomiyal veya oppportünistik infeksiyon. Vücut yağının azalması ve üreminin katabolik etkileri. n Yara iyileşmesinde geçikme, fistüller, yatak yaraları.

Gastrointestinal disfonksiyon (Üremik enteropati) n Anoreksia, hıçkırık, bulantı, kusma. n Otonomik nöropati n n n Peptik ülser n n Mide boşalmasında geçikme. Regürjitasyon ve anestezi indüksiyonunda aspirasyon KBY % 25 Hepatit B ve C n n Kronik hemodiyaliz hastalarıbnda yüksek insidans. Sıklıkla sarılık gelişmez veya taşıyıcı durumda.

Nörolojik disfonksiyon n Üreminin şiddetine bağlı n n Major cerrahi, gastrointestinal kanama, infeksiyon n n Akut ensefalopati oluşumunu hızlandırır Hayat boyu hastane bağımlılığı n n Kişilik değişikliği, uyuşukluk, miyoklonus, konvülzyon. Pasif-agresif, deprese, manipulatif ve kaba ters. Üremik distal sensoryomotor nöropati n Otonomik nöropati belirtileri: n ortostatik hipotansiyon anesteziye karşı zayıflamış sirkülatar cevap mide boşalmasında geçikme. n Sessiz miyokardiyal iskemi (anginasız). n n

Böbrek Yetmezliğin Farmakolojik etkileri

n Lipid solubl ve noniyonize ilaçlar. n n Lipid insolubl, yüksek iyonize ilaçlar. n n Direkt olarak böbrekten atılırlar. Böbrek hastalığı ilaç kleransını çeşitli mekanizmalarla değiştirir. n Azalan organ kan akımı (ilaç taşınmasında azalma) Yüksek protein afinitesi olan ilaçların serbest formlarında artış (hipoalbüminemi, asidoz). Enzimlerde ve transportta azalma. n Vücut kitle indeksinin azalmasına bağlı kuvvetsizlik. n n n Hepatik biyotransformasyon ile suda çözünen metabolitler çevrilir. Safra veya idrarla atılırlar. İlaç farmakodinamiklerini değiştirir. !! Tüm ilaç dozlarnı % 25 -50 azaltılmalı

Eliminasyonu Böbrekten Bağımsız İlaçlar n Enzimatik yıkılanlar veya kanda spontan olarak İLAÇ Süksinilkolin Esmolol Remifentanil Atraküryum Sisatraküryum ELİMİNASYON Psödokolinesteraz Eritrosit esteraz Nonspesifik esteraz Hofman eliminasyonu

n Hipoalbüminemide serbest fraksiyonu artan ilaçlar n n Öncelikle böbrek eliminasyonuna bağlı ilaçlar n n Tiyopental, metoheksital ve diazepam. ! Dozları % 20 - 50 azaltılmalı Gallamin, digoksin, penicillinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, vankomisin, siklosporin A. ! Loading dose aynı ancak idame belirgin olarak azaltılmalı. Kısmen böbrek eliminasyonuna bağlı ilaçlar. n Antikolinerjik ve kolinerjik ajanlar, pipekuronyum, pankuronyum, vekuronyum, rokuronyum, doksakuryum, milrinon, amrinon, fenobarbital, aminokaproik asid, traneksamik asid, aprotinin ! İdame doz % 30 – 50 azaltımalı

Böbrekten elimine olan aktif metabolitli ilaçlar n n KBY uzayan etki Ana ilaçlar verilmemeli veya idame dozlar % 30 – 50 azaltılmalı Ana ilaç Metabolitler Etkileri Morfin-6 -glukronid Antianaljezik Morfin-3 -glukronid Sedatif analjezik(40 kez daha etki) Normorfin Nöroeksitatör Meperidin Diazepam Normeperidin Nöroeksitatör Oksazepam Sedatif Midazolam Pankuronyum 1 -hidroksimidazolam Zayıf sedatif 3 -hidroksipankuronyum Nöromüsküler blok Vekuronyum Na nitroprüssid Dasetil-vekuronyum Nöromüsküler blok Tiyosiyanad Nörodepresan

Volatil anestezik ilaçlar Nefrotoksik Etkiler n Uzun Metoksifluran anestezi sonrası Poliürik böbrek etmezliği. n Flor metabolitine bağlı nefrotoksisite n Direkt olarak plazma florid konsantrasyon artışına ve süreye bağlıdır 25μM > nadiren böbrek yetmezliği 150μM < ciddi yetmezlik n Enflurane n Böbrek hasarı sadece nefrotoksin, hepatotoksin veya enzim indükleyiciler varlığında Hasar serum konsantrasyonu ile alakalı değildir.

Compound A n Taze gaz akımının < 2 L/dak. durumda sevofluranın sodalime etkileşmesi sonucu oluşan metaboliti n n Taze gaz akımı 2 L/dak. üzerinde olmalı Risk altındaki hastalar perioperatif böbrek hasarından korunmalı

Perioperatif Yaklaşım

KBY Preoperatif Değerlendirme n KBY nedenleri, komplikasyonları, hastalığın diğer oluşumları n Günlük idrar çıkışı, diyaliz tipi, son tedavi. Hct Anemi, eritropoetinin etkisi Tam kan Lokositoz, aktif infeksiyon Elektrolit Potasyum, magnesyum, fosfat bozuklukları, asid-baz durumu (total CO 2) Kan gazı asid-baz durumu BUN Renal, prerenal yetmezlik Kreatin Glomerul filtrasyon hızı Kanama zamanı Trombositopati ciddiyeti EKG LVH, iskemi, perikardit, perikardiyal efüzyon, Göğüs X-ray Kardiyomegali, pumoner konjesyon/ödem, atelektazi, pnömoni

Preoperatif Hazırlık n Hemodializ n Akut böbrek yet. bulgularını kontrol (sıvı yüklenmesi, asidoz, hiperkalemi, akut üremi). n n n Trombositopatiyi tam olarak düzeltemez. Osteodistrofi ve nöropatiyi geri döndüremez Yan etkiler: hipovolemi, hipotansiyon, MI, elektrolit bozukluğu En iyi zaman girişimden bir gün öncesi Peritoneal dialysis Hemodinamik stabilite sağlar ancak hipermetabolik durumlarda etkisiz Abdominal distansiyon perioperatif pulmoner fonksiyonu etkiler. n n Sürekli venöz hemodiyaliz n Kardiyopulmoner bypass sırasında.

n Preoperatif kan transfüzyonu n n n Hct > %26 önerilmez Sadece akut kan kaybı tedavisi, kardiyopulmoner hastalığı olan ve major cerrahi geçirecek olanlar Transfüzyon sadece dializ sırasında yapılmalı (hipervolemi ve hiperkalemi riski). İmmunosupresyona neden olur, infeksiyon riski artar. Human recombinant eritropoetin SC 50 - 75 IU/kg 3/hafta n Hct normalleştirir. n Eritrosit transfüzyon ihtiyacını azalır, hastanede kalış kısalır, kardiyovasküler mortalite (%30), yaşam kalitesi artar Yan etkiler: Hipertansiyon, arteriovenöz greft tromboz riski artar n

Trombosit disfonksiyon tedavisi Kanama zamanı >15 dak. n Arginine vasopressin sentetik analogu (DDAVP) n n n von Willebrand factor VIII in endotelyal salınımını stimule eder 0. 3 μg/kg, IV, 20 dak. üzerinde, kanamadan en az 30 dak. önce Vazodilatatör etki hipovolemik hastalarda hipotansiyona neden olur Taşiflaksi Kriyopresipitat n n von Willebrand factor VIII içerir. Katekolamin inotropik ajan tedavisindeki kritik hastalarda DDAVP sonrası verilmelidir

Operasyona Hazırlık n n n Sedatif veya opiod premedikasyon n Kullamma /minimal dozda Aspirasyon proflaksisi n Antikolinerjik ajanlar, H 2 blokerler, metoklopramid, sodyum sitrat. Tansiyon manşonu veya arteyal kateter AV fistül/şant olan kola uygulanmamalı Anürik /oligürik hastalara üriner kateter takılmamalı (assending infeksiyon). Osteodistrofili hastalarda kırık ve eklem zedelenmelerine dikkat Aktif ısıtma (hipotermiyi önlemek amacıyla).

Anestezi Planı ve Uygulama n Rejyonel anestezi n n n Koagulopati yoksa kontraendike değil. Hipotansiyon (otonomik nöropati) ve infeksiyon risk artışı Genel anestezi n İndüksiyon: aspirasyon önlemi, preoksijenasyon, preindüksiyon sıvı yüklemesi (250 - 1000 ml). n Süksinilkolin n Serum potassium < 5. 0 m. Eq/l kontraendike değil, 24 saat içinde dializ yapılmalı. n Verilmemeli n Renal eliminasyondan bağımsız metabolize olur n Tercih edilebilir n n Pankuronyum n Mivakuryum n Vekuronyum and pipekuronyum and sisatrakuryum and rokuronyum

n n n Mekanik dakika ventilasyonu artırılmalı Kronik metabolik asidoz kompanse edilmeli ürik hastalarda İdame sıvıyı minimalde tutulmalı n Sıvı kayıpları tam olarak yerine konmalı n

Postoperatif Bakım n Acil girişimler geçiktirilebilir n n Kusma, aspirasyon, hipertansiyon, uzayan nöromüsküler blok, respiratuar depresyon, pulmoner ödem gelişebilir Kr. metabolik asidozu olan hastalar, opioide bağlı solunum depresyonu n p. H düşme ve akut hiperkalemiye neden olur Hasta tam olarak uyandığında ekstübe edilmeli Kısa süreli postop. mekanik ventilasyon * Acil durumu kontrol altına alır * Ekstübasyon öncesi nörolojik ve solunum fonksiyonların derlenmesini destekler Sağlık Slaytları http: //hastaneciyiz. blogspot. com