Perioperatif Sv Tedavisinde Gncel Grler Dr Aye KARCI

Perioperatif Sıvı Tedavisinde Güncel Görüşler Dr. Ayşe KARCI 25. 07. 2014

• 1831 ilk intravenöz sıvı uygulaması (Thomas Latta) • 1930 intravenöz solüsyonların gelişimi • 1950 sıvı kısıtlaması (Moore) • 1960 sıvı serbestleştirmesi (Shires) • Vietnam savaşı- hipertonik sıvıların yükselişi • 1970 kristalloid/ kolloid savaşı • 1980 glukoz toksisitesi • Günümüzde –tekrar düşünme: Kısıtlı/ serbest

Yetersiz Sıvı Kullanımı Hipotansiyon Bulantıda artış Yetersiz organ perfüzyonu Yetersiz doku oksijenasyonu AşırıSıvı Infüzyonu İnterstisyel ödem Yara iyileşmesinde boz. Gastrik boşalmanın gecikmesi Bağırsak fonk. da bozulma Kardiyak yüklenme

Sıvı Tedavisinde Amaç • Doku perfüzyonunu korumak • Yeterli O 2 sunumunu sağlamak • Normal elektrolit konsantrasyonunu korumak • Normoglisemiyi korumak

Sıvı Tedavisinde Amaç GIS /Kan Kayıpları + Anesteziye bağlı Vazodilatasyon Açlık süresi Üçüncü Boşluk Dehidratasyon Preload azalır Hipotansiyon + Cerrahiye bağlı enflamasyon

Ekstrasellüler sıvının translokasyonu (üçüncü kompartman) Ø Asit Ø Yanıklar Ø Ezici yaralanmalar Ø Lenfödem Ø Anjionörotik ödem Ø İntestinal Obstrüksiyon Ø İntraabdominal organların enflamasyonlu hastalıkları

Oligüri Taşikardi Hiperlaktetemi = Perfüzyon /KD bozulmuştur Bolus Sıvı Uygulaması (BST) Venöz dönüş artması Preload iyileşmesi Arteriyel KB düzelmesi Organ kan akımının düzelmesi

SIVI UYGULAMASI FİZYOLOJİK MİDİR ? ? Stres Böbrekler RAAS, K. amin ve vazopressin salgılanır Albumin yer değiştirmesi Doku ödemi + intrakapsüler P artışı Renal kan akımı azalması Su-tuz retansiyonu + Oligüri Major cerrahide daha da belirginleşir Organ disfonksiyonu gelişir

Az miktarda sıvı / kan kaybı Erken dönemde beslenebilecek Mutlaka damar yolu açılmalıdır Kısa süreli cerrahi Volüm açığı yok

Günlük idame dozunda sıvı ve elektrolitler yaşam için zorunludur Perioperatif sıvı tedavisi v. Tartışmalı konu / sonuçlar üzerindeki etkisi kesin değil v İdame ve bolus sıvı tedavileri standart olarak kabul edilmektedir (İST ve BST) v Sıvı seçimi, zamanlama ile ilgili kesin kanıt yoktur SONUÇ: v Aşırı sıvı uygulamasına karşı uyarılar vardır v Hipotansiyonun ilk tedavisi BST’dir

Kristallold & Kolloid v. Kolloidler plazma onkotik P’ını artırır v. Moleküler ağırlıkları yüksek v Glikokaliks tabakasına adsorbe olurlar v Ultrafilltrasyonu kısıtlayabilirler v. Kristalloidler ise IV ve IS sıvı alanlarda hızla dengeye ulaşırlar

Kristallold & Kolloid v. Kolloidler IV alanda uzun süre kalırlar Albumin IV YÖ 16 saat %0. 9 salin ve RL’ın 30 – 60 dk v Kolloid infüzyonları kümülatif etkilidir ve etki ilk yanıttan sonra da devam eder v Bu durum “hızlı mutluluk ile gecikmiş maliyet” olarak adlandırılır

Kristallold & Kolloid v K & K morbidite/mortalite açısından fark yoktur Perel P, The Cochrane Library, 2013 v Kolloid kullanımı ile ABY artışı, kanama riski bildirilmiştir v HES kullanımı ile dializ gereksinimi ve sepsis olgularında mortalite artışı bildirilmiştir Kolloidler : Hemorajik şokta kan ürünleri temin edilinceye kadar, non-hemorajik şokta kristalloidlerden sonra önerilir U. S. Hospital Consortium Guidelines Vermeulen LC

Kolloid Salin Glikoz Plazma 3 L Kan Hücreleri 2 L Interstisyel Kompartman 10 L Intrasellüler kompartman 30 L

Niçin Kristalloidler ? ? Olumlu – Düşük maliyet – Renal fonksiyonların daha iyi korunması – Aşırı sıvı uygulamasında hızlı redistribüsyon Olumsuz – Büyük volümler gerekir – Pulmoner ödem – Serum proteinlerini dilüe eder

Kristalloid Solüsyonlar Replasmanda gastrik drenaj, fistül drenajı, yara yüzeylerinden sızma, plevral effüzyon, interstisyel ödem ve asit sıvısı gibi izotonik, çok sayıda iyon içeren vücut sıvılarının yerine konması gerektiğinde kullanılırlar Örnek: ringer laktat, % 0. 9 Na. Cl (salin) SF içinde % 5 dekstroz

Kristalloid Solüsyonlar

Kristalloid Solüsyonlar v Normal salin v Hipertonik % 0. 9 Na. Cl Hiperklo remik Asidoz v p. H ~ 5. 7 v Hiperkloremi infüzyon hızı ve total volüm ile ilgilidir >3 L normal salin infüzyonundan sonra ortaya çıkar The history of 0. 9% saline Sherif Awad

Gheorghe C, Chest 2010 v Septik şokta >1 lt / 1 saat NS v%28. 8 hiperkloremik asidoz v > 4 lt infüzyon volümü %82 sansitivite ile hiperkloremik asidozu öngörmektedir

Hiperkloreminin etkileri v Akut salin yüklemesinin renal atılımı, dengeli solüsyonlara göre daha yavaştır v Sağlıklı kişilerde bile 2 L %0. 9 Na. Cl atılımı iki gün sürebilir v Akut hastalıklarda tuz ve suyun atılma kapasitesi bozulmuştur v Sepsis veya ABY’de salin infüzyonuna dikkat edilmelidir v Su ve tuz yüklenmesinde; Pulmoner ödem gaz alış-verişini bozar Pnömoniye duyarlı hale getirir Ödem post-operatif ileus dönemini uzatır Gastrik boşalmayı inhibe eder Yumuşak doku ödemi lemfatik drenajı ve lokal oksijenasyonu azaltır; yara iyileşmesi gecikir

v Salin grubunda diyaliz gereksinimi daha fazla Shaw AD, Ann Surg 2012 v Salin dahil klorid kısıtlayan stratejiler ile ABY gelişimi ile RRT end. da azalma Yunos NM, A. JAMA 2012 MEKANİZMA: 1. Yüksek klorid yükü tubule-renal feedback’i stimüle ederek, renal fonksiyonları azaltabilir 2. Salin ile ilişkili enflamasyon artışı

Kristalloid Solüsyonların Yan Etkileri Ekstrasellüler sıvı volümü artışı İnterstisyel sıvı genişlemesi Lenfatik drenaj bozulur Akciğer kompliyansında azalma Hipoksi, pulmoner ödem, gaz değişiminde bozulma Kaslarda ve GIS de ödem ve oksijenlenmede bozulma

Niçin Kolloidler ? ? Olumlu – Küçük volümler yeterlidir – Damar yatağında uzun süre kalırlar Olumsuz – Düşük GFR – Pıhtılaşma mekanizmasına etki – Uzun süreli hidrostatik pulmoner ödem

Niçin Kolloidler Gereklidir ?

Kolloid Solüsyonlar DOĞAL Ø Albumin ØTDP ØIG Solüsyonları SENTETİK Ø Nişasta Ø Dekstranlar Ø Jelatinler Salin veya dengeli tuz soln. da hazırlanır • Doğal kolloidler kadar volüm etkileri var • Enfeksiyon riski yok • Temini teknik ve ekonomik açıdan daha kolay • Yan etkileri bakımından belirgin bir fark yok

Kolloid Solüsyonlar v Düşük-orta M. A. (jelatin ve albumin) interstisyel aralığa geçme eğiliminde v M. A. daha fazla olan HES'ler daha uzun süre dolaşımda kalırlar NİŞASTA GRUBU (M. A. , Konsantrasyon ve HE oranı) v Nişasta grubu amilazla yıkıma uğrar v Zamanla ozmotik etki ve vasküler retansiyonları değişikliğe uğrar

Kolloid Solüsyonlar v HES solüsyonlarının toksisitesi ile ‘ozmotik nefroz’ v Sıvının özellikleri taşıyıcı sıvının özellikleri v Renal transplant hastalarında HES toksisitesi v Ağır sepsis olgularında da %10 HES (200/0. 5) ile 90 günlük mortalitede artış v %10 HES olgularında ABY (bazal kr. Düzeyi X 2) ve renal transplant gereksiniminde artış v CHEST)(daha az HES kullanılmasına karşın) net olarak renal toksisite bulguları ve RRT gereksiniminde artış v 2012 Avrupa YB Konseyi uzlaşı raporunda : “septik şok ve ağır sepsis” olgularına kullanılmaması önerilir

v. Polipeptid yapıdadır v Renal fonksiyonları bozabilir v%4 jelatin uygulanan hastalarda BUN ve Kr v Etkileri kısa sürer ( 2 -3 saat)

Kolloid Solüsyonlar v. Sentetik kolloidlerin toksisitesi ALBUMİN v. IV osmotik basınçtan sorumludur v. Damar yatağından kaybedilen protein yerine ideal ” v. SAFE Study Investigators v Salin Albumin 6997 olgu (SAFE) 1. Travma hastalarında albumin olumsuz etkili 2. Sepsis hastaları albuminden yararlanmakta

Kolloid Solüsyonların Yan Etkileri Pıhtılaşma bozukluğu: Dekstran 40, yüksek miktarda HES(? ) Böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu: Dekstran 40, S(? ) Allerjik reaksiyonlar HE

FARKLI SOLN. LARIN VOLÜM ETKİLERİ

LİBERALLER VE KISITLAYANLAR Önceden var olan sıvı açığının hesaplanması SONUÇ: v Op. Günü: 3. 5 – 7 L fazla v 3 – 4 gün : > 3 L / G fazla Tambyraja AL, World J Surg, 2004

LİBERALLER VE KISITLAYANLAR Sıvı kısıtlaması: v. Gastrik boşalmayı iyileştirir v İleus riskini azaltır v Hospitalizasyon süresini kısaltır Brandstrup B, Ann Surg 2003; Nisanevich V, Anesthesiology 2005 ES ve/veya IS volüm artışı: v Doku ödemi v Hücre düzeyinde perfüzyonun bozulması v Yara iyileşmesinin gecikmesi v Bağırsak fonksiyonlarının derlenmesinin uzaması v Kardiyopulmoner bozulma

• Hastanın ‘volüm durumunu’ değerlendirmek için hangi ölçümler yapılabilir ? • Böyle bir ölçüm var mıdır? • Veriler optimal sıvı tedavisinde kullanılabilir mi? • Bundan iyi bir cerrahi sonuç elde edilebilir mi? • En optimal volüm durumu nedir?

LİBERALLER VE KISITLAYANLAR Kısıtlı sıvı uygulaması ve hedefe yönelik sıvı rejimi morbiditeyi anlamlı olarak azaltır Kısıtlı sıvı uygulamasının komplikasyon oranı ve hastanede kalış süresini azaltmaz LİBERAL YAKLAŞIM: v Pnömoni daha sık v Pulmoner ödem daha sık v İlk bağırsak hareketleri, defakasyon zamanı daha geç v Hospitalizasyon süresi daha uzun Yara enf. , yara iyileşmesinde gecikme, MI, renal kompl. , ve mortalite açısından fark saptanmadı

HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ (HYT) Dolaşım ve doku perfüzyonu monitorizasyonu: Kalp atım hızı Kan basıncı İdrar çıkışı SVB AKG Hematokrit değeri Bu parametreler kesin bir kılavuz oluşturamazlar

HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ (HYT) v Hastanın hikayesi v Cerrahi girişim gerektiren hastalığın niteliği v Mental durumu (stupor, apati) v Cildin turgor ve tonusu v Mukozaların (dil kuru, çatlak) incelenmesi v Gözlerin (kuru ve çökük) incelenmesi

HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ (HYT)

HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ (HYT) v Hemodinamik değişkenler ilk kez 1970’lerde v Yüsek riskli hastalarda yaşam şansını artırır v HYT : akıma bağlı parametrelerin optimal değerlerini korumak üzere yapılan sıvı tedavisinin oksijen sunumunun eşdeğeri olduğu varsayımı ile yapılmaktadır v Bu yaklaşımda BST yanı sıra vazokonstriktörler ve inotropik ajanlar da kullanılır

SANTRAL VENÖZ BASINÇLAR v. SVB intravasküler volümü göstermekte yetersiz v Deneyimli klinisyenler bile SVB kateterleri ile farklı sonuçlar elde etmişlerdir v Bu kateterlerle yapılan ölçümlerin sol kalp performasını yansıtmaz v Sadece sıvı replasmanını izlemek amacıyla SV kateter kullanımı da klinik sonuçları etkilememiş v Santral venöz oksijenasyonu gösterse de tromboz ve enfeksiyon risklerini taşır

PULMONER ARTER KULLANIMI v Pulmoner arter kateterlernin kullanımı kısıtlanmıştır v KVP vasküler kompliyansta nonlineer değişiklikler nedeniyle IV durumun iyi bir göstergesi değildir v 5000 üzerindeki hastada (>%50 cerrahi olgu) PA kateterin hiçbir yararını gösterilememiştir v Damar cerrahisi olgularında benzer sonuçlar bildirilmiştir v PA kateteri olan olgularda sıvı uygulaması artsa da (1 – 1. 5 lt) sonuçlar da olumlu değişiklik yoktur.

ÖZOFAGEAL DOPPLER v HYT, özofageal Doppler gibi minimal invazif monitorleri kullanmayı hedefle. R v Major abdominal cerrahide olumlu sonuçlar bildirmiştir Walsh SR, Int J Clin Pract 2008; Abbas SM, Anaesthesia 2008

• SONUÇ: • Perioperatif optimal sıvı tedavisi : • Ekstravasküler kayıpları yerine koymak için kristalloidler • Sıvı yüklemesinden kaçınmak, • Hedefe – yönelik kolloid uygulaması ile maksimal atım volümü. Acta Anesthesiol Scand 2009; 53: 843 -851

Cerrahi Sıvı Kayıpları Kan Kaybı v Kan kaybı sürekli takip edilmeli v v Cerrahi aspiratördeki kan kaybı bilinmeli v Cerrahi spanç ve kompreslerdeki kan tahmin edilmeli v Tamamen ıslanmış bir spanç(4 x 4) 10 ml v Islanmış bir kompres ise 100 -150 ml kadar kan tutar v İrrigasyon solüsyonları dikkate alınmalı v Seri hemotokrit kontrolleri yapılmalıdır

Cerrahi Sıvı Kayıpları Kan Kaybı v Buharlaşma ve vücut sıvılarının redistribüsyonuna bağlıdır v Yaranın büyüklüğüne, cerrahi diseksiyonların genişliğine, manipülasyonlara, cerrahi işlemin süresine bağlıdır v Geniş diseksiyonlarda ödem, barsak duvarı, lümeni ve periton boşluğunda birikme, yaradan sızma şeklindedir

v Kritik hematokrit değerine ulaşıncaya kadar, her 1 ml kan kaybı 3 - 4 ml Ringer laktat veya % 0. 9 Na. Cl veya 1: 1 oranında kolloid ile replase edilebilir v 300 ml eritrosit süspansiyonu 300 ml kristaloid ilavesi ile 600 ml kan kaybına karşılık olarak verilebilir

LİBERALLER / KISITLAYANLAR / HYT Corcoran’ın meta-analizinde “PNÖMONİ” Kolloidler ile hafif pozitif denge Corcoran T, Society of Critical Care Anesthesiologists, 2012

LİBERALLER / KISITLAYANLAR / HYT v HYT renal komplikasyonlar, pnömoni , ilk bağırsak hareketleri, normal diyete geçiş zamanı, hospitalizasyon sürelerini kısaltmıştır v Liberal sıvı uygulamasına oranla kısıtlamalı sıvı tedavisi , hemodinamik hedefler kullanılmasa da pulmoner ödem, ilk bağırsak hareketine kadar geçen süre ve hastanede kalış süresini azaltmıştır v Hemodinamik hedefler olmaksızın uygulanan HYT ve liberal sıvı tedavisinde hastalar daha fazla sıvı almışlardır v HYT ve liberal sıvı sonuçları farklı olmuştur v Hiçbir sıvı rejiminde mortalite açısından daha iyi bir sonuç bildirilmemiştir.

En iyi yaklaşım nedir ? AMAÇ: v Sıvı dengesinin sürdürülmesi v Olası risklerin azaltılması Sıvının yapısı Zamanlama Uygulanan sıvı volümü

En iyi yaklaşım nedir ? ZAMANLAMA v “Erken” dönemde v Agresif sıvı infüzyonu daha sonra hızın yavaşlatılması NEDENİ: Cerrahi sırasında IV sıvıların klerensinin gecikmesi Cerrahiden önceki döneme göre IV sıvıların YÖ plazmadakine göre 17 kez uzamıştır SONUÇ: Cerrahi hastalarda sıvı retansiyonu eğilimi

En iyi yaklaşım nedir ? • Örneğin sağlıklı gönüllülere büyük volümlerde kristalloid uygulandığında (40 ml/kg/>3 saat), cerrahi koşullar olmasa bile, interstisyel alanda sıvı birikimini telkin edecek şekilde, pulmoner fonksiyonlarda bir azalma saptanabilir. Büyük volümlerdeki sıvı intravasküler kolloid ozmotik basınçta bir azalmaya, dolayısıyla büyük miktarların tutulmasına neden olacaktır. İlave olarak orta derecede kan kaybının (< 1000 ml) eşlik ettiği girişimlerde, santral hemodinami korunduğu sürece, idrar çıkışını artırsa da, liberal sıvı uygulamasının postoperatif renal fonksiyonları etkilediğine ilişkin kanıt yoktur.

En iyi yaklaşım nedir ? • Postoperatif dönemde sıvı kısıtlamasının bazı hasta gruplarında yararları olabilir. Bağırsak cerrahisinden sonra postoperatif standart uygulama ile (> 3 L /gün) karşılaştırıldığında kısıtlı sıvı uygulaması (< 2 L/gün) 4. Postoperatif güne kadar bağırsak fonksiyonlarının daha erken geri döndüği gösterilmiştir [Lobo D, Bostock K, Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002]. Bu ve benzer bulgular postoperatif dönemde daha kısıtlı sıvı uygulaması ile çalışmaların yapılmasında neden olmuştur. Major kolorektal cerrahi geçiren 141 olguyu içeren çok merkezli bir çalışmada (ortalama 3 saat) ‘kısıtlı’ sıvı alan gruptakiler ortalama 2740 ml, buna karşın standart terapide 5800 ml aldılar; kısıtlı sıvı alan grupta daha büyük bir oranı kolloidler oluşturuyordu. ’Kısıtlı’ ve ‘liberal’ uygulamalardaki fark, “üçüncü boşluğa ” olabilecek kayıpları yerine koymama ve başlangıçta kan kayıplarını kristalloid yerine kolloid ile karşılama kararından kaynaklanıyordu. Ameliyat günün ‘kısıtlı’ sıvı uygulanan grupta idrar da daha azdı (1100’e karşı 1670) ancak bu grupta komplikasyon (kardiyopulmoner ve yara iyileşmesi ile ilgili) da anlamlı olarak daha az saptandı. Komplikasyonlar ile cerrahi girişim sırasında uygulanan sıvı miktarı ve postoperatifvücut ağırlık artışı arasında direkt bir korelasyon saptandı.

En iyi yaklaşım nedir ? • Abdominal cerrahi geçiren benzer bir hasta grubunda; liberal gruba insizyondan önce 10 ml/kg IV bolus daha sonra yaklaşık 4 saat süresince 12 ml/kg/saat RL solüsyonu verildi. ‘Kısıtlı’ gruba cerrahi boyunca 4 ml/kg 7 saat sıvı uygulandı. Tüm hastalara bağırsak hazırlığı yapılmıştı ve preoperatif gece boyunca 1 lt IV sıvı uygulanmıştı. Bu grupta hastaların üçte birine idrar çıkışının az olması ve/veya SAB düşüklüğü nedeniyle bolus volümler uygulandı. Liberal grupta hiçbir hastada benzer bir endikasyonla bolus gerekmedi. Postoperatif üç günde uygulanan sıvı volümleri benzer olsa da komplikasyon oranı ‘kısıtlı’ sıvı alanlarda anlamlı olarak daha düşük bulundu (17/77 ve 32/75).

• Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar tüm cerrahi girişimlere uygulanabilir mi? Tüm girişimler abdominal cerrahiydi ve hastaların her birine epidural anestezi uygulanmıştı. Ancak yine de sonuçlar bilinen tüm sıvı açıklarını kapatmak için liberal sıvı uygulamasının gerekli olmadığını telkin etmektedir. Sonuçlar abdominal cerrahide sıvı açığı ile ilişkili olarak, hesaplanan sıvı gereksinimlerini değil arteriyel basınç gibi spesifik endikatörlerin tedavi edilmesi gerektiğini telkin etmektedir. • Yakın zaman kadar sıvı replasmanı hesaplanan veya beklenen sıvı açıklarına göre yapılmaktaydı. Son çalışmalar ise, cerrahi türü (günübirlik olgularda liberal uygulama yararlı olabilir) sıvı uygulamadaki zamanlama (erken uygulamanın farklı avantajları olabilir) hedeflenen uç noktalar (fizyolojik ölçümler ve hesaplanan açıklar gibi) gibi konulara odaklanmıştır.

SONUÇ v Preoperatif dönem intraoperatif dönem kadar önemlidir v Her hastanın sıvı dengesi ayrı olarak ele alınmalıdır v Yeterli miktarda sıvı infüzyonu yapılmalıdır v Gerekmedikçe dekstrozlu solüsyonlardan kaçınılmalıdır v Hemorajik şokta sıvı replasmanına erişkinde 2 Lt. , çocukta 20 ml/kg kristaloid solüsyonu ile başlanmalıdır. Daha sonra hastanın verdiği yanıta göre kristaloid ve kolloidler beraber kullanılmalıdır

İdame, replasman veya spesifik amaçlı kullanılabilir Akciğer, cilt, idrar ve feçes yolu ile kayıpların karşılanmasında kullanılır 1. 5 -2 ml /kg/saat veya 2 -3 lt/gün Protein veya büyük glukoz polimerleri gibi yüksek molekül ağırlıklı maddeler İçerir. Plazma yerine geçebilen, plazma proteinlerinin bazı işlevlerini üstlenebilen Maddelerdir. Plazma onkotik basıncını sağlarlar; çoğunlukla intravasküler alanda kalırlar plazma genişleticiler. Ciddi intravasküler sıvı kaybı olan hastalarda kan temin edilinceye kadar sıvı resüsitasyonu. Ciddi hipoalbuminemi veya yanık gibi nedenlerle protein kaybı

• • • Ø Ø Ø Jelatin prep. : Pıhtılaşmayı etkilemezler, Böbreklerden atılırlar Molekül ağırlıkları nispeten küçük Etkileri kısa sürer ( 2 -3 saat) 500 ml’si 500 ml kan volümünü replase eder Haemaccel Ca +2 içeriği çok olduğu için kan ile aynı damar yolundan verilmemelidir NİŞASTA: Mısır nişastasındaki amilopektinden üretilen hidroksietil bağı içeren glukoz molekülüdür. Hidroksietil bağı, amilaz tarafından parçalanmasını önler. Plazmada ve retiküloendotelyal sistemde uzun süre kalırlar. Molekül ağırlığına göre 3 tipe ayrılır 1. Yüksek Molekül ağırlıklı (450 -480 k. Da) HES 450 (450 k. Da) (Varihes® %6 500 ml. , Hespan ®) %6’lık solüsyonu izotonik bir çözeltidir Kendi hacmi kadar voküm etkisi yapar Volüm genişletici etkisi 6 saat sürer Hemodilüsyon amacı ile de kullanılabilir Günlük dozu 500 -1000 ml. Hextend dengeli elektrolitlerdeki %6’lık yüksek MA’lı HES solüsyonu (670 k. Da)

• Deksstranlar: Yüksek molekül ağırlıklı doğal polisakkaritlerin hidrolizi ile elde edilirler • Dekstran 70 (Macrodex ) : Uzun etkili (6 saat) Hemorojik şokta daha etkili • Dekstran 40 (Rheomacrodex) : Daha kısa etki süresi 3 -4 saat. Kan akımını kolaylaştırmak için kullanılır Periferik tıkayıcı hastalıklar, serebrovasküler yetme

• HES 130, 000/0. 4/11. 2 pıhtılaşmada hafif • HES 200, 000/0. 5/4. 6 • HES 70, 000/0. 5/3. 2 değişiklikler

Yüksek molekül ağırlıklı doğal polisakkaritlerin hidrolizi ile elde edilirler Dekstran 70 (Macrodex ) : Uzun etkili (6 saat) Hemorojik şokta daha etkili Dekstran 40 (Rheomacrodex) : Daha kısa etki süresi 3 -4 saat Kan akımını kolaylaştırmak için kullanılır Periferik tıkayıcı hastalıklar, serebrovasküler yetmezlik