PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS PLAN

“PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD ” PEAS PLAN DE BENEFICIOS Y GARANTIAS EXPLICITAS DR. EDWARD CRUZ SÁNCHEZ DIRECTOR GENERAL DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

MODELOS DE ASEGURAMIENTO COLECTIVO PARA LOS PROBLEMAS DE SALUD Pa go PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD Uso (+ Copagos? ) cia en ist As POBLACIÓN go Pa Pr os pe ct ivo ASEGURADOR PROVEEDOR

PROCESO DE DEFINICIÓN Plan Esencial en Salud se construye priorizando mediante consensos Listado de diagnósticos y procedimientos Estudio de carga de enfermedad Análisis económico Severidad: Estudios de costeefectividad Años de vida ajustados por discapacidad (AVISAs) (S/ por AVISA) Equidad Otros criterios Vulnerabilidad financiera en los pobres Facilidad de implementación Estudio Actuarial Lista priorizada de diagnósticos y procedimientos Construcción de consensos Técnico Político Social

PROCESO DE DEFINICION DEL PEAS 1. Se realizó un Listado de diagnósticos y procedimientos con: ü ü 2. Evidencia de coste-efectividad Existencia de guías de manejo clínica Este listado fue validado con estudio de carga de enfermedad. 3. A cada enfermedad del listado se le aplicó el grado de Severidad: Años de vida ajustados por discapacidad (AVISAs) 4. Se detalló el listado con aspectos de. ü ü ü Prevención Investigación y diagnóstico Manejo Clínico Seguimiento Información epidemiológica adicional.

PROCESO DE DEFINICION DEL PEAS 5. Posteriormente con la metodología de costeo estándar, se establecieron los costos de cada una de las prestaciones del listado, en costos fijos y variables, y se realizó una proyección total de lo que costaría todas las prestaciones. 6. Se reviso estudios de coste-efectividad (S/ por AVISA) con un Estudio Actuarial proyectado al primer año. 7. Se realizaron talleres de expertos para elegir las prestaciones del PEAS del 2 do y 3 er nivel manteniendo la Integralidad de la atención, basadas en riesgos y daños. 8. Se realizaron igualmente los esquemas referenciales de manejo, y éstos fueron validados por expertos, y posteriormente realizada la dirimencia con Sociedades o Institutos.

CATEGORÍAS DE CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD SEGÚN AVISA

CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD SEGÚN AVISA

EL SHOCK DE SALUD EN LOS HOGARES DEL PERÚ

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) es un conjunto de prestaciones que corresponden a la cobertura de salud que como mínimo todas las instituciones aseguradoras y proveedoras, tanto públicas como privadas, están en obligación de financiar y proveer.

CONDICIONES DEL PEAS ü Las condiciones asegurables son los estados de salud que se busca mantener en caso de población sana, o recuperar en caso de la población enferma, que son susceptibles de ser financiadas mediante esquemas de aseguramiento. ü Las condiciones asegurables corresponden a una articulación de subcategorías o variantes de presentación clínica. Es así que abarca un sin número de diagnósticos asociados bien sea a una comorbilidad y/o a una estrategia de manejo específico. Por ejemplo: 1) aborto complicado con infección, 2) aborto complicado con infección y hemorragia, 3) aborto complicado con infección y hemorragia que requiere transfusión. Todas entran de la condición asegurable aborto.

INTERVENCIONES DEL PEAS Las intervenciones son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter preventivo recuperativo y de rehabilitación, orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el proceso de Aseguramiento Universal en Salud.

PRESTACIONES DEL PEAS Es la unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios.

PROCEDIMIENTOS COSTO EFECTIVOS El Procedimiento médico es la Intervención estandarizada en su denominación y descripción que sirve para limitar el impacto negativo que una condición asegurable puede generar en la salud de la persona. Corresponde a la unidad básica estandarizada de la prestación basada en el catálogo de servicios medico estomatológicos del MINSA y el Current Procedural Terminology (CPT). Estos procedimientos han sido elegidos teniendo en cuenta las guías de manejo clínico nacionales e internacionales y con la información que resulta más costo efectiva para el abordaje y tratamiento de las enfermedades.

COMPOSICIÓN DEL PEAS q Condiciones asegurables – – – – Población sana: 5 Condiciones obstétricas: 26 Condiciones ginecológicas: 5 Condiciones pediátricas: 22 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 33 Condiciones no transmisibles: 42 q Total: 140 condiciones q Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad: 40 (29%) q Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública: 36 (26%) q Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera: 34 (24%) q Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad: 30 (21%)

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD Condiciones y diagnósticos del PEAS

PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS Documento que define las prestaciones y garantías explicitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud y contiene: a. Listado de condiciones b. Listado de diagnósticos c. Listado de garantías explicitas d. Listado de prestaciones a financiar

PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS 1. Definición 2. Diagnósticos CIE-X 3. Manejo clínico especifico 4. Garantías explicitas - Acceso - Oportunidad - Calidad - Financieras 5. Prestaciones a financiar

LISTADO DE CONDICIONES POR GRUPOS (6) I. POBLACIÓN SANA • Recién nacido sano • Niño sano • Adolescente sano Intervenciones: 1. Preventivas • • Adulto sano Adulto mayor sano Total 5 condiciones población sana 2. Diagnóstico 3. Seguimiento

II. CONDICIONES OBSTÉTRICAS • Aborto incompleto • Embarazo, parto y puerperio normal • Enfermedad del Trofoblasto • Embarazo ectópico • Óbito Fetal • Hemorragia del embarazo • Diabetes Gestacional • Embarazo complicado por Polihidramnios 1. Diagnóstico Desproporción feto pélvica 2. Tratamiento • • Enfermedad Hipertensiva del embarazo Total 28 condiciones obstétricas Intervenciones: 3. Seguimiento

CONDICIONES GINECOLÓGICAS • Distopia genital • Vulvovaginitis • Enfermedad inflamatoria pélvica Intervenciones: • Enfermedades benignas de mama • Menopausia 2. Tratamiento • Miomatosis uterina 3. Seguimiento 1. Diagnóstico Total 5 condiciones ginecológicas

III. CONDICIONES PEDIÁTRICAS CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIÉN NACIDO • Neonato afectado por el parto • Neonato afectado por condiciones maternas • Neonato de bajo peso al nacer /prematurez • Infecciones neonatales • Sepsis neonatal • Trastornos metabólicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia. • Ictericia neonatal no fisiológica • Asfixia del nacimiento • Dificultad respiratoria en el recién nacido • Convulsiones neonatales • Hipotiroidismo congénito • Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido Intervenciones: 1. 2. 3. 4. Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Rehabilitación

CONDICIONES PEDIÁTRICAS CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 10 AÑOS • Infecciones Respiratorias Agudas • Crisis convulsiva, estado convulsivo • Hidrocefalia congénita • Paladar Hendido • Displasia congénita de cadera • Enfermedad diarreica • Parasitosis • Desnutrición • Anemia nutricional Intervenciones: 1. Diagnóstico 2. Tratamiento 3. Seguimiento Total 23 condiciones pediátricas

IV. CONDICIONES NEOPLÁSICAS (TUMORALES) • Cáncer de cuello uterino • Cáncer de mama • Neoplasia de colon • Neoplasia de estómago • Neoplasia de próstata Intervenciones 1. Diagnóstico Total 7 condiciones tumorales

V. CONDICIONES TRANSMISIBLES • Infecciones del aparato respiratorio • Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual • Infecciones transmitidas por vectores • Infecciones Micóticas • Caries, Pulpitis, Gingivitis • Conjuntivitis, Blefaritis Orzuelo Total condiciones transmisibles 30 Intervenciones 1. 2. 3. 4. Preventivas Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES CONDICIONES MENTALES • Esquizofrenia • Ansiedad • Depresión • Alcoholismo Intervenciones: • Diagnóstico • Tratamiento • Seguimiento

CONDICIONES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS • Asma Bronquial • Hipertensión arterial • Diabetes mellitus no complicada • Hipertiroidismo e Hipotiroidismo • Hiperlipidemia/Dislipidemias • Cataratas • Glaucoma • Osteoporosis • Osteoartrosis • Artritis reumatoidea • Enfermedad de Parkinson • Epilepsia Intervenciones • Diagnostico • Tratamiento • Seguimiento • Rehabilitación

CONDICIONES QUIRÚRGICAS Y TRAUMATOLÓGICAS • Apendicitis aguda • Hemorragia digestiva aguda alta • Colelitiasis • Obstrucción intestinal • Heridas contusiones y traumatismos superficiales • Lesión de partes blandas de miembro superior/ miembro inferior • Fractura de extremidades Intervenciones 1. 2. 3. 4. Diagnostico Tratamiento Seguimiento Rehabilitación

CONDICIONES AGUDAS Traumatismos múltiples severos Traumatismo intracraneal Desorden vascular cerebral isquémico Desorden vascular cerebral hemorrágico Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar Litiasis urinaria Intervenciones Intoxicación por órgano-fosforados Insuficiencia respiratoria 1. Diagnostico 2. Tratamiento 3. Seguimiento Quemaduras 1 er, 2 do y 3 er grado Enfermedad isquémica del corazón Total 42 condiciones no transmisibles

PRESTACIÓN A FINANCIAR Es la unidad básica que describe los procedimientos realizados por el equipo de salud del establecimiento para la atención de las condiciones de salud de los usuarios. Ejemplo:

GARANTÍAS EN EL PEAS Garantías: q Acceso: Referidas a los derechos que tienen de recibir los usuarios. q Oportunidad: referidas prestaciones del PEAS. q Calidad: Relacionadas a la mejor evidencia nacional e internacional de manejo en la práctica clínica: basada en guías así como a la mejor estructura, procesos y recursos relacionados q Financieras: referidas a los procedimientos que los prestadores ofertarían y que les serían reembolsados o financiados. al tiempo y uso de las

LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas publicas, privadas o mixtas y contiene garantías explicitas de oportunidad y calidad para todo los beneficiarios.

DEFINICIÓN DE GARANTIAS EXPLICITAS EN EL PEAS Instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter que deben tener las prestaciones de salud establecidas en el PEAS

ASPECTOS LEGALES GARANTIAS – Son constitutivas o expresión de los derechos a la atención de salud. – Tienen carácter cumplimiento de ante el exigibilidad asegurador superintendencia nacional de salud. en su y la

ASPECTOS TÉCNICOS GARANTIAS – Son sujetos de procesos de auditoria para transaccionales. los procesos

GARANTÍA DE OPORTUNIDAD – Son los tiempos máximos para que el usuario del sistema reciba: q Atención profesional q Atención especializada q Procedimientos del PEAS q Realizar el diagnostico respectivo o descarte del mismo. q Brindar tratamiento q Ser intervenido quirúrgicamente.

TIPOS DE GARANTÍA DE OPORTUNIDAD 1. Tiempo en que la prestación debe ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer lugar. 2. Tiempo transcurrido en que la prestación debe ser otorgada a la llegada al siguiente establecimiento y resolución del problema, cuando no fuera resuelto por el primero.

GARANTÍA DE CALIDAD – Otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, en la forma y condiciones que determine el decreto. – Relacionado a: q Infraestructura y equipamiento q Materiales e insumos q Recursos humanos

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS

Dr. Edward Cruz Sánchez ecruz@minsa. gob. pe