Personnes ges Orientation et prise en charge aux

Personnes âgées Orientation et prise en charge aux urgences Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Qu’est ce qu’une urgence chez un malade âgé? n n Les mêmes que chez le plus jeune Affections potentiellement graves car survenant chez un sujet fragilisé Installation insidieuse de décompensations viscérales multiples Défaillance des systèmes d’aide au domicile d’un sujet âgé dépendant Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Les problèmes posés n n Y a-t-il des pièges à éviter? Faut-il hospitaliser ? Quels sont les éléments nécessaires à la décision? Quelles orientations pour les malades âgés ? Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Personne âgée ? Quand est-on vieux ? n Circulaire de Mars 2002: «… Patient âgé poly-pathologique ou très âgé, présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité » n Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Quelques chiffres-Année 2000 n n n n 9 000 décès/an par accident de la route 95 000 séropositifs suivis 145 000 décès/an par cancer 171 000 décès /an de mal. cardiovasculaires 650 000 maladies d’Alzheimer 1 300 000 personnes âgées dépendantes 9 600 000 de plus de 65 ans (dont 2 200 000 de plus de 80 ans) Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Démographie n Entre 2005 et 2025, la population française augmentera de 2. 6 % et les plus de 65 ans de 36 % Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Qu’est ce que le vieillissement? n Ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Effets du vieillissement n n n Diminution des réserves fonctionnelles entraînant une diminution des capacités d’adaptation aux situations d’agression Ce V. est différentiel: variable d’un organe à l’autre chez un même individu Ce V. est très variable d’un individu à l’autre Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Modifications de la composition corporelle n n n Diminution de la masse maigre Augmentation de la masse grasse Diminution de l’eau totale Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Vieillissement physiologique n L’état de santé d’une personne âgée résulte: n des effets du vieillissement et n des effets additifs des maladies n Passées (séquelles) n Actuelles n n aiguës ou chroniques Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Vieillissement physiologique n Attribuer à tort des symptômes au vieillissement conduit à méconnaître des problèmes de santé et des maladies et donc à négliger leur prise en charge et leur traitement Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Personne âgée : état de santé n n 7. 6 maladies en moyenne chez les plus de 65 ans (CREDES) Autonomie - dépendance Relations avec l’environnement Vieillissement psychique Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Évaluation globale de la personne âgée (Hébert) psychique physique fonctionnel environnement Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Les personnes âgées en 2005 n Les personnes âgées en bonne santé n n Les personnes âgées très dépendantes n n Environ 70 -75 % Environ 5 % Les personnes âgées « fragiles » n n 10 à 15 % Risque+++ de devenir dépendantes Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

La fragilité autonomie Événement 1 Événement 2 Événement 3 Seuil de dépendance Dr B. Comte-DIUMU-02/2005 Événement 4 âge F r a g i l i t é

Le vieillard malade : 1+2+3 (J. P BOUCHON) Fonction d’organe 1= vieillissement Mal. aiguës =3 2= mal. Chroniques Seuil d’insuffisance age Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Le malade âgé à l’urgence Les pièges à éviter Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Atypies sémiologiques : se méfier n n n n De la forme typique (cascade) De la forme mono symptomatique Des symptômes atypiques Des signes cliniques multiples Des diagnostics trop évidents Urgences retardées Atypies biologiques Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Reconstituer le chaînage physiopathologique … Ex: vieillard trouvé à terre on constate : une AC/FA une hémiplégie, un meléna. Quelles hypothèses de pathologies en cascade? Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

En pratique n n Reconstituer le « chaînage physiopathologique » est le seul moyen de bâtir ensuite un traitement étiologique et cohérent Il en résultera l’orientation vers le lit le mieux adapté Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Mais aussi… n n n Quels examens complémentaires pour quels diagnostics ? Estimer le risque iatrogène Dimension éthique de la prise de décision n Surmédicalisation Rationnement de l’accès aux soins Place de la famille …et du vieillard ? Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Hospitalisation si: n n L’état clinique est n impossible à évaluer dans le cadre de l’accueil n ou instable Et en l’absence d’alternative Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Éléments à recher pour décider (absence d’alternative) n Marqueurs de fragilité n n n Perte d’autonomie (marche, toilette. . ) Mode de vie Entourage (seule, état du conjoint. . ) Aides déjà en place État physique global (dénutrition, hygiène) Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Score ISAR Identification of Senior At Risk n n n Avant cette admission aviez-vous besoin d’aide au domicile ? Depuis le début de symptômes avez-vous eu besoin de plus d’aide à la maison? Avez-vous été hospitalisé un jour ou plus ces six derniers mois ? Avez-vous des problèmes de vue ? Avez-vous des problèmes de mémoire? Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour ? Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Score ISAR - interprétation n Si plus de deux réponses positives, le patient est à risque d’évènement indésirable : déclin fonctionnel n Réadmission En cas de retour à domicile n Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Renvoyer au domicile ? n Connaître les diverses structures de prise en charge et leurs limites n n n Pour des interventions en urgence Les week ends Leur coût Leur inertie de mise en route Rôle des familles Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Hospitaliser où ? n En service d’urgence n En service de spécialités n En médecine gériatrique (quand ça existe. . ) Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Quand orienter en gériatrie ? n n Les pathologies « en cascade » Les grands syndromes gériatriques n n n n Chutes Dénutrition Pathologie iatrogène Dépression et troubles du comportement Démences Syndrome d’immobilisation Les personnes âgées fragiles Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Formule de Cockroft et Gault n Clearance de la créatinine= (140 - âge) X poids 0. 814 X créatinine en µmol/l Chez la femme multiplier le résultat par 0. 85 Ex: Femme de 99 ans, 30 Kg, créat. à 100µmol Clearance à 10 ml/mn Dr B. Comte-DIUMU-02/2005

Conclusions n n Ne pas tout rapporter au vieillissement Ne pas tout inventorier Privilégier les symptômes les plus rentables en terme de bénéfice thérapeutique Evaluer avant de décider l’orientation Dr B. Comte-DIUMU-02/2005