PATHOLOGIE COMMUNE DE LA HANCHE E FOURATI A

PATHOLOGIE COMMUNE DE LA HANCHE E. FOURATI, A. MAALEJ, H. ABID, F. AKID, H. NEJI, S. HADDAR, KH. BEN MAHFOUDH, J. MNIF Service d’ imagerie médicale CHU Habib Bourguiba Sfax, Tunisie MUSCULOSKELETAL : MK 1

INTRODUCTION � La pathologie commune de la hanche regroupe toutes les affections osseuses de la hanche. � Les principales étiologies de la pathologie osseuse sont dominées par : q l’ostéonécrose de la tête fémorale q La fracture de contrainte q l’algodystrophie q ostéochondrite primitive ou LEGG –PERTHES- CALVE q Épiphysioloyse fémorale supérieure � On s’intéressera dans notre exposée à l’ étude de L’ONTF; Fracture de contrainte et algodystrophie;

MATERIELS ET METHODES � Etude rétrospective portant sur 37 patients répartis en 9 hommes et 28 femmes dont 5 étaient enceintes � un âge moyen de 43 ans � La présentation clinique était variable : q douleurs mécaniques de la hanches (n=24) associées dans (n=3) à un œdème et à une boiterie dans (n=6) q douleur inflammatoire des deux hanches (n=1) q douleur inguinale (n=3), douleur fessière (n=1) q découverte fortuite (n=1).

MATERIELS ET METHODES � Le bilan d’imagerie était le suivant : q Les radiographies du bassin de face et de la hanche douloureuse dans (n=35) q une IRM du bassin dans (n=25) q une exploration par scintigraphie était réalisée dans (n=17)

RESULTATS � Les étiologies : q Algodystrophie ( n=5) q. Fracture de contrainte(n=8) q. Ostéonécrose de la tête fémorale(n=24) qui étaient bilatérales dans (n=10) � L’évolution était favorable dans tous les cas au décours d’un traitement chirurgical dans(n= 7) et médical dans (n=30)

DISCUSSION

OSTEONECROSE DE LA TETE FEMORALE � Nécrose épiphysaire la plus fréquente � la plus grave sur le plan fonctionnel � Pathologie de l’adulte jeune en pleine activité � Homme de 40 à 60 ans � Bilatérales d’emblée ou secondairement ; volontiers asymétriques

CLINIQUE � Asymptomatiques ; signes cliniques différées � Douleur : ü signe la fracture sous chondrale ( rarement une hyperpression ) ü non spécifique ü Début brutal ü Rythme mécanique et d’ intensité variable ü Douleur irradie vers le genou très fréquente ;

RADIOGRAPHIE STANDARD STADE CLASSIFICATION DE FICAT STADE O Hanche asymptomatique ; radiographie normale ; ONTF controlatérale STADE I Hanche symptomatique ; radiographie normale STADE II Anomalie de transparence de la trame osseuse de la tête fémorale sans perte de sphéricité: ü raréfaction osseuse üOstéocondensation en bande arciforme ou en plage à la périphérie de la zone nécrosée üUn mélange de raréfaction ou de condensation STADE III üPerte de sphéricité de la tête par enfoncement du foyer nécrotique avec ou sans décroché de la lame osseuse sous chondrale üSigne de la coquille d’ œuf ( dissection sous chondrale ) avec ou sans enfoncement de la tête STADE IV Stade III avec la coxarthrose

RADIOGRAPHIE STANDARD STADE I: Aspect radiologique normal STADE II: üUne déminéralisation localisée ü une condensation localisée STADE IV: Coxarthrose

RADIOGRAPHIE STANDARD STADE III: ü perte de sphéricité de la tête avec ou sans décroché de la lame sous chondrale üSigne de la coquille d’œuf ou dissection sous chondrale

TDM � Sensible pour la détection des anomalies ostéocondensantes du Stade II � Altérations de la trabéculation normale de la tête � Recher la fracture sous chondrale ou méplat de la tête � Décrit en cas de contre indication à l’IRM

TDM COUPE AXIALE EN FENETRE OSSEUSE : ü fracture sous chondrale üDécroché épiphysaire üPerte de sphéricité de la tête

IRM v PROTOCOLE q Séquence pondérée T 1 q Séquence T 2 avec saturation de la graisse : ü visualisation de l’œdème médullaire péri lésionnel ü Epanchement intra-articulaire ü Fracture sous chondrale ( insuffisance osseuse ) q L’injection n’est pas systématique permet de différencier l’ONTF de la fracture de contrainte

IRM v DIAGNOSTIC � Liseré de démarcation : ü signe majeur de l’ONTF ü Bande sinueuse délimitant la nécrose ü Concave en haut et ses extrémités se raccordent à la lame osseuse sous chondrale ü En Hypo. T 1, T 2 variable , se rehausse après gadolinum ü Le signal en T 2 varie selon le degré de calcification: hyper intense au début ; puis hypo intense ; parfois dédoublé par un liseré en hyper signal T 2 ( double liseré de Mitchel)

IRM A B C IRM en coupe sagittale T 1(A) et T 2(B) et sagittale T 2(C) centré sur la tête fémorale droite : Anomalie se signal sinueuse concave vers le haut d’ une corticale à une autre en hyposignal T 1 ET T 2( tête de flèche rose ) Noter le double liseré en hyper signal T 2 (tête de flèche jaune)

IRM v DIAGNOSTIC � La zone nécrotique: ü Situé à la partie antéro- supérieure ü Signal ( graisseux au début); puis en hyposignal T 1 et T 2 � Les fractures sous chondrales : ü au sein de la nécrose surtout au début ( fines lignes en hypo T 1 , en hyper T 2 si elle contient du liquide synovial ) � Œdème médullaire : ü Plage en hypo T 1, hyper T 2 se réhaussant après gadolinium régressant en 3 à 6 mois � Épanchement articulaire : ü abondance corrélée au stade de nécrose

A D B E C Coupe sagittale T 1 et T 1 fat sat gadolinum(A, B, C, D, E) noter: qle liseré de démarcation en hyposignal T 1 qui se rehausse après gadolinum q. La dissection sous chondrale q. L’œdème diaphysaire qui se rehausse après gadolinum

A C B IRM du bassin en coupes axiales pondérées en T 1 sans (A) et avec saturation de graisse (B) et coronale T 2 (C): en plus de l’œdème médullaire des têtes fémorales, noter la déformation de tête fémorale gauche ( ) et la présence du liseré de démarcation à droite en hyposignal T 1 et T 2 ( ) ostéonécrose des deux têtes fémorales.

ELEMENTS DE PRONOSTIQUES � TOPOGRAPHIE ET ETENDUE DE L’OSTEONECROSE: q étendue de la zone nécrotique sous la surface portante de l’actétabulum ( selon l’ARCO). � Signal de nécrose : q graisseux de bon pronostic q Hétérogène mauvais pronostic � Œdème médullaire : q Réactionnel à l’apparition d’une fracture trabéculaire q Corrélé à l’apparition de douleur

CLASSIFICATION DE L’ARCO STADE O L’ensemble des examens négatifs STADE 1 üRadiographies et scanner normaux üIRM ou SCINTI positives üSubdivisée en 3 : I: inf à 15 % II: 15 à 30 % III: sup à 30 % STADE 2 üRadiographie et le scanner sont anormaux üPas dissection sous chondrale üSubdivisée en 3 stades STADE 3 Stade 3 de Ficat STADE 4 Stade 4 Ficat

FRACTURE DE CONTRAINTE � Les fractures de contraintes regroupent : - La fracture de fatigue consécutive à une contrainte mécanique excessive, inhabituelle et répétée sur un os sain, - La fracture par insuffisance osseuse qui survient sur un os fragilisé � L’évolution est favorable si le patient est mis en décharge (4 à 6 semaines) en cas de fracture fatigue

� Radiographie standard : ü densification plus au moins floue de l’os spongieux en bande ü Une interruption de la corticale n’ est pas trouvé avant 3 semaines � IRM: ü Une fine strie irrégulière hyposignal sur toute les séquences au sein d’ une réaction œdémateuse ü On peut observer un rehaussement de l’œdème , ou de la strie

A B IRM du bassin : coupes coronales pondérées en T 1 (A) STIR (B) et T 1 fat sat gado (C): en plus de l’œdème médullaire du col fémoral droit et de l’épanchement intra articulaire, noter la présence d’une image linéaire en hyposignal T 1, STIR et même après injection de gado en rapport avec une fracture C de contrainte.

ALGODYSTROPHIE q Entité clinique polymorphe associant une atteinte douloureuse régionale centrée sur une articulation, à des troubles vasomoteurs et trophiques. q La grossesse semble favoriser la survenue d’algodystrophie q Age moyen de survenue: 32 ans (34 ans dans notre série) q Topographie: prédominance de l’atteinte de la hanche (90 %) avec une certaine préférence pour la hanche gauche. q Symptomatologie clinique ne présente aucune particularité.

RADIOGRAPHIE STANDARD : Ø déminéralisation osseuse: d’abord modérée homogène avec amincissement de l’os sous-chondral puis hétérogène et mouchetée avec parfois une disparition quasi- complète de la trame osseuse et des corticales donnant un aspect fantomatique.

RADIOGRAPHIE STANDARD : Radiographie du bassin faite chez une patiente âgée de femme, 36 ans, douleur de la hanche droite apparue au 9ème mois de grossesse et aggravée en post partum : ü déminéralisation mouchetée de la tête fémorale droite

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE : Au technétium 99 m : ü hyperfixation intense non spécifique intéressant l’articulation concernée, dont le caractère multifocal est évocateur.

IRM v Diagnostic précoce de certitude (même à un stade infra radiologique). v Protocole: Ø coupes coronales pondérées en T 1 et T 2 avec saturation de la graisse (FS) et au moins une séquence sagittale de la hanche en pondération T 2 pour recher une fracture sous chondrale.

IRM v Aspect typique (mais non spécifque) d’œdème médullaire intra osseux ; hyposignal global en T 1 et un hypersignal sur les séquences T 2, les limites de cet œdème sont floues ( sans liseré de démarcation). v Signes associés: prise de contraste périarticulaire, déformation du contour épiphysaire, fissures épiphysaires de contrainte, épanchement intra-articulaire de faible ou moyenne abondance et œdème des parties molles péri-articulaires. v Le diagnostic positif repose les critères radiologiques notamment IRM et sur l’amélioration clinique sous traitement adéquat.

IRM A B IRM du bassin, coupes coronales pondérées en T 1 (A) et T 2 (B) Rho FS: œdème médullaire de la tête fémorale droite en hyposignal T 1, hypersignal T 2 ( ) associé à un épanchement intra articulaire de faible abondance ( )

CONCLUSION �L’IRM joue une rôle important dans le diagnostic des pathologies communes de la hanche �Penser à l’une des pathologie devant le contexte clinique et l’aspect de l’imagerie