PARTICULARITATI ALE COINFECTIEI HIVVHC LA PERSOANELE DIN GRUPURI

PARTICULARITATI ALE COINFECTIEI HIV/VHC LA PERSOANELE DIN GRUPURI VULNERABILE Dr. Ionut Cristian POPA medic specialist boli infectioase Spitalul de Boli Infectioase si Tropicale “Dr. Victor Babes” Bucuresti, 06 iunie 2018

Definitii • Infectie HIV = imunodepresie dobindita (prin deficit LT CD 4+), atunci cand este neglijata – stadiul SIDA = neoplazii si IO severe amenintatoare de viata cronicizare 100%, evolutie ~5 -7 ani • Infectia VHC = distructia celulelor hepatice datorita conflictului imunologic generat de prezenta VHC in hepatocite = determina fibroza hepatica, in stadiile finale ciroza hepatica cu insuficienta hepatica manifesta, carcinom hepatic cronicizare 50 -70%, evolutie lenta ~10 -20 ani • Grupuri vulnerabile – dificultati in realizarea / mentinerea unei stari de bine dpdv social, material, al starii de libertate, al libertatii de expresie, al starii de sanatate (persoane care nu isi por indeplini in mod plenar vointa propie / aspiratiile personale si depind pentru aceasta de alte persoane / institutii)

Exemple de grupuri vulnerabile • Saracia = cca 1/3 din populatie…, persoane care nu realizeaza venituri, someri, asistati social, persoane fara locuinta. . . • Lipsa educatiei, analfabetismul, persoane aflate in imposibilitatea de a accesa servicii / drepturi sociale elementare… • Persoane private de libertate: detinuti, prizonieri… • Peroane persecutate: minoritati etnice, religioase, sexuale, politice… • Persoane cu stare precara de sanatate • • • Varsticii – nu mai au capacitatea de a se ingriji singuri Copii foarte mici – depind de parinti, familii destramate, orfani Boli cronice cu handicap locomotor, neurocognitiv, - depind de alte persoane Infectii cronice HIV / stigmat social Consumatorii de droguri iv – dezvolta sdr. adictie

Ce sunt drogurile? • Substante a caror comercializare este ilicita, al caror consum (oral, intranazal sau intravenos) poate crea o senzatie placuta, dar care prin repetare determina SDR. ADICTIE (necesitatea de a repeta experienta si eventual de a creste doza in mod progresiv) si care prin aceasta determina in timp afectare grava a starii de sanatate si tulburari asociate de comportament • • Utilizator ”unic” Consumator “recreational” Consumator cronic cu perioade de abstinenta Dependent de droguri - sdr. sever de sevraj in lipsa drogurilor Incapacitatea de a-si controla propia viata / stapinit de dorinta de a-si procura in mod continuu droguri, comportament antisocial, dezinteres fata de propia persoana… Infectii severe asociate: bacteriene (celulita, bronho, EI), VHC, HIV… TBC…

Ce sunt drogurile – clasificare (1) • NARCOTICE / OPIACEE: heroina, morfina, opium, metadona, codeina, tramadol, fentanil, buprenorfina, oxicontin • SUBSTANTE PSIHOSTIMULANTE: cocaina, amfetamine, (speed), metamfetamine, ecstasy, cofeina? • = drogurile “etnobotanice” – efect amfetamin-like • HALUCINOGENE: LSD, ciuperci, mescalina, PCP • CANABINOIZI: marijuana, “iarba”, THC, hasis… • = pot avea efect narcotic/psihostimulant, halucinogen fct de doza • DEPRESOARE: alcool, diazepam, xanax, - produc euforie, relaxare, sedare, somnolenta

Ce sunt drogurile – clasificare (2) • CANABINOIZI: marijuana, “iarba”, THC, hasis… • • Supradoza – euforie, mioza, tahicardie, tahipnee, conjunctive injectate, diplopie, ameteala, hipertensiune, apetit, psihoza, tulb somn-veghe → diazepam Sevraj – tremor, nistagmus, inapetenta, anxietate, diaree, insomnii, dureri epigastrice → clorpromazin In general se fumeaza – asociaza risc vital scazut Efect depresor, psihistimulant, haluconogen in functie de doza • NARCOTICE / OPIACEE: heroina, morfina, opium, metadona, codeina, tramadol, fentanil, buprenorfina, oxicontin • • Supradoza – euforie, mioza, greata/voma, dizartrie, hipoestezie, hipotermie, hipotensiune, depresie respiratorie, constipatie, coma → naloxona Sevraj – midriaza, rinoree, stranut, lacrimare, anxietate, agitatie / violenta, mialgii, transpiratii, tremor, greata/voma, dieree, febra → metadona, codeina, imodium

Ce sunt drogurile – clasificare (3) • SUBSTANTE PSIHOSTIMULANTE: cocaina, amfetamine, (speed), metamfetamine, ecstasy, cofeina? • cresc viteza de reactie, energia, dispare senzatia de foame • • • Supradoza: midriaza, contractura musculara, hipertermie, tahiaritmii, hipertensiune, anxietate, psihoza, delir, inapetenta, → haloperidol, betablocanti, Sevraj: somnolenta, foame, instabilitate psihica, iluzii paranoide, depresie acuta / risc suicidar → bromazepan, clonazepam DROGURILE ETNOBOTANICE… efect amfetamin-like “noile substante psihostimulante…) In Romania incepand din 2009 -1010 • HALUCINOGENE: LSD, ciuperci, mescalina, PCP • DEPRESOARE: alcool, diazepam, xanax, - produc euforie, relaxare, sedare, somnolenta

supradoza sevraj HEROINA AMFETAMINE ETNOBOTANICE euforie, mioza, greata, dizartrie, hipoestezie, hipotermie, constipatie, detresa respiratorie, coma midriaza, hipertermie, contractura musculara, febra, tahiaritmii, hipertensiune, anxietate, psihoza, delir, inapetenta midriaza cu pupile areactive, tahiaritmii, hipertermie, hipertensiune, inapetenta, psihoza, delir naloxona haloperidol, betablocanti haloperidol betablocanti midriaza, mialgii, rinoree, lacrimare, stranut, anxietate, transpiratii, tremor, febra, diaree, agitatie, violenta somnolenta, foame, instabilitate psihica, iluzii paranoide, depresie, suicid mioza, hipotermie, hipotensiune, voma, detresa respiratorie, coma metadona codeina bromazepam clonazepam naloxon

Ce sunt “etnobotanicele” ? • Categorie heterogena de produse comerciale • Derivati semisintetici de AMFETAMINE / CANABINOIZI impregnati in diverse produse vegetale cu efect psihostimulant • Nu exista o formula chimica standard • Multi consumatori de droguri traditionale au trecut recent pe “etnobotanice” – (s-au “vindecat” de heroina? !) • Desi recomandarea producatorilor este de a fi prizate, consumatorii au “invatat” sa le administreze iv folosind diverse lichide ca solventi… • • Supradoza: midriaza, pupile areactive, hipertermie, tahiaritmii, hipertensiune, inapetenta, anxietate, psihoza, delir → haloperidol, betablocanti, clonazepam Sevraj: mioza, hipotermie, hipotensiune, voma, depresie respiratorie, coma, → naloxona

De ce sunt periculoase “etnobotanicele”? • • • Droguri “legale” (? !!)…. . Ieftine /accesibile (30 -40 RON =1 plic ~10 doze) Majoritatea consumatorilor sunt cazuri sociale Efectul halucinogen scurt – dependenta rapida Mai multe administrari zilnice Mai multi consumatori din acelasi plic, adesea folosesc in comun aceeasi seringa Confera stare de bine, de satietate, de evadare. . . Lipsesc programele coerente de informare a populatiei Legislatie deficitara

Complicatii “legale”… • • • Pacienti neasigurati Fara domiciliu, Fara acte de identitate Fara medici de familie… Fara discernamint / consimtamint la internare Adictie multipla: droguri / fumat / alcool Tulburari severe de comportament Trafic de droguri… Rezistenta la benzodiazepine, haloperidol… Refuzati de multe cadre medicale… Nu exista teste toxicologice disponibile Nu exista un protocol standardizat de tratament

• • Disponibile in “magazinele de vise” sau pe internet Comercializate ca atare sau ca : - fertilizatoare de plante - saruri de baie

Infectia HIV – date statistice 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Heterosexual 367 (78%) 424 (76%) 419 (75%) 430 (75%) 470 (60%) 460 (50%) 524 (54%) 532 (59%) 491 (59%) 488 (64%) 430 (62%) Homosexual 19 (4%) 43 (8%) 51 (9%) 65 (11%) 102 (13%) 99 (11%) 100 (10%) 139 (15%) 127 (15%) 133 (19%) CDIV 6 (1%) 4 (1%) 11 (2%) 17 (3%) 153 (20%) 283 (31%) 290 (30%) 187 (21%) 164 (20%) 118 (15%) 106 (15%) 1 (0, 2%) 0 1 (0, 2%) 8 (1, 0%) 7 (0, 8%) 10 (1, 0%) 9 (0, 9%) 10 (1, 2%) 3 (0, 4%) 2 (0, 2%) 9 (2%) 13 (2%) 23 (4%) 27 (5%) 22 (3%) 21 (3%) 28 (3%) 17 (2%) 20 (2%) 4 (1%) 14 (2%) Necunoscut 69 (15%) 72 (13%) 50 (9%) 32 (6%) 29 (4%) 41 (5%) 16 (2%) 20 (2%) 23 (3%) 7 (1%) TOTAL 470 555 CDIV + MSM Materno-fetal 553 571 780 898 958 893 807 654 Sursa: INBI “Matei-Bals”www. cnlas. ro - actualizat 05. 06. 2018 ~15. 000 consumatori de droguri iv in Bucuresti ~90% dintre CD-IV asociaza infectie VHC (acpi VHC+) 30 -40% dintre CD-IV asociaza infectie HIV… 10 -15% dintre CD-IV cu HIV asociaza hepatita VHB ~25 -33% dintre CD-IV cu HIV din evidenta Sp. VB asociaza TBC cu diverse localizari Se descriu din ce mai des tulpini BK rezistente, multidrogrezistenta, XDR… = risc major de transmitere in populatia generala… 692

Infectia HIV in Romania (2008 -2016) 780 555 898 958 893 807 654 553 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 4 12 18 158 283 296 190 163 100 1% 2% 3% 20% 31% 21% 20% 15% Nr. total (%) de CDIV din totalul cazurilor de infectie HIV nou depistata Sursa: INBI “Matei-Bals”www. cnlas. ro - actualizat 31 dec 2016

Infectia HIV indiferent de calea de transmitere Romania vs. Sp. V. Babes 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 21, 1% 21, 5% 20, 7% 32, 1% 34, 7% 36, 6% 31, 2% 37, 5% 38, 9% Dintre cei 6669 bolnavi HIV pozitivi, depistati in Romania perioada 2008 -2016, 2103 bolnavi (31, 53 %) au fost depistati in Spitalul V. Babes - Bucuresti

Infectia HIV la CDIV Romania vs. Sp. V. Babes 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 100 % 33, 0% 55, 5% 62, 6% 56, 2% 62, 5% 67, 9% 71, 8% 75, 0% Dintre cei 1224 CDIV raportati la nivel national cu infectie HIV, in perioada 2008 -2016, 782 bolnavi (63, 9%) au fost depistati in Spitalul V. Babes - Bucuresti

Infectia VHC – date statistice In Romania – cca 3, 3% din populatie (~650. 000 persoane) infectate cu VHC 80% dintre infectii cu replicare virala inalta >95% dintre infectii cu genotipul 1 b – risc crescut de progresie catre ciroza / carcinom hepatic OMS: 71 mil persoane infectate cu VHC, dintre care doar 20% au fost testate, doar 15% primesc tratament (5% tratament antiviral cu actiune directa) Tratamentul clasic IFN+RBV succes in cca 40 -50% cazuri Tratamentele noi interferon free succes in peste 90% cazuri Poynard et al. J Hepatol 2003: 38: 257 -65

Consumul de droguri in Romania (raport ANA pentru anul 2016) • • • 7, 6% din populatia a consumat un drog ilicit de-a lungul vietii 4, 1% din populatia generala a consumat… in ultimul an (615. 000) 1, 8% din populatia a consumat …. in ultima luna (270. 000) 2016: 3060 cazuri de urgente medicale in care au fst implicat consumul de droguri (36% NSP, 15, 8% canabis, 8% opiacee) 19 decese asociate direct consumului de droguri, 12 decese asociate indirect ci consumul de droguri 7, 4% dintre persoanele aflate in penitenciar au recunoscut consum droguri Doar 1, 4% dintre cazurile nou depistate cu VHC legate de CDIV 15% dintre cazurile noi HIV/SIDA (100/654) determinate de CDIV Declarativ 11, 6% dintre CDIV au HIV-SIDA, 4, 4% au VHB, 34, 3% au VHC Persoane testate incluse in programele de schimb de seringi: 11, 2% serologie HIV, 6, 3 pozitiv VHB, 39, 7% pozitiv VHC

Harm-reduction strategy… • • Terapia de substitutie cu Metadona nu se recomanda pentru “drogurile etnobotanice”… Programe de schimburi de seringi sistate dupa 2010, probleme legate de achizitii Consiliere psihologica. . . Internari in sectiile de dezintoxicare. . . Kituri de prim ajutor, programe de training pt CDIV “Camerele de consum” – ar permite consumul de droguri iv intr-un mediu relativ controlat, cu asistenta medicala minimala, testare rapida pentru HIV/VHC, se ofera seringi de unica folosinta, suport social, protejarea identitatii Nu pot fi implementate in conditiile legislative din Romania Opinia publica ? !

Harm-reduction strategy… • “Camerele de consum” – ar permite consumul de droguri iv intr-un mediu relativ controlat, cu asistenta medicala minimala, testare rapida pentru HIV/VHC, se ofera seringi de unica folosinta, suport social, protejarea identitatii • Nu pot fi implementate in conditiile legislative din Romania • Opinia publica ? ! Spania, Elvetia, Norvegia, Germania, Olanda, Franta, Danemarca, Canada, Australia

Concluzii • Consumul de droguri iv reprezinta o problema majora sociala si de sanatate in tara noastra afectand predominant generatia tanara din marile orase • Intereseaza toate categoriile sociale de la cele mai elevate la cele mai defavorizate dpdv socio-econimic • Mortalitatea asociata este ridicata, fiind reprezentata de infectii diverse bacteriene, (celulita-bronhopneumonie-EI-sepsis), HIV, VHC, VHB/VHD, si tuberculoza • Legislatia deficitara si ingrijirile de sanatate insuficiente acordate CDIV determina risc major de diseminare al infectiei HIV/VHC si TBC in populatia generala

Va multumesc!