OXIGENOTERAPIA Dr Federico Manrique HNSE2007 Los mdicos son

OXIGENOTERAPIA Dr. Federico Manrique HNSE-2007

“Los médicos son personas que prescriben medicamentos que conocen poco para curar enfermedades que conocen menos, a personas de las que no conocen nada” Voltaire(París, 1694 -1778)

• El oxigeno es la droga más usada en neonatología, pero no se conoce la dosis, ni se controla la aplicación. Evitar hipoxia. Malo Hiperoxia

Joseph Priestley (1774) • En Birmingham, U. K. , Priestley produjo el “dephlogisticated air” (oxygen) • Priestly se dio cuenta que esta sustancia mantenía a los ratones vivos y brindaba una llama de vela mas brillante, pero no relaciono el gas con la respiración

Antoine Lavoisier • 1789 - llamo a este gas vital “oxigeno” • Entendió el rol del oxigeno en la respiración • Describió las implicancias medicas • Murió durante la Revolución Francesa

Francoise Chaussier (1746 -1828) • Profesor de Obstetricia en la Academia Francesa de Ciencia: – Dio oxigeno a los neonatos en 1780 – Describió resucitación boca a boca de infantes – Describió el tubo intratraqueal para uso en infantes – Describio algunos medios para brindar soporte ventilatorio para infantes

O 2 QUE MAS? CEREBRO ENVEJECIMIENTO DBP ROP CANCER INFECCIÓN

REACTIVE OXIGEN SPECIES (ROS) • 1012 = 1000000 entra a cada célula cada día • O 2 H 2 O 2 OH • HOCL NO • 2% del O 2 consumido por los humanos produce ROS. • 1 en 100 produce daño en las proteínas. • 1 en 200 produce daño en el DNA Aust A, Everleigh F. Mechanisms of DNA Oxidation. Proceedings of The Society for Experimental Biology and Medicine, Vol 222, Num 3, Dec 1999 , pp. 246 -252(7)

Daño en el ADN • En condiciones fisiológicas, el metabolis mo aeróbico libera ROS. • Respirando a Fi. O 2 ambiental, 2% del oxígeno que consumimos produce ROS ü 1 en 100 moléculas daña proteínas ü 1 en 200 daña DNA • Daño en DNA causa envejecimiento, enfermedades hereditarias y cáncer. • Mecanismo enzimático protege contra el daño oxidativo del ADN (catalasa, superóxido dismutasa, Vitaminas A y E) Inmaduro en RN

• Existe una relación entre el oxigeno al nacer por 3 minutos y cancer en la niñez? 100% x 3 min Acta Pediatrica 2002 Journal Pediatrics Julio 2005

Asociación entre uso de O 2 y Cáncer 1 de cada 7 cáncer infantil se podría prevenir sin el uso de O 2 neonatal.

Retinopatía del prematuro • La patogenia de ROP es compleja. O 2 afecta factores estimulantes del desarrollo de la vascultura retiniana (VEGF y IGF-1). • En RN entre 500 – 1500 gr, mantener la Sp. O 2 entre 85 – 93% y disminuir la fluctuacion ha demostrado disminucion significativa de la severidad de ROP. • Pulse oximetry, severe retinopathy, and out come atoneyearin babies of less than 28 weeks gestation. Arc Dis. Childh. F & N Ed 2001; 84: F 106– 10.

Displasia Broncopulmonar • Enfermedad pulmonar crónica • Afecta prematuros tratados con suplemento de O 2 y soporte ventilatorio por una enfermedad respiratoria primaria. • Caracterizada por anormalidad en el desarrollo pulmonar (angiogénesis y alveolarización). • Origen multifactorial ü Especies reactivas de Oxígeno(ROS) ü Hiperoxia/Inflamación ü Volutrauma/barotrauma ü Predisposición genética

Displasia Broncopulmonar Resultados: • 502 pctes en el período I, 202 en período II • Grupo II mostró disminución significativa en la incidencia de – Retinopatía del prematuro – Requerimientos de O 2 a las 36 semanas de edad postconcepcional. • No hubo diferencia en NEC, HIV ni Leucomalacia periventricular. • En el seguimiento a los 18 meses de edad corregida, el grupo II muestra: – Mejor índice de desarrollo neurológico. – Índice de desarrollo psicomotor similar Displasia Broncopulmonar. Journal of Perinatology(2006) 26, 700– 705.

OTROS EFECTOS • Disminución en los días de hospitalización – Avoiding Hyperoxiain infants ≤ 1250 g is associated with improved short- and long-term Outcomes. J Perinatology 2006; 26: 700– 5. • Menor incidencia de sepsis bacteriana en el menor de 1000 grs – Risk for Late Bacterial Sepsis in Infants ≤ 1, 000 Grams: another beneficial effect of avoiding hyperoxia? E-PAS 2006; 59: 148. • Efectos deletéreos en el cerebro neonatal y el desarrollo neurológico. – Hypocapnia andother ventilation-related risk factors for cerebral palsy in low birth weight infants. Pediatr Res 2001; 50: 712– 9. – Do hyperoxaemia and hypocapnia add to the risk of brain injury after intrapartum asphyxia? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F 49– 52.

Resucitación neonatal • Historia de las recomendaciones de la AHA e ILCOR – 1992 “ Se recomienda el uso de O 2 100% siempre ante la presencia de cianosis, bradicardia o cualquier signo de distress. Los riesgos del uso de O 2 no merecen mayor consideración” – 2000 Debe evaluarse el color del RN y si éste NO es rosado, considerar resucitación. “Se recomienda el uso de O 2 100%. Si no hay posibilidad de O 2 rápido, debe iniciar resucitación con aire ambiental” – 2005 Se quitó la evaluación del color rosado. Se recomienda suplemento de O 2 cada vez que se necesite VPP. Se recomienda el uso de O 2 flujo libre ante la presencia de cianosis central. “Si bien el estandart es la resucitación con O 2 100%, ésta puede iniciarse sin O 2 suplementario. Existe evidencia de que cualquiera de estas 2 técnicas es razonable en neonatos”.

No existe evidencia suficiente? • Conclusión: No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de O 2 100% por sobre el uso de otra Fi. O 2 y viceversa. Se ha demostrado reducción de mortalidad y ausencia de efectos deletéreos con el uso de aire ambiental.

Resuscitation of Depressed Newborn Infants with Ambient Air or Pure Oxygen: A Meta-Analysis; Ola Didrek et all; Biology of the Neonate 2005; 87: 27 -34 Método: Metanálisis de estudios randomizados que comparen resucitación con O 2 100% V/S 21% por búsqueda en Medline/Pubmed/EMBASE y The Cochrane library databases Resultados: – – 881 RN resucitados con 100% V/S 856 resucitados con Fi. O 221%. Mortalidad general fue de 8. 0 V/S 13% (21/100). Mortalidad en RNT fue de 5. 9 V/S 9. 8 (21/100). Apgar a los 5 min, frecuencia cardíaca a los 90 segundos fue significativamente mayor en el grupo de 21%. – La demora en la 1 ra respiración fue significativamente más temprana en el grupo de 21%. – Para RN con Apgar 1 menor a 4, no se encontró diferencia significativa en mortalidad.

Resucitación Neonatal • 10 años de práctica en Suecia con O 2 40% para inicio de resucitación. • En Europa, la tendencia es a manejar O 2 entre 21 y 40%. • Se recomienda tener O 2 siempre disponible e iniciarlo si la respuesta es pobre luego de 90 segundos de resucitación. • Los pacientes no respondedores tienen mal pronóstico con O 2 a 21 o a 100%

Oximetría de pulso Desventajas / Mala perfusión El enlentecimiento de la circulación distal aumenta la diferencia de Sp. O 2 arterio-venosa y la lectura de la señal • Sepsis/Hipovolemia • Hipotermia • Acrocianosis • Shock • Sedoanalgesia • Dopamina

Curva de disociación de la Hb Es imposible predecir la Pa. O 2 desde la Sp. O 2

TECNICAS DE MICROOXIGENACIÓN VINO HUMANOS

¿Cuanto de oxigeno damos? FIO 2 21% & FIO 2 100% ¿Por qué la discusión entre extremos?

• Cuando damos O 2 a un neonato. - Medir el FIO 2. - Humedificar. - Calentar. - Conocer la saturación de O 2. Dar tanto oxigeno o tan poco como el recién nacido necesite.

• ¿Cuanto es el FIO 2 ahora? a = 0. 20 b = 0. 21 c = 0. 22 d = 0. 30

• ¿Cuánto es PIO 2 (Presión Inspiratoria de Oxigeno) ahora? a = 143 – 153 b = 130 – 135 c = 162 – 166 d = no sabe

A nivel del mar 760 mm Hg = 100 k. Pa A 3400 m s. n. m. 513 mm Hg = 67. 5 k. Pa

• ¿Cuál es la presión inspiratoria de O 2? Presión total de los gases 760 mm Hg - 47 513 mm Hg Presión de los gases secos 713 mm Hg 466 mm Hg FIO 2 21% Presión inspiratoria de O 2 150 mm Hg 98 mm Hg 79 % N 563 mm Hg 368 mm Hg

• ¿Cuánto es PA O 2 (Presión alveolar de oxigeno ahora)? a = 88 b = 98 c = 108 d = no se

• ¿Cuál es la presión alveolar de O 2 ahora? Presión total de los gases 760 mm Hg - 47 Presión de los gases secos 713 mm Hg FIO 2 21% Presión alveolar CO 2 = 40 mm Hg O 2 = 110 mm Hg O 2 = 60 mm Hg Presión inspiratoria 150 mm Hg 79 % N 563 mm Hg

• ¿Cuánto es Pa O 2 (Presión arterial de oxigeno ahora)? a = 81 b = 86 c = 96 d = no sabe

• ¿Cuál es la Pa de O 2 (Presión arterial de oxigeno ahora)? Presión total de los gases 760 mm Hg Presión de los gases secos 713 mm Hg - 47 FIO 2 21% Presión alveolar CO 2 = 40 mm Hg 02 = 110 Presión inspiratoria 150 mm Hg Pa O 2 97 % 100 % shunt 79 % N 563 mm Hg

¿Cuál es la saturación de oxigeno ahora? Presión total de los gases 760 mm Hg Presión de los gases secos 713 mm Hg - 47 FIO 2 21% Presión alveolar CO 2 = 40 mm Hg 02 = 110 Presión inspiratoria 150 563 mm Hg Pa O 2 97 % 100 % shunt 79 % N SPO 2 100 %

¿Si ahora le doy 100% de oxigeno para respirar, cual será la SPO 2 y la Pa O 2? a. 98 – 100 250 mm Hg. b. 95 – 100 610 mm Hg. c. 90 – 95 360 mm Hg d. 98 – 100 580 mm Hg.

• ¿Cuál es la Pa O 2 y la SPO 2 con 100% de oxigeno? Presión total de los gases 760 mm Hg - 47 Presión de los gases secos 713 mm Hg FIO 2 100 % Presión alveolar CO 2 = 40 mm Hg 02 = 670 Presión inspiratoria 713 mm Hg Pa O 2 500 mm Hg shunt 0 % N 0 mm Hg SPO 2 100 %

-- Fetal Scalp Blood Values during Labor * Nivel del mar p. H Pco 2 (mm Hg) Po 2 (mm Hg) Bicarbonate (mmol/L) Base deficit (mmol/L) * 7. 29 ± 0. 04 46. 3 ± 4. 2 16. 5 ± 1. 4 17 ± 2 6. 4 ± 1. 8 Mean ± standard deviation. From Boylan PC et al: Fetal acid-base balance. In Creasy RK et al (eds): Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1989.

GASOMETRIA ARTERIAL DE CORDON RN A TERMINO SANOS EN EL HNSE n=46 p. H p. O 2 p. CO 2 HCO 3 Sa. O 2 BEb MEDIANA 7, 29 15, 7 38, 5 18, 5 20 -7 PROMEDIO 7, 28 15, 1 39, 9 18, 3 21 -10 p 5 7, 2 8, 65 27, 2 15. 05 8, 1 -15 p 95 7, 4 21, 9 52, 3 40 -4 22, 2 BIBLIOGRAFIA ABARCA HUGO, VALDIVIA RENZO CUSCO 2002, UNSAAC

Arterial Umbilical Cord Blood * Nivel del mar** Colorado 1800 m Cusco 7. 29 7. 32 7. 28 Pco 2 (mm Hg) 46. 4 ± 6. 9 44. 7 ± 7. 1 39. 9 Po 2 (mm Hg) 17. 3 ± 6. 6 18. 1 ± 5. 4 15. 1 Bicarbonate (mmol/L) 21. 8 ± 2. 8 22. 9 ± 2. 9 18. 3 Base deficit (mmol/L) 4. 3 ± 2. 7 3. 3 ± 2. 0 -10 p. H ** Colorado Mean ± standard deviation. Yancey M. Obst Gynecol 1992: 79; 371 -74 The effect of altitude un umbilñical cord blood gases. From Boylan PC et al: Fetal acid-base balance. In Creasy RK et al (eds): Maternal-Fetal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1989.

• Cada vez que Ud. usa O 2 en un RN intubado, sala de partos, reanimación, ventilación manual, en UCIN, traslados extra o intra hospitalarios. - Usa Ud, 100 % de las veces O 2 medido, calentado y humidificado. - Tiene calentadores, humidificadores en sala de partos. - Tiene mezcladores. - Tiene saturómetro.

• ¿Sabemos cual es la saturación ideal para un RN EBPN que respira FIO 2 21 %? a. La que no permite hipoxemia ni hiperoxia. b. Sat mínima 85%, Sat máxima 93%. c. Sat mínima 85 %, Sat máxima 95%. d. Sat mínima 92 %, Sat máxima 100 %

• ¿Cuál es Pa. O 2 (Presión arterial de oxigeno) en un RN normal? Se encuentra frecuentemente en: a. 36 – 62 mm Hg. b. 48 – 72 mm Hg. c. 58 – 86 mm Hg. d. 75 – 90 mm Hg.

• ¿Pa. O 2 en un RN normal y la Saturación de oxigeno? Presión total de los gases 760 mm Hg. - 47 Presión de los gases secos 713 mm Hg. FIO 2 21 % Presión alveolar CO 2 = 40 mm Hg. 02 = 110 Presión inspiratoria 150 mm Hg. Pa O 2 60 mm Hg shunt 563 % N SPO 2 95 - 100 %

Recién Nacido y Oxigeno: Ejemplo. FIO 2 = 40% PIO 2 = 285 % Pa. O 2 = 50 % SPO 2 = 87 % FIO 2 = 65 % PIO 2 = 464 % Pa. O 2 = ? SPO 2 = 98 % a. 450 – 505 b. 122 – 145 c. 150 – 365 d. 200 – 365

• Pa. O 2 y SPO 2 ¿? Presión total de los gases 760 mm Hg. - 47 Presión de los gases secos 713 mm Hg. FIO 2 65 % Presión alveolar CO 2 = 40 mm Hg. 02 = 424 Presión inspiratoria 464 mm Hg. Pa O 2 200 – 365 mm Hg shunt 35 % N SPO 2 98 %

Debemos aprender algo de los insectos en relación con la ventilación. Los insectos respiran en forma discontinua para evitar la toxicidad del oxigeno HETZ and Bradey Nature 2005 433 (7025)

¡GRACIAS! • Muchas gracias por su atención. • Aplausos a ustedes por su paciencia. • ¡SUERTE EN EL EXAMEN!