Neuropatia cukrzycowa u dzieci Marta WysockaMincewicz Definicja Neuropatia

Neuropatia cukrzycowa u dzieci Marta Wysocka-Mincewicz

Definicja Neuropatia cukrzycowa jest opisowym terminem określającym kliniczne lub subkliniczne zaburzenia somatycznej lub autonomicznej części obwodowego układu nerwowego u chorych na cukrzycę, rozpoznawane po wykluczeniu innych przyczyn neuropatii obwodowej. Określenie to obejmuje wiele różnych zespołów neuropatycznych. San Antonio, 1988 r.

Epidemiologia 7, 5% do 100% • Lowrence i wsp. (1961) - 19% dzieci ma zaburzenia przewodnictwa w nerwie strzałkowym • Eeg-Olofsson i wsp. (1966 ) -obniżona szybkość przewodzenia w nerwie strzałkowym (9%) i łokciowym (2%) • Gamstorp i wsp. (1966) - wykazał u 10, 3 % neuropatię (definiowaną jako co najmniej dwie nieprawidłowe wartości w badaniu przewodnictwa nerwowego i/ lub brak odruchów ścięgnistych) , a 21, 4% zakwalifikowano jako pogranicze normy • Young i wsp. (1983)- zaburzenia przewodnictwa nerwowego u 72% • Käär i wsp. (1983) - zaburzenia przewodzenia w nerwie strzałkowym u 30%, a w nerwie pośrodkowym u 5%. • Coutinho dos Santos i wsp. (2002)- 28% dzieci z odchyleniami przynajmniej w dwóch kategoriach (objawy subiektywne, przedmiotowe, zaburzenia czucia wibracji lub zaburzenia przewodnictwa w nerwach kończyn dolnych) • Wysocka-Mincewicz (2005)- 24, 7% dzieci ma polineuropatię - 8, 2% kliniczną i 16, 5% subkliniczną

Klasyfikacja patofizjologiczno-kliniczna 1. Symetryczna polineuropatia - Dystalna symetryczna polineuropatia - Neuropatia cienkich włókien - Neuropatia grubych włókien - Cukrzycowa neuropatia autonomiczna - Cukrzycowa kacheksja neuropatyczna 2. Asymetryczna neuropatia - mononeuropatia czaszkowa - mononeuropatie somatyczne - poliradikulopatia cukrzycowa - neuropatia piersiowo-brzuszna (piersiowo-lędźwiowa, lub tułowiowa) - radikuloplexopatia lędźwiowo-krzyżowa (asymetryczna proksymalna neuropatia ruchowa, amiotrofia cukrzycowa) 3. Ostra bolesna neuropatia (kacheksja cukrzycowa) 4. Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizująca

Symetryczna polineuropatia - Dystalna symetryczna polineuropatia - najczęstsza postać, rozwija się zazwyczaj skrycie symetrycznie dalsze odcinki kończyn, częściej stóp dominuje uszkodzenie nerwów czuciowych- ból i przeczulica, następnie utrata czucia temperatury i zmniejszenie czucia lekkiego dotyku i ukłucia igłą nocne bolesne parestezje i drętwienie rozpoczynające się od palców może się pojawiać allodynia (nadwrażliwość dotykowa) - późne stadium - osłabienie mięśni kończyn dolnych - osłabienie odruchów ścięgnistych - całkowite znieczulenie poniżej kolan - zaniki mięśniowe

Symetryczna polineuropatia - Neuropatia cienkich włókien - rzadsza postać - uszkodzenie przede wszystkim włókien czuciowych o małym przekroju ( włókna typu C) - bolesne parestezje o charakterze palenia, kłucia, zgniatania, bólu lub skurczu, często występuje allodynia - nasilanie objawów w nocy - utrata czucia bólu i temperatury (utrata czucia gorąca) - bez zaburzeń czucia dotyku i wibracji - nie zaburzone odruchy ścięgniste i czucie prioceptywne - upośledzenie czynności autonomicznych- zmniejszenie potliwości, suchość skóry, zaburzenia naczynioruchowe, zimne stopy - brak zaburzeń w testach elektrofizjologicznych - częściej dotyczy chorych z cukrzycą typu 1 - 30% ma podłoże autoagresyjne

Symetryczna polineuropatia -Neuropatia grubych włókien - rzadsza postać - zaburzone czucie wibracji (często pierwszy obiektywny dowód neuropatii) i czucie ułożenia - ból z włókien Adelta, głęboko zlokalizowany, rwący, tępy, w kościach stóp, czasem miażdżący - uczucie mrowienia lub opasywania wokół kostek i na stopach - zanik odruchów ścięgnistych - zaznaczona ataksja czuciowa (chód kaczy), niestabilny chód przy zamkniętych oczach - skrócenie ścięgna Achilles z wytworzeniem stopy końskiej - zwiększony przepływ krwi (stopa gorąca)

Asymetryczna neuropatia Ø Mononeuropatie czaszkowe - nerwy okulomotoryczne (III, IV, VI) - twarzowy (VII) - wzrokowy (przednia niedokrwienna neuropatia wzrokowa) Ø Mononeuropatie somatyczne - uwięźnięcie, ucisk lub niedokrwienie - nerw pośrodkowy w cieśni nadgarstka, nerw łokciowy w łokciu, nerw strzałkowy na głowie kości strzałkowej. mononeuropatia mnoga Ø Poliradikulopatia cukrzycowa- zajęty jeden lub więcej korzeni rdzeniowych - neuropatia piersiowo-brzuszna (piersiowo-lędźwiowa lub tułowiowa)- występuje u osób po 50 roku życia - radikuloplexopatia lędźwiowo-krzyżowa (asymetryczna proksymalna neuropatia ruchowa, amiotrofia cukrzycowa) - często występuje u osób powyżej 50 roku życia, ze źle kontrolowaną cukrzycą

Ostra bólowa neuropatia (kacheksja cukrzycowa) - rzadsza forma neuropatii - utrata masy ciała - nie ustępujący ból skóry Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizująca - rzadka postać, - częściej u pacjentów z cukrzycą typu 1 - sugeruje się jej związek z chorobami autoimmunizacyjnymi

Neuropatia autonomiczna Ø układu sercowo-naczyniowego : • • • częstoskurcz spoczynkowy upośledzenie odpowiedzi układu na wysiłek fizyczny hipotensja ortostatyczna bezobjawowe zawały mięśnia serca nabyta wada serca nagła śmierć

Neuropatia autonomiczna Ø układ pokarmowy : • • zaburzenia motoryki przełyku atonia żołądka i pęcherzyka żółciowego biegunki lub zaparcia zaburzenia czynności zwieracza odbytu

Neuropatia autonomiczna Ø układ moczowo-płciowy : • • • zaburzenia czynności pęcherza moczowego zaburzenia czucia wypełnienia pęcherza nawracające infekcje dróg moczowych upośledzone wydzielanie śluzu w pochwie zaburzenia erekcji wsteczna ejakulacja

Neuropatia autonomiczna Ø zaburzenia smaku, Ø zaburzenia wydzielania potu- upośledzone na kończynach dolnych, a nadmierne na tułowiu Ø zaburzenia reakcji źrenic- zmniejszenie średnicy i upośledzona reakcja na światło Ø obrzęki Ø nie odczuwanie hipoglikemii

Etiopatogeneza Hipoteza aktywacji szlaku poliolowego hiperglikemia wychwytu mioinozytolu aktywności reduktazy aldozowej aktywności Na+K+ATP-azy sorbitolu i fruktozy wewnątrzkomórkowego Na o smolarności płynu wewnątrzkomórkowego wychwytu mioinozytolu, aminokwasów, szybkości przemian katalizowanych przez enzymy zależne od wapnia i aktywowanych przez kinazę białkową C napływu wody obrzęk komórki dysfunkcja komórek śródbłonka naczyniowego, pericytów, neurytów i komórek gleju.

Etiopatogeneza Hipoteza nieenzymatycznej glikacji białek - zaburzenia hemodynamiki mikrokrążenia przez wzrost lepkości osocza i zmniejszenie podatności na odkształcenia erytrocytów - aktywacja układu krzepnięcia przez zmniejszenie aktywności antytrombiny III i białka C - wzrost przepuszczalności naczyń wazoaktywne czynniki makrofagalne - pogrubienie błony podstawnej przez wiązania krzyżowe

Etiopatogeneza Hipoteza stresu oksydacyjnego • hiperglikemia wzrost aktywności przemian generujących wolne rodniki, spadek ich unieczynniania – spadek aktywności dysmutazy nadtlenkowej • aktywacja szlaku sorbitolowego i zmniejsznie aktywności dehydrogenaz HMP- spadek stężenia NADPH niezbędny do redukcji glutationu • glikowane białka generują wolne rodniki

Etiopatogeneza • kwasu -linolenowego • czynników wzrostu- NGF, NT 3, IGF-I i IGF-II • niedokrwienie- endoteliopatia włośniczek śródnerwowych (vasa nervorum) • mechanizmy immunologiczne- przeciwciała przeciwneuronalne • brak prawidłowej ekspresji genu lamininy b 2 • genetyczna predyspozycja

Kryteria rozpoznania 1. 2. 3. 4. Zaburzenia przewodnictwa w nerwach ruchowych i czuciowych Odchylenia w neurologicznym badaniu przedmiotowym Zaburzenia w ilościowych testach czucia i testach układu autonomicznego Objawy kliniczne neuropatii Stadium 0 - brak neuropatii (<2 kryteria) Stadium 1 - subkliniczna- co najmniej 2 kryteria z pośród 3 pierwszych Stadium 2 - kliniczna neuropatia- co najmniej 2 kryteria z pośród 3 pierwszych oraz obecne objawy kliniczne Stadium 3 - kliniczna neuropatia powodująca niepełnosprawność

Badanie podmiotowe • Pieczenie • Drętwienie • Parestezje • Kurcze mięśni • Bóle • Uczucie osłabienia

Diagnostyka Badanie przedmiotowe • Czucia powierzchownego- monofilament Semmesa-Weinsteina • Czucia ciepła i zimna - probówki • Czucia bólu - igła jednorazowa, koło Waardenberga • Czucia wibracji - widełki stroikowe, neurotensjometr • Czucie głębokie - próba pięta-kolano • Czucie położenia - badanie położenia palców rąk i nóg

Diagnostyka – czucie dotyku

Diagnostyka czucia dotyku

Diagnostyka – czucie wibracji

Badanie siły mięśniowej • • • 0/5 - brak ruchu mięśni 1/5 - widoczny ruch mięśni, brak ruchu w stawie 2/5 - ruch w stawie, brak ruchu przeciwko grawitacji 3/5 - ruch przeciw grawitacji, ale nie przeciw oporowi 4/5 - ruch przeciw oporowi, ale słabszy niż normalnie 5/5 - prawidłowa siła mięśni

Badanie odruchów ścięgnistych • Odruch z mięśnia dwugłowego (C 5) • Odruch z mięśnia trójgłowego (C 7) • Odruch kolanowy (L 3 -4) • Odruch ze ścięgna Achillesa (S 1 -2)

Badanie neurologiczne

Badania elektrofizjologiczne ENG Nerwy ruchowe • amplituda potencjału • szybkość przewodzenia • latencja dystalna • latencja fali F Nerwy czuciowe • amplituda potencjału • szybkość przewodzenia • czas przewodzenia EMG

Uszkodzenie nerwów obwodowych

Badanie układu autonomicznego- testy przyłóżkowe • stosunek wartości ciśnienia tętniczego i częstości skurczów po 15 min leżenia i po 5 min stania • Norma: - zmiana ciśnienia skurczowego od 0 do 2 k. Pa (-15 mm. Hg), - zmiana rozkurczowego od – 0, 7 do 0, 7 k. Pa (-5 do 5 mm. Hg), - zmiana częstości skurczów serca od 0 -15 /min

Badanie układu autonomicznego - testy przyłóżkowe • ciągły zapis EKG- częstość skurczów serca podczas głębokiego oddychania z częstością 6 oddechów na minutę • najdłuższy odstęp RR w czasie wydechu i najkrótszy odstęp RR w czasie wdechu • Norma: iloraz RR wydechu do RR wdechu 1, 2

Badanie układu autonomicznego - testy przyłóżkowe Iloraz Valsalvy • pacjent dmucha do rurki sfingomanometru zakończonej strzykawką, tak aby słupek rtęci uniósł się do 40 mm. Hg (5, 3 k. Pa) przez 15 sek- równocześnie rejestrować EKG, powtórzyć 4 razy • zmierzyć najdłuższy odstęp RR w czasie wydechu i najkrótszy czas w okresie bez wydychania powietrza • Norma- iloraz RR wydechu do RR bez wysiłku 1, 21

Badanie układu autonomicznego - testy przyłóżkowe Test presyjny na zimno • zmierzyć podstawowe ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca • trzymać przez 1 min rękę w wodzie z lodem i powtórnie zmierzyć ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca • Norma - zmiana ciśnienia skurczowego o >2, 0 k. Pa (15 mm. Hg)

Czynniki ryzyka • • Hiperglikemia Czas trwania cukrzycy BMI Wzrost Epizody hipoglikemii Cholesterol, trójglicerydy Mikroalbuminuria

Zależność szybkości przewodzenia w nerwach obwodowych od czasu trwania cukrzycy typu 1

Zależność szybkości przewodzenia w nerwach obwodowych od wyrównania metabolicznego

Podsumowanie czynników ryzyka polineuropatii cukrzycowej Czas trwania choroby Hb. A 1 c średnie BMI średnie wzrost Epizody hipoglikemii w wywiadzie Chi-kwadrat Walda 7, 951 4, 951 3, 413 4, 413 3, 999 Poziom p 0, 005 0, 026 0, 065 0, 036 0, 045 1, 364 1, 912 0, 749 1, 061 2, 111 -95% CL 1, 096 1, 072 0, 549 1, 003 1, 005 +95% CL 1, 697 3, 411 1, 022 1, 123 4, 433 Iloraz szans (jednostkowy) Chi 2(5)=23, 128, p<0, 0005

Leczenie • poprawa wyrównania metabolicznego, • unikanie hipoglikemii • wprowadzenie intensywnych metod insulinoterapii (metoda funkcjonalna, CPWI) • leczenie farmakologiczne - badania - kwas alfa-liponowy - tiamina - inhibitory kinazy białkowej C (Ruboxistauryna) - inhibitory reduktazy aldozowej- ranirestat - rh. NGF - gangliozydy - aminoguanidyna