N234 Malaria Swati Y Bhave Imm Past President

N=234 Malaria Swati Y Bhave Imm Past President IAP

N=234 Escenario en India Casos de malaria en millones 7 6 5 4 3 1954 Inicio del programa de erradicación de la malaria 2 1 0 1961 -70 1971 -80 1981 -90 1991 -2000

N=234 Escenario hindú Delhi, Bombay, Madras, Calcutta, Ahmedabad, Bhopal, Baroda, Hyderabad, Jaipur, Lucknow y Bangalore 80% de los casos de malaria en el país (11 principales ciudades) New Delhi Hyderabad

N=234 Material y métodos • Entre 1994 - 1998 se hospitalizaron 234 casos de malaria en el Hospital Bombay y MRC • Se dividieron por grupos de edad de < 1 año, 1 -5 años, 6 -12 años y 13 -17 años. • Examen clínico completo y parámetros de laboratorio • Análisis de resistencia a drogas Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Distribución por edad y sexo Frotis positivos 26. 49 Vivax 32. 05 Frotis - 8. 11 Mixto Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC 41. 45 Falciparum

N=234 Datos clínicos de malaria Clásicos: fiebre con calosfríos, anemia, hepatosplenomegalia, involucramiento de multisistemas. Manifestaciones variadas: hematológicas, gastrointestinales, respiratorios, sistema nervioso central Síntomas generales: malestar, cefalea, dolor de cuerpo, anorexia, falta de aumento de peso, pérdida de peso.

N=234 Síntomas presentes • GI: dolor abdominal, vómito, diarrea • Ictericia: hepatitis • Resp: tos, infección tracto alto, neumonía, SDRA • SNC: alteración de la conciencia, déficit neural • Renal, electrolitos, metabólico Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Diagnóstico de malaria Frotis periférico: diagnóstico Técnica correcta, experiencia, Frotis repetidos; al menos 6 antígenos malaria Anticuerpos antimalaria Médula ósea

N=234 Fiebre malaria en niños Cualquier tipo de fiebre puede ocurrir en malaria El tipo de fiebre depende de: Edad, estado inmune, primer ataque, especies. Puede semejar TB, tifoidea Descartar malaria en todos los casos de fiebre especialmente PUO SIN FIEBRE: neonatos, crónica

Porcentaje N=234 Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Hepato-esplenomegalia Depende de la edad, duración, tipo, patología preexistente: anemia por deficiencia de hierro, sólo esplenomegalia más común, que sólo hepatomegalia No organomegalia

Porcentaje N=234 Porcentaje Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Disfunción hepática Semeja hepatitis DD: tifoidea Viral ( elevado rango de enzimas) Disfunción hepática y fiebre: Necesita descartarse malaria

N=234 Disfunción hepática TGP TGO BILI Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Otras pruebas de laboratorio • • Perfil renal en todos los casos Electrolitos séricos – normal en 99% Sólo un caso de insuficiencia renal aguda Examen de orina hecho de rutina en todos, anormal en 37 (15. 81%) Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Falsos positivos Widal en malaria Muchos reportes de Widal positivo en malaria Algunas veces malaria se ve en pacientes con tratamiento para tifoidea, entonces la doble infección puede ocurrir Pero con frecuencia es un Widal falso positivo, probado con hemocultivo negativo, títulos no cambiantes, muchos casos con títulaciones más bajas que las diagnósticas y fiebre que remite con los antimaláricos

Prueba WIDAL N=234 • • Prueba Widal hecho en 57 (24. 35%) y fue + en 17. 54%, ninguno con titulaciones significativas. Cultivo de sangre hecho en 78 (33. 33%) casos con fiebre > 7 días y hepatoesplenomegalia, no mostró aislamiento. Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Anemia en malaria Depende de: Edad Duración Severidad del ataque Grado de hemólisis: Falciparum Estado pre-existente de anemia

N=234 Hemoglobina en malaria

N=234 Cuenta de leucocitos en malaria Cualquier tipo de conteo puede ocurrir Leucopenia, leucocitosis, reacción leucemoide Síntomas respiratorios Leucopenia viral Leucocitosis con neutrofilia: bacteriana ¿Monocitosis ? Evidencia indirecta

N=234 Conteo de leucocitos Porcentaje Leucocitos Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Porcentaje Monocitosis Edad en años Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Conteo de plaquetas • Trombocitopenia • Muy buena evidencia de malaria • Sangrado raro • Abundancia del parásito en médula ósea • Rápidamente regresa a la normalidad con tratamiento Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Porcentaje Monocitosis Edad en años Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 • ¿Qué hacer en casos de frotis -? • Evidencia indirecta de malaria: aumento de LDH, aumento de reticulocitos, disfunción hepática leve, monocitosis y LDH Reticulocitos Plaquetas Monocitos trombocitopenia. Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Resistencia a drogas Resistencia de Falciparum a cloroquina Aumento de reportes en todo el país También reportes de resistencia a drogas de segunda elección S/P y mefloquina Uso oportuno de quinina y derivados de artemisina Reduce mortalidad de malaria cerebral Algunos reportes de resistencia de Vivax a cloroquina Y medicamentos de segunda elección

N=234 Porcentaje Resistencia a cloroquina Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

Análisis de resistencia a cloroquina graduación OMS Resistencia a drogas de Falciparum Porcentaje N=234 Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Modelo de resistencia a drogas 120 Resistente Sensible No usado 100 80 60 40 20 0 F V S Cloroquina S/P F V S Mefloquina F V S Quinina Derivados de artemisina Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC

N=234 Conclusión ¬ En nuestras series ¬ Casos de Falciparum tuvieron más síntomas gastrointestinales, mientras ¬ Vivax tuvieron más síntomas respiratorios ¬ El grupo de edad de 6 a 12 tuvieron lo máximo de síntomas y buena sensibilidad a cloroquina Malaria puede pasar desapercibida a menos que haya alto grado de sospecha

N=234 Conclusión (cont. . ) ¬ Leucocitosis, neutrofilia con síntomas respiratorios puede ser mal diagnosticada como infección bacteriana. ¬ Leucopenia con síntomas respiratorios puede ser mal diagnosticada como infección viral. ¬ Gastroenteritis con persistencia de fiebre necesita exámenes de frotis para malaria. ¬ Disfunción hepática : generalmente leve a menos que haya hepatitis viral

N=234 Malaria cerebral • Coma • Exclusión de otras encefalopatías • Confirmación de P. falciparum (coma no diagnosticado con manifestaciones neurológicas de cualquier grado son tratados como malaria cerebral)

N=234 Patofisiología • Bloqueo capilar * Aglutinación * Gran cantidad de parásitos en eritrocitos * Trofozoitos y gametocitos * Endotelio capilar demasiado adherente • Ruptura de eritrocitos - Esquizonte Merozoitos, pigmentos de hemosina, proteínas de eritrocitos, toxinas maláricas (Pirogénica, hemolítica, endoteliotóxica, histotóxica)

N=234 Modos de presentación • Convulsiones recurrentes, hipertermia, hipoglucemia • Insuficiencia/disfunción renal • Disfunción hepática e ictericia • Desordenes de líquidos, electrolitos y ácido-base • • Edema pulmonar, colapso circulatorio Fiebre negra, (hemólisis intravascular) CID y diátesis hemorrágica. Migraña, ciática Tos, afonía, anorexia, dolor abdominal • Desorden psiquiátrico, llanto excesivo

N=234 Complicaciones y secuelas • Complicaciones • Hipoglucemia, anemia severa, acidosis metabólica, infecciones bacterianas ( Gram - ) Edema agudo de pulmón, insuficiencia renal aguda • Secuelas • Hemiplejia, ceguera cortical, ataxia • Trastornos de conducta, temblores • Poli neuropatía, síndrome de GB

N=234 934 N: 534 Fuente NC Mathur Hyderabad Manifestaciones cerebrales Encefalopatía 98% Asintomática 20% Psiquiátricas 2% Cerebelosas 5% Neuritis Desordenes periférica espinales 5% 5% Hemiplejia 4% Extra Piramidal 5% Piramidal 10% Cr. Nr. 6%

N=234 N= 534 Mortalidad en malaria cerebral • Mayoría lo hacen bien • Mortalidad global 14. 36% (81) 0 -1 yr 1 -5 yrs 6 -12 yrs • 0 -1 : 41. 6% (19) • 1 -5 : 23. 5% (28) • 6 -12 : 8. 5% (34) Fuente NC Mathur Hyderabad

NC mathur N=234 n=534 Pronóstico pobre Alta mortalidad en • Niños comatosos quienes presentan < 72 hrs : 21. 1% > 72 hrs : 47. 6% • convulsiones : 32. 4% • con rigidez de descerebración: 57. 2% Fuente NC Mathur Hyderabad cont…

N=234 Mortalidad es más alta en cont…. • Viajeros : 20. 6% • Hiperparasitemia (> 5% o > 25000/microlit) • PCV < 20% • Hb% < 7 gm% • Hipoglicemia : < 60 mg/dl • Malnutrición • Fiebre > 3 días después de la admisión

N=234 Nc mathur n= 534 MRI y MRS Pico de ácido láctico Pico del tipo de N-acetyl acetato Infartos del tálamo Fuente NC Mathur Hyderabad

N=234 N=534 nc mathur Fuente Dr NC Mathur Hyderabad MRI (Imagen de Resonancia Magnética) Infartos del tálamo 28 Ago 29 Sep

N=234 Conclusiones • Malaria es un problema creciente global y alto índice de sospecha se requiere para el diagnóstico • En malaria cerebral, las complicaciones son menos y la sobrevida es buena si se diagnostica en forma temprana y se inicia el tratamiento • El médico debe conocer bien las manifestaciones multisistémicas, variadas y raras • Y estar consciente de las drogas disponibles y patrón de resistencia a medicamentos en el área