managemen Incomplete DRM Sistem pelayanan rekam medis Suatu

managemen Incomplete DRM

Sistem pelayanan rekam medis Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan pengelolaan dalam melayani pasien yang memandang sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis (DRM). 2

3 MENILAI MUTU PELAYANAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN FINANSIAL RISET & PENDIDIKAN LEGAL DOKUMENTASI SISTEM REKAM MEDIS

Sisfo Asembling URJ UGD URI TPPRJ TPPGD KLPCM (ketidak lengkapan pengisian Catatan Medik) = IMR( incomplete medical records DRM YANG TAK LENGKAP SESUS HARIAN DRM PASIEN SELESAI DI LAYANI ASSEMBLING IPP TPPRI 4 LAP PENGGUNAAN NO. REKAM MEDIS FORMULIR RM SENSUS HARIAN ANALISING/ REPORTING KARTU KEDALI DRM TAK LENGKAP DRM LENGKAP+ KARTU KENDALI KODING/ INDEKSING

Keputusan manajemen dalam pengelolaan rekam medis SENSUS HARIAN DOKUMEN REKAM MEDIS • Jumlah dok rekam medis yang diterima/ hari • Jumlah dok rekam medis yang datanya tak lengkap • Jumlah hari dilengkapinya dok rekam medis Laporan Kinerja Penujang medis 5 KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Angka ketidaklengkapan dokumen rekam medis 2. Kinerja dokter/perawat/ bidan dalam melengkapi data rekam medis 1. Audit rekam medis 2. Evaluasi pelayanan

PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP 1) Hasil dari A. K dan K : Identifikasi kekurangan yang spesifik Pola/gambaran dari pencatatan yang jelek Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti rugi Statistik ketidak lengkapan : Incompete/Delinquent MR 6

Incomplete MR Inc. MR Rate : Inc. MR X 100% Jl. P. Pulang selama periode melengkapi RM tsb Contoh: Jumlah pasien pulang = 75 orang sesudah batas waktu untuk melengkapi ternyata masih ada 25 berkas pasien pulang tersebut yang masih belum dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, maka Inc. MR = 25/75 X 100% = 33% Jika pasien pulang dari bangsal tanggl 20 September jam 11. 00 maka drm harus masuk assembling tanggal 21 September jam 11. 00 drm ang masuk dicek kelengkapan tidak lengkap maka disebut incomplete DRM dikembalikan untuk dilengkapi Total Incomplete DRM dikomparasi dengan DRM yg masuk assembling selama periode tertentu (missal 30 hari) 7

Delinquent MR D. MR Rate = D. MR X 100% Rata-rata Jl. P. pulang selama periode melengkapi RM tsb Contoh : Ada 50 rekam medis yang masih tidak lengkap sesuda batas waktu pengisian, rata-rata pasien pulang selama jangka waktu pengisian = 75 maka D. MR rate = 50/75 X 100% = 67% Bila D. MR > 50% ini merupakan masalah yang serius Bila Inc. MR sangat tinggi maka D, MR akan > tinggi 8

Persentase Kelengkapan Lengkap = Tidak lengkap = 9

Incomplete / Deliquent MR Faktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan rekam medis: jangka waktu : bila D. MR 40%dengan melewati batas waktu 2/3 minggu lebih baik dari pada D. MR 20% yang melewati batas waktu beberapa bulan Tipe D. MR : D. MR disebabkan tidak adanya riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, hasil operasi, dan tanda tangan pengesahan lebih jelek dari pada D. MR yang tidak mempunyai ringkasan penyakit dan tanda tangan pada catatan perkembangan 10

11 Pencatatan Kekurangan dari Rekam Medis Pemberi pelayanan kesehatan perlu mengetahui bahwa mereka mempunyai rekam medis yang perlu dilengkapi dan apa saja kekurangannya Dalam analisis identifikasi kekurangan MR dapat dilakukan : Ø Membuat catatan kecil dan diletakkan langsung dalam MR tersebut Ø Memberi tanda tangan selotip/stempel dimap MR

Ø Memberi stiker pada lembaran yang belum lengkap, Diharapkan pada waktu yang akan datang telah dilengkapi. Bila setelah dilakukan analisis retrospective atau masih terdapat kekurangan sesudah pasien pulang pada analisis Concurrent maka fasilitas pelayanan kesehatan mempnyai beberapa cara agar berkas MR tersebut dapat dilengkapi. 12

Pemberi pelayanan kesehatan secara rutin datang ke Dept. MR Ø MR dikirim ketempat yang telah ditetapkan Ø MR diletakkan di nurse station Ø MR dikirim keruang pemberi pelayanan kesehatan Ø Yang penting diingat bahwa RM tidak boleh dibawa keluar, Fasilitas pelayanan kesehatan karena suatu waktu pasien datang kefasilitas untuk mendapatkan pelayanan terutama dalam keadaan emergency atau untuk kepentingan lain 13

14 Penyimpanan Rekam Medis Yang Tidak Lengkap MR disimpan diunit MR dengan cara: § Penyimpanan disatukan dalam file MR permanen § Dipisah dan diberi namapemberi pely. Kes § Dipisah dan diberi No. MR Kekurangan dan Keuntungan : § Penyimpanan dalam MR permanen menyulitkan pemberi pelayanan kesehatan untuk mendapatkannya, tapi MR siap Setiap saat bila diperlukan terutama RS dengan pelayanan RJ yang biasanya pasien akan kontrol setelah pulang rawat

Lanjutan…… § pemisahan dengan memberi nama pemberi pelayanan kesehatan memudahkan bagi mereka untuk mendapatkannya, tetapi sulit bila suatu berkas harus dilengkapi oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan Penggunaan komputer dapat memudahkan banyak pekerjaan ini : § Membuat daftar MR yang tidak lengkap per pemberi pelayanan kesehatan § Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap pada setiap MR yang tidak lengkap 15

16 Membuat statistik Inc. MR dan D. MR per dokter atau per tipe kekurangan atau berdasarkan lamanya D. MR Membantu mengetahui lokasi MR yang tidak lengkap •

Final Chart Check • Berguna untuk mer-chcek berkas MR yang telah dilengkapi. MR perlu lengkap tepat waktu karena Inc. MR menurunkan kualitas pelayanan kesehatan yang mempengaruhi perizinan dan akreditasi. Bila pemberi pelayanan kesehatan tersebut sudah tidak difasilitas tersebut lagi atau sudah meninggal maka MR tersebut dikategorikan sebagai Inc. MR dan biasanya komite rekam medis mereview dan memberi catatan 17

PENANGGANAN PENCATATAN YANG TAK DAPAT DILENGKAPI Yang perlu diperhatikan: Praktek pendokumentasian Kejadian yang berpotensi untuk pembayaran ganti rugi Jika pada A. Kuantitatif ternyata ada pendokumentasian yang jelek yang tak dapat dlengkapi atau dikoreksi sesuai yang dilaksanakan, praktisi rekam medis harus menyampaikan ke bagian Hukum Staf Medis, menejer administrasi RS dan kode etik profesi RM. 18

Setiap situasi mempunyai solusi yang bereda. Biasanya pendokumentasina yang jelek menandakan perlunya perhatian penuh oleh atasan dalam hal ini komite staf medis termasuk komite rekam medis, QA dsb. Contoh : Pada A. Kualitatif dinyatakan bahwa form pemeriksaan fisik bayi baru lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan kepada komite rekam medis untuk mengevalulsi form tersebut untuk direvisi Pada form pencatatan dokter ortopedi dan dokter mata jarang yang berisi catatan tentang pemeriksaan ginekologi pasien wanita. Karena dipikirkan perlu sebagai tanda awal dari penyakit kanker tidak ada catatannya maka ini dapat direkomendasikan pada studi program QA untuk lebih mendalaminya. 19

Pemberi pelayanan kesehatan dapat dihubungi langsung mengenai pencatatannya yang jelek. Contoh : Pada A. Kualitatif di dapat seorang dokter menulis menggunakan pulpen tinta cair yang mengotori kertas dan tembus kebagian belakang sehingga tidak dapat digunakan sisi belakangnya dan difotokopi. Maka dengan melihatkan catatan tersebut diminta agar si dokter menggunakan pulpen yang lain 20

21 Informasi secara umum mengenai pencatatn yang jelek dapat diberitakan pada majalah rumah sakit, majalah dinding di papan pengumuman dan pada rapat intern lainnya. Contoh: Diagnosa utama yang mempunyai efek pada penagihan dapat disampaikan pada rapat intern Kliping surat kabar mengenai kasus mal praktek akibat pencatatn yang jelek dimasukkan dalam buletin.

Lanjutan……. . Akhirnya: harus ada dicatat/ diberi peringatan jika ada hal/kejadian yang beerpotensi rumah sakit membayar ganti rugi oleh menejer yang barkaitan, program QA, atau konsultan hukum. Identifikasi awal dan analisis kejadian secara cepat dan usaha keras akan mengurangi seminimal mungkin kejadian yang berpotensi rumah sakit membayar ganti rugi. Dalam penanganan ini sangat penting dijaga kerahasiaan informasi. Informasi ini sangat sensitif, dan hanya orang yang mempunyai autorisasi dapat menangani hal ini. Dianjurkan agar lebih baik disimpan pada lemari terkunci 22

I. KESIMPULAN Rekam medis berisi informasi setiap pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan kepada pasien Rekam medis harus ditulis pada waktu yang tepat dan berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, m, enunjang diagnosa/alasan pasien masuk rawat, menetapkan pengobatan dan menghasilkan dokumentasi yang akurat 23

24 Mengelola rekam medis dengan cara analisis pendokumentasian merupakan fungsi yang penting dari bagian RM pada fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan mereview semua rekam medis selama atau sesudah pelayanan secara lengkap dan akurat, praktisi telah memberikan kontribusi yang sangat bermakna bagi fasilitas tersebut. Analisis dilakukan secara spesifik pada setiap pelayanan kesehatan tergantung dari peraturan dan kebutuhan dari staf medis, administrasi, keperluan perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikat lainnya. Jadi banyak variasi yang dapat dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dari setiap prosedur umum yang dibicarakan pada bab ini tergantung dari situasi setempat.