ANALISA DRM JENIS ANALISIS PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS Jenis

ANALISA DRM

JENIS ANALISIS PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS Jenis Analisis : - A. Kuantitatif - A. Kualitatif 2

a. Definisi Analisis Kuantitatif Adalah telaah review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan RM A. Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang “tahu” tentang: Jenis formulir yang digunakan Jenis formulir yang harus ada Orang yang berhak mengisis RM Orang yang harus melegalisasi tulisan 3

Lanjutan…………… Yang dimaksud dengan “tahu” yakni : dapat mengidentifikasi (mengenal dan menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya. Perlu ada daftar dari seluruh catatan yang harus ada, sehingga dapat diperiksa bagian mana yang tidak ada/ tidak dilengkapi Contoh : - Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi - Resume tidak lengkap - Inform Consent belum ditandatangani pasien 4

Defenisi Analisis Kualitatif Suatu riview pengisian RM yang berkaitan tentang kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap. Perlu pengetahuan tentang : Proses penyakit Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan Perizinan Akreditasi Standarisasi dari bagian yang mereview pencatatan RM 5

Lanjutan………… Contoh : Catatan komplikasi tidak terdapat dalam catatan masuk & keluar Pancatatan kiri & kanan terbalik Perbaikan dapat dilakukan dengan : Meminta penjelasan kepada yang mengisi/mencatat RM Mengulang desain formulir Memberi training kepada pemberi pelayanan Menghapus honor dokter yang selalu salah dalam mencatat perkembangan penyakit pasien 6

ANALYSIS KUANTITATIF Pertama kali tentukan bagian yang akan dianalisa : seluruh lembaran atau satu lembaran atau bagian tertentu dari seluruh lembaran RM. “ kebutuhan menentukan kekhususan “ Lembar penting = lembar yang diabadikan 7

v 1. Pelaksana Bila suatu analisis telah ditentukan maka telaah dapat dilaksanakan oleh petugas RM yang telah terlatih khusus untuk keperluan ini. Adapun bagian yang ditelaah biasanya bagian yang sering berkaitan dengan tuntutan malpraktek dan asuransi. Keputusan penggunaan komputer memerlukan pengaturan khusus, terutama yang menyangkut keharusan adanya legalisasi pendokumentasian dengan penandatanganan form isian, kewenangan menbuka dokumen dsb. 8

Penulisan/pencatatan Rekam Medis ini telah diatur oleh. Manejer Informasi Kesehatan bersama pemberi pelayanan kesehatan. Pencatatan ini harus sesuai dengan : Peraturan staf medis Peraturan administratif Standarisasi perizinan Akreditasi Badan pemberi sertifikat 9

Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang berbeda, sehingga A. Kuantitatifnya juga sangat bervariasi tergantung kepentingan Contoh kasus : RS A mempunyai prosedur A. K hanya untuk mereview catatan dokter. Hal ini karena perawat dan pemberi pelayanan lainnya jarang melakukan malpraktek, serta dalam kekurangan dalam pencatatannya tidak sepenting catatan dokter. 10

Lanjutan contoh kasus : RS B hanya mereview tanda tangan dan laporan yang diperlukan untuk akreditasi dan perizinan. RS ini hanya mereview catatan dalam rekam medis secara terperinci untuk keperluan khusus untuk staf medis rekam medis diambil secara sampling RS C pernah terjadi malpraktek oleh pemberi pelayanan selain dokter yang menjadi pertanyaan oleh asuransi, maka dilakukan riview semuacatatan dalam rekam medis 11

v 2. Tujuan A. Kuantitatif Tujuan Utama : menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi RM di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan sebenarnya terjadi 12

Untuk mengidentifikasi kejadian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur sehingga Rekam Medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk : Pelayanan pasien Melindungi dari kasus hukum Memenuhi peraturan Agar analisa data dan statistik akurat 13

v 3. Hasil A. Kuantitatif Dari analisis ini diharapkan : § Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera § Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi keperluan sertifikat lainnya § Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi 14

v 4. Komponen A. Kuantitatif Komponen dasar meliputi suatu review rekam medis 1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis 2. Adanya semua laporan yang penting 3. Adanya autentikasi penulis 4. Terciptanya pelaksanaan rekaman/pencatatan yang baik 15

Ad. 1 Identifikasi Pasien Minimal setiap berkas mempunyai Nama dan No. Rekam Medis Pasien. Bila ada lembaran yang tanpa identitasharus direview untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini secara Concurrent Analysis lebih baik oleh karena lebih cepat mengetahui identitasnya dari pada Retrospective Analysis. 16

Ad. 2. Adanya Semua Laporan Yang Penting (Review of Necssary Report) Ada lembaran laporan yang umum terdapat dalam rekam medis, contoh : Lembar riwayat pasien, Pemeriksaan Fisik, Catatan Perkembangan (Observasi klinik) Ringkasan Penyakit lembaran tertentu kadang kala ada tergantung kasus pasien (diagnosis pasien, contoh : Laporan operasi, anastesi, hasil PA 17

Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan pengaturan pengisian, contoh : Lembaran riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien masuk rawat. A. K. harus dilakukan dengan cara Concurrent A agar dapat segera dibuat. Tetapi bila sesudah pasien pulang (Retrospective A) maka ini sudah dianggap dgn “Deficiency”. Demikian juga bila pasien operasi dan tidak dibuat laporan operasi saat operasi maka tidak dapat ditambahkan belakangan (= “Deficiency”) 18

Lanjutan………. . Bila pasien rawat inap tidak dikunjungi oleh dokter pada hari tertentu maka tidak ada catatan perkembangan yang ditulis oleh dokter pada hari tersebut. Berarti tidak boleh diminta dokter tersebut membuatnya pada hari berikutnya 19

Ad. 3. Review Autentikasi Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan, cap/stempel, dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis, atau kode seseoarang untuk komputerisasi. Harus ada titel/gelar profesional (dokter, perawat) tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tangan sipenulis ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis “ telah direview dan dilaksanakan atas instruksi dari ……… atau telah diperiksa oleh…………. . ” 20

Ad. 4. Review Pencatatan A. K. memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan. Singkatan tidak dibolehkan. Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberikan keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis pasien lain 21

E. Analisis Kualitatif : S/ review pengisian RM yang berkaitan ttg ke konsistensi dan isinya merupakan bukti bahwa RS tersebut akurat dan lengkap. Tujuan : A. Kualitatif lebih mendalam dari A. Kuantitatif dalam : 1. Mendukung kualitas informasi 2. Merupakan aktifitas dari risk management 3. Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik, penelitian medis, studi administratif dan untuk pencegahan 22

Lanjutan……………. . Pencatatan yg kurang : ”peringatan dlm meningkatkan pencatatan pd masa yg akan datang Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau diubah, harus dilakukan secara diplomasi Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada mungkin juga akan mencerminkan pel klinis yg berpotensi untuk pembayaran ganti rugi Kelengkapan informed consent sesuai dg peraturan yg ditetapkan 23

Lanjutan……………. . Satu kejadian yg menyebabkan pasien cedera mgkn akan mengekspose fasilitas pel & pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang & menyebabkan fasilitas & pemberi pelayanan membayar ganti rugi yg dialami pasien 24

Komponen analisa kualitatif Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa Review kekonsistensian pencatatan diagnosa Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan Review adanya informed consent yg seharusnya ada Review cara/praktek pencatatan Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi 25

a. Review kelengkapan & kekonsistensian diagnosa Diagnosa saat msk (admitting diagnosis) “alasan masuk rawat” Diagnosa tambahan Differensial diagnosis Preoperative diagnosis Postoperative diagnosis Phatological diagnosis “dari hasil PA” Clinical diagnosis (penyebab sakit : etiologi/kel fungsi) Diagnosis akhir (diag. kilnis)& prosedur Diagnosis utama (principal diagnosis) Diagnosa kedua (secondary diagnosis) 26

b. Review Kekonsistensian Penacatatan Konsistensi mrpk suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dg bagian lain & seluruh bagian Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info mengenai kondisi pasien Fasilitas pel RJ symptom dan hasil pemeriksaan Fasilitas pelayanan RI Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik lainnya & surat pernyataan tindakan harus konsisten. Perbedaan yg ada akan melihatkan RM yg buruk 3 hal yg konsisten : cat. perkembangan, instruksi dokter, cat obat 27

c. Pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan & pengobatan RM menjelaskan keadaan pas selama dirawat, & hrs menyimpan seluruh hasil pemeriksaan & mencatat tindakan yg telah dilakukan kepd pas Contoh : hasil tes normal, pas dlm keadaan baik, pasien tkh diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal di atas hrs ada catatan yg melihatkan kondisi tsb dlm RM. Alasan 2 yang mrpk petunjuk dr setiap keputusan baik u/ melakukan suatu tindakan ataupun tdk melakukan tindakan 28

d. Review Pencatatan IC Surat pernyataan dr pasien u/ suatu pengobatan hrs digambarkan sec hati-hati Dokter hrs didorong tidak hanya sekedar memenuhi peraturan seperti menjelaskan efek samping obat yg mungkin timbul. Jika perlu ditambahkan dalam surat pernyataan 29

e. Review Praktek Pencatatan Waktu pencatatan harus ada Mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yg dipakai harus tahan lama, penulisan dilakukan dg hati-hati dan lengkap Menggunakan singkatan yg umum : harus dapat dibaca, jelas, terang terus Tidak menulis komentar/hal-hal yg tidak ada kaitan dg pengobatan pasien 30

f. Review hal-hal yg berpotensi ganti rugi Rekam medis hrs mempunyai semua catatan mengenai kejadian yg dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kpd institusi pelayanan kesehatan/ pemberi pelayanan sendiri, baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga 31

Hasil Analisis Kualitatif RM Dari analisis ini diharapkan : Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada mungkin jg akan mencerminkan pel klinis yg berpotensi untuk membayar ganti rugi Kelengkapan IC sesuai dg peraturan yg ditetapkan Suatu kejadian yg menyebabk pas cedera mgkn akan mengekspose fasilitas pel & pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang & menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan membayar ganti rugi yg dialami pasien 32

Waktu Menganalisis: Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang. Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang Concurrent Analysis : Saat pasien masih dirawat. Hal ini dilaksanakan di nurse station untuk mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian/salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan. Dalam menerapkan CA fasilitas pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi cost and benefitnya. Analisis ini membutuhkan tambahan biaya dan personil, juga tambahan ruangan di nurse station. 33

Lanjutan……………. Dilain pihak CA memberikan keuntungan dalam memperbaiki angka kelengkapan RM, memperbaiki arus informasi kepada bagian keuangan, memperbaiki kelancaran pembayaran. Selain itu meningkatkan pemanfaatan sumber daya, meningkatkan pelayanan dan pendokumentasian, serta menurunkan angka RM yang tidak lengkap. Hal ini sukar diukur namun secara pasti akan berkembang. 34

Pada Long Term Care analysis dilakukan secara berkala perminggu, perbulan, per 3 bulan. Diutamakan dalam perbaikan pelayanan dan efisiensi pemanfaatan sumber daya yang ada. Pada Pelayanan Rawat Jalan jarang dilakukan walaupun peningkatan penggunaan fasilitas ini juga meningkatkan kebutuhan akan analysis dipelayanan ini. 35

Jadwal Analysis : Pada Rawat Jalan setiap hari/berkala perminggu/bulan. Pada Institusi pelayanan Rawat inap acute care dilakukan perminggu Review akhir pada saat pasien pulang Long Term Care/Rawat Inap Jangka Panjang dilakukan : berkala setiap bulan dengan cara Concurrent Analysis dan saat tranfer sementara/saat kembali/saat pulang. 36