Lpilepsie ou les pilepsies Sandra FELIX Janvier 2009

L’épilepsie ou les épilepsies Sandra FELIX Janvier 2009

Epidémiologie n Crise épileptique : n 1 personne / 20 : crise d’épilepsie n Épilepsie : n 1 personne / 200 : épilepsie n Maladie neurologique chronique fréquente n 500000 épileptiques en France n Prévalence : 0, 5% n incidence : 2 pics n dans l’enfance n > 60 ans

Crise épileptique

Définition n Manifestation clinique de l’hyperactivité paroxystique d’un groupe plus ou moins étendu de neurones cérébraux et de son éventuelle propagation. n C’est un SYMPTOME.

Facteurs favorisants n Manque de sommeil +++ n Ivresse aigue n Ethylisme chronique et sevrage n Prise de toxiques n Sevrage médicamenteux brutal (benzodiazépines) n Prise de certains médicaments n Fièvre (enfants)

Classification n Généralisées : décharge paroxystique d’emblée propagée aux 2 hémisphères: Absences n Crises myocloniques, atoniques, cloniques n Crises tonicocloniques généralisées n n Partielles : décharge paroxystique intéressant un secteur cortical limité Simples sans altération de la conscience n Complexes avec altération de la conscience n

Crises généralisées

La Crise épileptique tonicoclonique généralisée ou « grand mal » n Phase tonique : n n Phase clonique : n n contraction généralisée avec cyanose et morsure de langue mouvements synchrones des quatre membres Phase résolutive : n Coma post-critique, stertor

absences n Enfant n Typique : n Rupture de contact n Début et fin brusque n Qq secondes à 1 min n +/- des myoclonies n +/- automatismes

Autres crises n Toniques : n Élévation membre supérieur, révulsion oculaire, extension de la tête n apnée n Cloniques : n secousses n Atoniques : n Résolution brutale du tonus musculaire …avec perte de connaissance, symptômes bilatéraux et symétriques

Crises partielles

Différents types n Motrices : Tonique ou clonique d’un hémicorps ou progressive (marche Brava Jacksonienne) n Versive n phonatoire Sensitives Sensorielles : n Hallucinations visuelles, auditives, gustatives Végétatives : n Nausées/ tachycardie, salivation, déglutition, sueurs, pâleur Psychiques : n « dreamy state » , dysmnésie, crises gélastiques ou dacryocystiques… n n n

Face à la crise…

CAT n Appel n Protéger +++ n Phase tonico-clonique: § Ne pas toucher à la bouche § Éviter les chocs n Phase post-critique: § PLS § Dégager les voies aériennes § Si agitation : protéger, pas de traitement+++

En même temps… n observer+++ n Symptômes inauguraux+++ n Déficit focalisé pendant ou après la crise? n …décrire la séquence

n Perfuser (sérum physiologique) n Oxygénothérapie au masque n SI CRISE PROLONGEE : > 5 min Rivotril* ou Valium* IV, IM APPEL MEDICAL n Constantes , dextro et saturation

n RECUEILLIR : n Antécédents : épilepsie ? n Contexte OH ou toxiques n Constantes : température? n Bilan biologique : dosage des anti épileptiques++ n Toxique n Bilan standard avec CPK n Parage des plaies éventuelles n Surveillance

état de mal épileptique n crise >5 minutes ou survenue d’une nouvelle crise avant récupération d’une conscience normale ou du déficit fonctionnel. n Danger car survenue rapide de troubles végétatifs, avec hyperthermie, dépression respiratoire et circulatoire , voire mort dans 1/3 des cas.

CAT - Perfuser : - BZD : Rivotril 1 amp = 1 mg en IV en 3 min ou 10 mg de diazépam Renouveler 1 fois si besoin - Si échec : REA+++ à scope à anti-comitial d’action prolongée : Pro Dilantin 20 mg/kg ds sérum phy, en 15 minutes. Agit en 10 -30 minutes. à si échec : mettre Gardenal + Dilantin à si échec, Hypnovel, Diprivan, Thiopental

épilepsie

L’épilepsie n Elle est définie par la répétition de crises n C’est une maladie. n Reconnaître les syndromes++

classification n Généralisées n Symptomatiques n Cryptogéniques n idiopathiques n Partielles n Symptomatiques n Cryptogéniques n Idiopathiques

Classification étiologique n Idiopathique. n Symptomatique : n Tumorale/malformation n Vasculaire n Traumatique n Infectieuse n toxique n Cryptogénique : cause occulte qui échappe aux investigations

Syndrome n À reconnaître pour : n Optimisation thérapeutique n Pronostic n Clinique + EEG ou VEEG ou SEEG

La place de l’EEG n Intérêt diagnostique n Crise n Type syndromique n Suivi n Épilepsie déséquilibrée n Exploration avant chirurgie n SEEG VEEG

n

Pourquoi traiter l’épilepsie? n éviter les récidives : micro-lésions cérébrales n Prévenir des traumatismes graves n Diminuer la surmortalité : traumatismes, suicide, EDME n Principe : diminuer le niveau d’excitabilité du cerveau.

Traitements médicamenteux.

Instauration du traitement n Quand ? n Diagnostic certain n Situation particulière : après intervention neurochirurgicale, lésion à fort risque épileptogène, sd épileptique n Comment ? n Monothérapie n Augmentation progressive n Prise en fin de repas n Information du patient : observance+++, conseils hygiéno diététiques

3 générations… n 1ère : barbituriques ( ALEPSAL*, GARDENAL*) n Phénytoïne ( Di HYDAN*, Pro DILANTIN*) n 2 nd : n Carbamazépine ( TEGRETOL*) n Valproate de sodium (DEPAKINE*) n Benzodiazépines (RIVOTRIL, URBANYL) n 3ème : n Oxcarbazépine ( TRILEPTAL*) n Gabapentine ( NEURONTIN*) n Lamotrigine ( LAMICTAL*) n Lévétiracétam ( KEPPRA*) n

Critères de choix n Type d’épilepsie n Contre indications n Effets indésirables n Inducteur/inhibiteur : intéraction+++ n Perturbations hépatiques, NFS n Atteinte cutanée sévère

En pratique EPILEPSIE GENERALISEE EPILEPSIE PARTIELLE Homme jeune Dépakine, Lamictal Tégrétol, Trileptal Femme jeune Lamictal+++, Dépakine< 1000 mg, Epitomax <200 mg Neurontin, lamictal Sujets âgés Lamictal.

surveillance n Dosages : PB, phénytoïne, CBZ, VPA, BZD, LTG n Si épilepsie déséquilibrée n Modification thérapeutique n Prise de poids n grossesse n EEG : uniquement si patient non équilibré n BH et NFS : CBZ et VPA

Autres traitements non médicamenteux

Traitement non médicamenteux n Chirurgie de l’épilepsie : n Crises partielles, n pharmacorésistantes n zone cérébrale identifiée et opérable ( VEEG, SEEG) n La stimulation du nerf vague réduit le nombre de crises. Épilepsie partielle pharmacorésistante n Non opérable n

Épilepsie et vie quotidienne

Règles de vie des épileptiques n Hygiène de vie n Observance du traitement n Éviction des situations « dangereuses » n Commission du permis de conduire n Grossesse

Aux urgences

Aux urgences n Crise inaugurale n Crise chez un épileptique connu n Etat de mal épileptique

Crise inaugurale n Hospitalisation n Recher facteurs favorisants et description de la crise par témoin+++ : n Exam neuro : n anormal : +/- fièvre ou signe méningé, +/- céphalées: n urgence n normal : bio + EEG et IRM n traitement: n pas de ttt en urgence mais discuter ttt préventif au long cours

Chez un épileptique connu n Recherche facteurs favorisants : n mauvaise observance , n manque de sommeil , n alcool , toxique… n crise « habituelle » (mm symptômes)? n Si oui : hospitalisation nécessaire n Si non : hospitalisation ou avis neuro n Bilan bio + dosage Anti-épileptiques

Etat de mal n Savoir le reconnaître+++ n LA véritable urgence!!

Conclusion n Crises = symptôme n Épilepsie = maladie n En cas de crise : protéger+++ n Etat de mal : LA véritable urgence n Traitement : observance