LAMAs en asma cundo cmo y a quin
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LAMAs en asma; ¿cuándo, cómo y a quién? Solo tiotropio y umeclidinio tienen ensayos en Clinical. Trial. gov Luis J Nannini
Declaración de intereses de LJNannini Investigador principal en estudios clínicos de ASTRAZENECA, GENEXION, NOVARTIS, SCHERING PLOUGH, MSD, FOREST LAB. ROCHE-GENENTECH. Disertante de BI, MSD, Phoenix, Takeda, Novartis y Astra. Zeneca. Reuniones de Comité asesor: AZ y Novartis.
A propósito de un caso Mujer 73 años. 98 kg 160 cm (BMI=38). FEV 1/FVC= 0, 64 Flut 500+Salm 50 BID + montelukast. Nunca fumó. Mprednisona 40 mg 3 cursos de 7 días; últimos 3 meses. DBT metaesteroidea. Hipertensión arterial Día cero pre tiotropio Día 50 de tiotropio FVC L (%teórico) 1, 83 (65 %) 2, 05 (73 %) FEV 1 L (%teórico) 1. 04 (49 %) 1, 32 (62 %) ACQ 6+6+5+5+3+3= 4, 7 0+0+0+1=0, 16 Nivel de evidencia D
¿Cuándo en escalón 4 a 5? ¿Cómo: LAMA o LABA más ICS o triple terapia, polvo seco, respimat? ¿A quiénes: arg 16/arg 16, ACOS, obesidad? ¿Cuál LAMA? ya tenemos al menos 2! ¿Cómo reducen las crisis y a la vez no mejoran FEV 1, ni B 2 rescate, ni calidad de vida? L J Nannini
¿Cómo actúan estas moléculas en asma?
Interacción receptores Beta 2 y M. Lipworth B Br J Clin Pharmacol 2013/ 77: 1 / 55– 62
La acetilcolina regula quimiotaxis y activación de células inflamatorias L. E. M. Kistemaker et al. / Life Sciences 91 (2012) 1126– 1133
Acetilcolina en remodelación L. E. M. Kistemaker et al. / Life Sciences 91 (2012) 1126– 1133
Los 5 principales trabajos Lipworth BJ Br J Clin Pharmacol / 77: 1 / 55– 62
Conclusiones de Brian Lipworth En todos los estudios, el efecto sobre FEV 1 fue menor a la diferencia mínima clínicamente importante de 230 ml. Tampoco alcanzó la Dif MI de 0, 5 en los cuestionarios de calidad de vida
Cambio FEV 1 de 110 ml no es clínicamente significativo. Funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute; Clinical. Trials. gov number, NCT 00565266 Peters SP N Engl J Med 2010; 363: 1715 -26.
139 (5µg) y 170 ml (10µg) a 8 semanas= recordar MCID Nada logró en Calidad de vida ni med rescate. Bud 200&form 2 y 2 Kerstjens HAM JACI 2011
Al pico FVC 100 ml y al valle 80 ml Tian Jing- Wei. Resp Care 2014
Improvement in FEV 1 was not nearly the minimum clinical important difference of 230 ml in asthma
Despertar nocturno y BD rescate: No
Reducción 21% riesgo de crisis Indice riesgo= 0. 79; P = 0. 03. 912 pacientes en tto Bud 800 + LABA y etc. Huib A. M. Kerstjens. N Engl J Med 2012; 367: 1198 -207.
Respimat en asma moderada >400 ICS sin LABA Beeh et al. Respiratory Research 2014, 15: 61
1º estudio en edad 12 -14 años. ICS 4 sem sin LABA *p < 0. 05 ***p < 0. 001 Vogelberg C. Respiratory Medicine (2014)
Tiotropio no inferior a salmeterol en genotipo B 16 arg/arg Bateman ED. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 315 -22
Homeokinesis y variabilidad del calibre vía aérea humana en corto plazo sanos asma Que et al, JAP 2001; 91: 1131 -41.
L-A (QD or Bi. D) versus S-A (Qi. D) BDs EFFECTS ON AIRWAY TONE Beeh KM & Beier J. Adv Ther 2010; 27: 150 -9
¿A qué paciente o fenotipo? Respuesta (+) a salbutamol: SI NO PREDIJERON RESPUESTA a tiotropio: Respuesta + post ipratropio. Ig. E - Eosinófilos - óxido nítrico – atopía. Indice Masa Corporal. Duración del asma. Peters et al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL NOV 2013
Am J Respir Crit Care Med 189; 2014: A 1312
Stepwise management - pharmacotherapy *For children 6 -11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3 -5 (upper part) © Global Initiative for Asthma
• Criterios de inclusión: • ACQ >1. 4 FEV 1 post 400 mcg= <79% y FVC <69% a pesar de Bud >800+LABA. • Grupo 4 y 5 de fenotipos SARP? Atrapamiento aéreo, comienzo asma después de los 25 años. N Engl J Med 2012; 367: 1198 -207.
Moore WS. Am J Respir Crit Care Med 181; 315– 323, 2010
La editorial de EH BEL • Respimat mayor llegada distal. • Mayor preocupación por efectos cardiovasculares (ACV). • En EPOC 30 -52% aumento en riesgo de muerte. • Se internaron 16 vs 20. • Crisis con corticoides pte/año= (0. 53 vs. 0. 66, P = 0. 046). • Los 3 eventos de riesgo vital ocurrieron en Tio Bel EH. n engl j med 2012: 367; 13
Mi conclusión editorial • Selección de pacientes tal como se procede con asma de control difícil antes de C sist y omalizumab con FEV 1 <60% • Prueba terapéutica de 4 semanas. • Del meta análisis revisado copio como sigue:
Muchas gracias Antonio Berni La experiencia más hermosa que tenemos a nuestro alcance es el misterio. Es la emoción fundamental que está en la cuna del verdadero arte y de la verdadera ciencia. Albert Einstein
Otra paciente no fumadora con asma de infancia, 58 años. PRE= Fluticasona 2000+salmeterol+ Cort sistémicos+ tiotropio 18 mcg!!! Día cero pre indacaterol Día 30 indacaterol 300 FVC L (%teórico) 1, 21 (46 %) 1, 44 (55 %) FEV 1 L (%teórico) 0. 5 (24 %) 0, 62 (31 %) ACQ 3+5+5+5+3+6= 4, 5 1+2+0+1= 1
MABA (Acción dual) LABA & LAMA. • • TEI 3252 GSK 961081 400 μg-800 μg. 1º MABA. PF-3429281. THRX-198321. TEI 3252. THRX-200495 AZD-2115. En marzo 2012 inició fase II.
Acción dual= MABA (GSK 961081) Fase IIb PLML Wielders. Eur Respir J feb 21 2013
n engl j med 364; 21 may 26, 2011
Colágeno III TGF beta La broncoconstricción pura genera remodelación!
Refutando los estudios de Kerstjens HAM: • Cambios en FEV 1 no clínicamente significativo • Modesto -21% exacerbaciones (la mitad del logro de mepolizumab o el omalizumab). • Nada alcanzado en calidad de vida y otros cuestionarios. • Es como un LABA lento y tampoco antiinflamatorio. Wenzel S. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2012; 122 (11)
El grupo placebo en 2 se planchó!
¿Pueden influir 2 años más de asma? Kerstjens H NEJM 2012
Formoterol 10 280 Tiotropio 150
• Criterios de inclusión: • ACQ >1. 4 FEV 1 post 400 mcg= <79% ó FVC <69% a pesar de Bud >800+LABA. • Grupo 4 y 5 de fenotipos SARP? Atrapamiento aéreo, comienzo asma después de los 25 años. N Engl J Med 2012; 367: 1198 -207.
