La importancia de los grupos de apoyo en

La importancia de los grupos de apoyo en la investigación del AT Métodos para el Análisis de Cáusas ARP SURA

Agenda 1 Introducción 2 Marco teórico 3 Un Ejemplo 4 Taller para ver que aprendimos ARP SURA

Que es un grupo de apoyo en S&SO ARP SURA

Algunas Responsabilidades ARP SURA

Para que se Crean FACILITAR Aprendizaje individual y colectivo acompañando en terreno ORIENTAR Con valores EMPODERADO PARA APOYAR EL SGSSO Aplicando herramientas técnicas y actuando en caso necesario CUMPLIR LA LEY Como actor Fundamental de para el blindaje jurídico ARP SURA

PHVA de los Equipos de apoyo ARP SURA

Definiciones Clave Marco Teórico General ARP SURA

Partes de una Investigación 1. INFORMACIÓN GENERAL 4. PLAN DE ACCIÓN 3. ANÁLISIS DE CAUSAS (INMEDIATAS Y RAIZ) 2. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (FENÓMENO) 5. CONVENIENCIA DEL PLAN Y ESTANDAR DIVULGADO ARP SURA

Definiciones Clave : Causa Inmediata o Directa Son las circunstancias que se presentan justo antes del contacto, por lo general son observables. Se suelen dividir en actos inseguros y condiciones inseguras ARP SURA

Definiciones Clave : Causa Raiz o Indirecta Corresponden a las causas reales que se manifiestan detrás de las causas directas y una vez identificadas permiten un control significativo. Ayudan a explicar el por qué la gente comete actos inseguros y contribuyen a explicar por que existen condiciones inseguras. ARP SURA

Algunos Métodos de Análisis para buscar la causa Raiz Marco Teórico General ARP SURA

Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943) ARP SURA

Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943) ARP SURA

Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943) 1. Dibujar un diagrama en blanco. 2. Escribir de forma concisa el problema o efecto. 3. Escribir las categorías que se consideren apropiadas al problema: maquina, mano de obra, materiales, métodos, son las más comunes y se aplican en muchos procesos. 4. Realizar una lluvia de ideas (brainstorming) de posibles causas y relaciónarlas con cada categoría. ARP SURA

Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943) 5. Preguntarse ¿por qué? a cada causa, no más de dos o tres veces. 6. Empezar por enfocar las variaciones en las causas seleccionadas como fácil de implementar y de alto impacto. ARP SURA

5 Por qué fenómeno ¡Verificación! ü 1º por qué ¡Verificación! ü 2º por qué ¡Verificación! ü 3º por qué ¡Verificación! ü 4º por qué ¡Verificación! ü 5º por qué Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿por qué? ” a partir del fenómeno CAUSA RAIZ ARP SURA

5 Por qué Fenómeno Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, para la investigación de Accidentes e Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple. 1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué Camino Único “Causas Simples” 5º por qué CR CR Camino Múltiple “Causas Complejas” CR CR OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1 CR ARP SURA

5 Por qué 1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que x A x x x x x X x x x x B C D ARP SURA x

Arbol Causal Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos que precedieron la ocurrencia del accidente. ARP SURA

Arbol Causal No se identificó como tarea de alto riesgo Diseño inapropiado del puesto Planificación y evaluación de riesgos deficiente No existen objetivos estratégicos de intervención según prioridades Trabajo sobre superficie lisa y difícil acceso Caída de altura Accidente mortal Supervisión deficiente No uso de elementos de protección Ausencia de normas para trabajo en altura ARP SURA

Veamos un Ejemplo Con los tres sistemas ARP SURA

Caso de Ejemplo Luego de destapar el mecanismo de transmisión del malacate interno de la planta, Alberto empleado de oficios varios, lo apaga y procede a aceitar el mecanismo con grasera y trapo. Para realizar esta operación, el accidentado, introduce el brazo derecho hacia un rodillo que a su vez impulsa un eje que mueve todo el mecanismo, en ese momento el ayudante de mantenimiento, que pasaba por el lugar sin observar a Alberto, enciende la máquina atrapando el brazo derecho del trabajador, desde el codo desprendiéndolo completamente. Al momento del accidente el trabajador no había instalado aun ningún tipo de señalización para el aseguramiento de energías peligrosas. La lesión producida es una amputación; no hay daño o pérdida ambiental , se rompe el eje por apalancamiento. La alta gerencia no conoce los riesgos y nunca ha generado presupuesto ni interés para intervenir los riesgos, no existe ARP SURA un responsable para la Salud Ocupacional

Espina de pesacdo Activar la máquina en mantenimiento Faltó implementar el estandar Sin dispositivo de seguridad Estandar no Se ha divulgado No se analiza el riesgo Los procesos no participan Sin compromiso gerencial Falta plan de Inspeccion Sin estandar AMPUTACIÓN POR ATRAPAMIENTO No se observa control No hay inducción de seguridad ARP SURA

5 por que 1º Por Que A B C D Activación de la máquina en mantenimiento Inicia labor sin usar un sistema de aseguramiento de energías Falta de instalación de señalización de equipo en mantenimiento Falta mecanismos seguridad de de 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que El auxiliar no conoce el estándar El auxiliar no ha recibido capacitación El auxiliar nuevo en empresa En la inducción no se incluye el tema de S&SO No cumple estándar para aseguramiento Alto ritmo de trabajo (Mucho mantenimiento) El trabajador no ha recibido capacitación No hay plan de formación definido El operador sabe de existencia El almacén lo pidió pero no lo entregó no su Falta de control de los jefes directos No existe un plan de inspecciones de seguridad X x A los jefes no les interesa el tema es la x La empresa no cuenta con personal S&SO x No hay un plan de contingencia diseñado ü x No existe estándar de aseguramiento de energías ü x No existe un procedimiento de compras y entrega x Falta empoderamiento de gerencia ü x No existe compromiso de gerencia con S&SO ü x Gte administrativo sin inducción completa x x x x No existe compromiso de gerencia con S&SO ü x x x x ARP SURA x

En la Inducción no hay S&SO La empresa no tiene personal S&SO Aun no se ha construido un estándar para energías peligrosas No hay compromiso gerencial con la S&SO El auxiliar no conoce el estándar Activación de la máquina en movimiento No existe un plan de formación y entrenamiento Se inicia la labor sin usar aseguramiento de energías Arbol Causal Atrapamiento en sistema de transmisión del malacate Amputación brazo derecho Supervisión deficiente No existen objetivos estratégicos de intervención según prioridades No existe un plan de inspección S&SO Aun no se ha construido un estándar para energías peligrosas Ausencia de señalización de equipo en mantenimiento La máquina no cuenta con dispositivos de seguridad ARP SURA

Taller para ver que aprendimos Con los tres sistemas ARP SURA

Taller Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a caer sobre el aceite en el tarro en el que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que éste mismo tarro había sido utilizado poco antes en la reparación del tanque de gasolina de un tractor, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido del tarro se encendió rápidamente. Al ver el fuego, el trabajador que estaba más próximo al tarro intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy localizado en el mismo y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron el pantalón ARP SURA que estaba sucio de grasa

Taller (Continuación) Los otros trabajadores del taller de mantenimiento no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar el tarro, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que habían acercado los trabajadores de otra bodega. El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado ARP SURA

Espina de pesacdo Inciar pulido sin revisar riesgos Extintor mal ubicado Faltó implementar el estandar Local sin orden y Aseo Falta plan de Inspeccion Sin estandar para trabajos en caliente Materiales inflamables sin control El riesgo no estaba contemplado QUEMADURA DE 2 o Y 3 er GRADO No se observa control ARP SURA

5 por que 1º Por Que A B C Quemaduras de 2º y 3º grado en ambas piernas del trabajador accidentado 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que Se presenta Mezcla Inflamable Uso inadecuado de recipiente con restos de gasolina Los trabajadores desconcocen el peligro Sin identificación ni valoración de riesgos (aros) Chispas ambiente Elaboración de pulido en lugar inadecuado x EL trabajador no sabe que hay inflamables Sin identificación ni valoración de riesgos (aros) x EL Taller no tiene demarcaciones ni Mamparas Se produce Conato de Incendio Se intenta apagar las llamas con los pies No se usa el Extintor para apagar el fuego en el x ü x x Ausencia de controles Y defensas x operacionales x x x Ausencia de controles Y defensas x operacionales ü ü Acto instintivo del trabajador x Los Extintores estan muy distantes de X la zona Ser desconoce la toxicidad del material extintor x ü x Insuficiente número de extintores y mala ubicación Ausencia de planes de formación x x Ausencia de plan de Emergencias No se realizan análisis de Riesgos ü x Sin identificación ni valoración de riesgos (aros) ARP SURA ü x

Arbol Causal Uso inadecuado de recipientes No existe un análisis de Riesgos No existe un Diagnóstico de riesgos actualizado ni un procedimiento que defina su actualización Inexistencia de un plan de emergencias Se realiza tarea de pulido en ambiente peligroso Presencia de mezcla inflamable Se produce conato de incendio Chispas en el ambiente Reacción instintiva del trabajador Insuficientes extintores y mal ubicados El extintor esta muy distante al riesgo Ausencia plan de formación y entrenamiento Se desconoce la toxicidad del agente extintor Se intenta apagar las llamas con los pies Quemadura de 2 y 3 grado No se usa extintor para apagar el fuego ARP SURA

Objetivo Identifique mediante alguna de las herramientas propuestas LAS CAUSAS INMEDIATAS Y LAS CAUSAS RAIZ ARP SURA