Korttidspsykoterapi STDP april 2012 Ls Solomon och lmna

Korttidspsykoterapi - STDP april 2012

Läs Solomon och lämna senast vid det avslutande tillfället den 14 december in uppgiften att med utgångspunkt i ett och samma av era nu pågående klientarbeten (på max 2 A 4) beskriva hur ni skulle formulera fokus för arbetet och vilka interventioner ni skulle välja om ni med honom/henne arbetade enligt 1) Leigh Mc Culloughs affektfobimodell och 2) Michael Alperts modell för accelerated empathic therapy.

Utgångspunkter för presentationen 1. Vad är gemensamt för olika STDP-metoder? 2. ISTDP 3. APT 5. AET/AEDP

STDP – en historia av att bryta tabun • Psykoanalysens historia innebar att utmana dåtidens tabun i form av en teknik som maximerade individens egna fria upplevelse av sitt inre • Tekniken som först var radikal blev så småningom snarare ofri och genererade istället nya tabun • Ett tabu vilade på en uppfattning om att omedvetna upplevelser är oroväckande sårbara för inblandning utifrån • Utgångspunkten för STDP är tvärtom att omedvetna upplevelser är robusta och knappast lätta att påverka, det omedvetna kan säga nej! • Utmaningen för STDP är istället att aktivt hantera det omedvetnas nej

STDP – en historia av att bryta tabun • Utgångspunkten att ångest ytterst härrör från farliga asociala impulser leder till hård kontroll psykoterapeuten och av psykoterapeutisk teknik • Utgångspunkten att ångest ytterst härrör från traumatiska förlust av den trygga anknytningen öppnar för aktiv medkänsla snarare än distans • Psykoterapeuter i STDP-traditionen har tillåtit sig att experimentera, att bl a tillåta sig sina allmänmänskliga medkännande impulser • I takt med att dylika ”experiment” dokumenterats och utforskats har de olika STDP-modellerna växt fram • Mycket handlar om att öppna upp för det som tidigare gömts inom terapeuten; i hennes medvetande och ibland i hennes omedvetna

STDP – en historia av att bryta tabun • Redan 1918 började ferenczi med ”active therapy”, att aktivt använda tekniker - ex v desensibilisering av fobier och att hålla om sina patienter • Ferenczi var antagligen därmed först både med att introducera tekniker och att bryta ramar i psykoanalys, hans försök ogillades av Freud • Rank var först med att tidsbegränsa psykoanalys, betonade separation och individuation • Ferenczi & Rank förutsåg 1925 i ”The development of psychoanalysis” behovet av patienters korrigerande erfarenheter och fokus vid affekt • Alexander & French (1946) lyfte fram den slående diskrepansen mellan tid i psykoanalys och grad av terapeutisk framgång i ”Psychoanalytic Therapy”, betonade att terapeuten behövde anpassa sina tekniker för att möjliggöra för ”corrective emotional experience”

Malan / Davanloo - STDP • Davanloo använde starkt konfrontativa inslag hellre är fri association, ”I hate free associations”; fördröjer anknytning och affektupplevelse • Davanloos metod beskrivs som logiskt följdriktig utifrån psykoanalytisk teori, är samtidigt mycket svår att lära och att använda • Davanloo menade att hans metod var mer sant teoretisk, Freud hade skapat den rätta teorin utan att förstå hur man skulle göra • Davanloo var bland de första att regelmässigt videoinspela psykoterapi • Malan bland beundrarna, är alltjämt aktiv inom STDP-rörelsen • Malan var först att bedriva forskning kring STDP och att manualisera och beskriva centrala interventioner

Malans trianglar (1976, 1979) Konflikttriangeln Försvar Ångest Dold känsla/impuls Persontriangeln Nuvarande relationer Terapeuten Historiska personer Introducerades ursprungligen av Ezriel (1952) och Menninger (1958)

SDTP – historisk utveckling Freud Ferenczi / Rank (1925) Alexander / French (1946) Malan / Davanloo – STDP (1975) Intensive Short term Dynamic Psychotherapy (Coughlin Della Selva, Frederickson, Neborsky) Affect Phobia Therapy (Mc. Cullough) Accelerated Empathic Therapy (Alpert) Accelerated Experiential. Dynamic Psychotherapy (Fosha)

STDP – Short term dynamic psychotherapy • Effektivitetssträvan, därav videoinpelning och forskning • Dock: så effektivt som möjligt, d v s psykoterapins tidslängd varierar mycket beroende av problem och målsättning • STDP-konferenserna innehåller mer av att visa hur man gör än att presentera sina teorier om det man gör • Utgångspunkt i psykodynamisk teori (Malans trianglar), fokus vid att konfrontera försvar/affektundvikande för att kunna utveckla anknytning • Anknytning centralt, d v s att en grundläggande mänsklig drivkraft att skapa och upprätthålla kärleksfulla band, om denna drivkraft frustreras väcks smärta och sorg, därefter ilska, så småningom skuld och ångest, och slutligen byggs försvaren mot denna inre drivkraft (d v s att skapa kärleksfulla band) upp

STDP – sammanfattning 1. Omedelbar och öppen spegling och ibland konfrontation av försvar 2. Tidig hypotetisk formulering av psykodynamiskt fokus 3. Aktiv strävan att skapa en optimal psykoterapeutisk relation 4. Patientens känslomässiga engagemang förväntas (däremot inte uppskattning eller samtycke) 5. Affektupplevelse uppfattas som den främsta vägen till kontakt med omedvetna eller förmedvetna processer

STDP – affektfokuserad psykoterapi • Språkliga eller kognitiva processer ses inte som den huvudsakliga förändringsmekanismen, insikt är ej tillräckligt förändring • Fokus på anknytning innebär fokus på affekt, affektfokus innebär kroppsfokus, kroppsspråk värderas därför minst lika högt som verbal kommunikation • Fokus vid upplevelse av affekt, den invärtes upplevda affekten • Fokus vid sammanhängande impuls till handling • Kroppslig (ibland omedveten) handling, spontana fantasibilder, minnen

Affektfokuserad psykoterapi - forskning • Psykoterapi generell effekt, ej specifika metoder (. . . hur lär man sig då? ) • Den terapeutiska alliansen förklarar en betydande del av variansen av utfall av psykoterapi (22 % enligt ex v enligt Lambert & Ogles, 2004) • Patientfaktorer förklarar lika mycket, alltså: halva variansen oförklarad • Affektfokus korrelerar med utfall vid positiv terapeutisk allians (Gaston & Ring, 1992) och då patienter har en sammanhängande och stabil upplevelse av själv och andra (Horowitz et al, 1984) • Affektfokus på negativa affekter i den terapeutiska relationen, i andra relationer och överlag korrelerar med utfall (Diener & Hilsenroth, 2008, Mintz, 1981, Piper et al, 1987)

Affektfokuserad psykoterapi - forskning • Att i psykoterapi öka affektmedvetenhet, att öka affektupplevelse här och nu, att underlätta för affektuttryck – alla dessa inslag korrelerar med gott utfall i psykoterapi (Diener & Hilsenroth, 2008) • Alltså: mycket viktigt att noga uppmärksamma skiftningar i affektuttryck, var i inre konflikttriangeln är vi nu? hur är den terapeutiska alliansen kvalité just nu? • Interventioner som leder till försvar/affektundvikande korrelerar negativt med utfall, interventioner som leder till affektuttryck korrelerar däremot positivt med utfall (Mc. Cullough et al, 1991) • Enligt Mc. Cullough: mest effektivt att (beroende av patientfaktorer och alliansens kvalité) balansera mellan konfrontation/klarifikation och olika slags stödjande/empatiska interventioner • Ju mer inkännande du är desto mer rakt på sak kan du vara!

ISTDP • Överjagets självattacker sammanhängande med skuld till följd av mordiskt raseri mot anknytningspersoner uppfattas som underliggande symtomatologi – upplevelse av raseri och sammanhängande mordiska impulser uppfattas som den process som löser symtom • ISTDP bidrar med värdefull kunskap om framför allt upplevelser av inre, ”otillåtna”, impulser; hur svårt det kan vara att vara uppriktig om och med sig själv • Anknytning helt centralt, d v s att en grundläggande mänsklig drivkraft är att skapa och upprätthålla kärleksfulla band, om denna drivkraft frustreras väcks smärta och sorg, därefter ilska, så småningom skuld och ångest, och slutligen byggs försvaren mot den inre drivkraften att skapa kärleksfulla band) upp

ISTDP försvar sorg skuld/ skam sexuella impulser vrede trauma anknytning

ISTDP • ”the unconsciuos therapeutic alliance” • Davanloo arbetade med akut traumatiserade patienter, upptäckte att akut kris innebar att försvar ofta var frånvarande och skapade därför interventioner för att försätta patienter i en akut kris • Alltså: inledningsvis totalt fokus på försvar/motstånd, ofta möjligt med en medveten upplevelse av viktiga tidigare omedvetna inre konflikter redan första besöket, ofta med lättnad som följd • Tekniken visade sig dock vara mycket svår att lära, enligt Davanloo på grund av psykoterapeuters egna olösta inre konflikter

ISTDP • Lämpliga patienter: undvikande av ilska (mordiskt raseri) med panikångest, depression, somatiska symtom eller destruktiva relationer/social isolering som följd • Sid 21 i Solmonon (ed), lämpliga patienter i form av DSM-IVdiagnoser • Lämpliga psykoterapeuter behöver kunna identifiera försvar snabbt och korrekt, kunna stå ut med att låta patienter vara kvar i sin inre konflikt länge och kunna behålla sin empati trots ofta intensiv ilska och skrämmande aggressiva inre bilder

ISTDP • Omedvetet (mordiskt) raseri som separationsprotest (Bowlby) • Davanloo uppfattar Freud som pessimistisk, menar att överjaget kontroll kan och ska utmanas • Överjagets kontroll märks ex v som (trevlig, artig) distans i den terapeutiska relationen • Den inledande utmaningen blir därmed att omedelbart skapa en djupare, mer äkta och därmed mer meningsfull relation till terapeuten

ISTDP • ISTDP inleds med ”trial therapy”; bedömning av psykopatologi, låta pat bekanta sig med sina försvar, exponering för inre konflikt, etablering av ”the unconscious therapeutic alliance” • ”the unconscious therapeutic alliance” – ett sätt att relatera där strävan efter sanning övervinner smärtsamma känslor • Utgångspunkten i ISTDP är att konfrontationen av försvar leder till ett ”breakthrough” där tidigare omedvetna känslor upplevs intensivt • Förutom konfrontation av försvar tydliggörs återkommande det egna ansvaret för och den egna viljan till förändring, ex v sker det genom att terapeuten vägrar låta patientens problem vara hans/hennes

ISTDP • Ångest som väcks på grund av den slags akuta kris terapeuten skapat för patienten undersöks närmare för att förstå omedvetna känslor, ofta framkommer ilska • Terapeuten uppmanar patienten att tillåta sig kroppslig upplevelse av ilska och aggressiva fantasier om hur den skulle uttryckas • Davanloo uppmanar till att ta ögonkontakt med den terapeut/förälder/ anknytningsperson patienten fantiserat om att skada eller mörda • För att ISTDP ska fungera krävs det att skam/skuld upplevs i sessionen

Affektfobiterapi - forskning Referens Studie Diagnos Resultat Winston, et al. , 1991, 1994 Beth Israel Medical Center NY, 1982 -1990 Axel-II kluster C + histrionisk (även Axel-I-diagnoser) Bägge terapiformerna signifikant bättre än TAU Brief adaptive psychotherapy vs STDP Svartberg, Stiles, & Seltzer, 2004 GAF >50 40 terapisessioner n=32 (1991) n=82 (1994) Trondheims Teknologiska Universitet, 1988 -1999 Axel-II kluster C Affektfobiterapi vs kognitiv terapi Axel-I hög frekvens av depressions- och ångestdiagnoser Fortsatt förbättring vid uppföljning efter 2 år Bägge terapiformerna signifikant bättre än TAU Förbättrades signifikant på såväl symtommått som personlighetsmått GAF >50 40 terapisessioner n=50 Fortsatt förbättring vid uppföljning efter 2 år

Changing Character (1997) Treating Affect Phobia (2003)

Affektfobiterapi Assimilativ integration av tre teoretiska perspektiv: 1. Psykodynamisk konfliktteori (Malan; 1976, 1979) 2. Klinisk tillämpning av affektteori (Tomkins; 1962 -63, 1991) 3. Inlärningspsykologiska och beteendeterapeutiska principer

Klinisk tillämpning av affektteori Affekter som de flesta forskare är överens om – ilska/självhävdelse (förargelse, irritation, vrede, ursinne, raseri) Aktiverar vår förmåga att hävda behov, att sätta gränser, att göra oss av med, att skjuta något ifrån oss och att sätta stopp för andras oönskade närmande, att sätta stopp för andras oönskade fjärmande. – ledsenhet/sorg (förtret, bitterhet, bedrövelse, gråt) Aktiverar vår förmåga att gråta, att visa vårt behov av andras stöd, att lindra vår smärta och att acceptera våra förluster. – nöje/glädje (accepterande, jämnmod, lugn, frid, belåtenhet, välbehag, förtjusning, lycka, extas) Aktiverar vår förmåga att lugna och stilla kropp och själ och att upprepa det vi mår bra av. – rädsla/ångest (oro, vaksamhet, fruktan, förskräckelse, bestörtning, nervositet, bävan, vånda, plåga, fasa, skräck) Aktiverar vår förmåga att fly och att sätta oss i säkerhet, bildligt och bokstavligt. Får oss att upphöra med aktiviteter som innebär faktisk eller upplevd fara.

Klinisk tillämpning av affektteori Affekter som många forskare dessutom är överens om – intresse/nyfikenhet (förundran, förhoppning, nyfikenhet, lockelse, attraktion, iver, entusiasm, livsglädje, hänförelse) Aktiverar vår förmåga att fokusera uppmärksamt, att närma oss något och att undersöka. – skuld/skam (osäkerhet, tafatthet, handfallenhet, förlägenhet, grämelse, förödmjukelse) Får oss att upphöra med aktiviteter som är oacceptabla för vår moraluppfattning eller självuppfattning. – äckel/avsky (förakt, ringaktning, motvilja, vämjelse) Får oss att undvika fysisk eller psykologisk närhet till andra eller annat.

Klinisk tillämpning av affektteori Mc. Cullough lägger till ett par kliniskt relevanta ”affekt-komplex” – nöje/glädje och intresse/nyfikenhet mot en själv – positiv självkänsla (självmedvetande, självaktning, självomsorg, självförtroende, självsäkerhet, värdighet, stolthet) Aktiverar vår förmåga att bibehålla en positiv självkänsla, att skydda vår integritet och att ta hand om oss själva. – nöje/glädje och intresse/nyfikenhet mot andra – känslomässig närhet (omtänksamhet, medkänsla, medlidande, tillit, trygghet, sårbarhet, ömhet, tillgivenhet, hängivenhet, spontanitet, förälskelse, kärlek) Aktiverar vår förmåga att svara på andras behov likväl som att ha tillit till andras förmåga att svara på våra.

Klinisk tillämpning av affektteori Aktiverande affekter - får oss att bli energiska och agera, får oss att närma oss snarare än att undvika. Att springa snarare än att bli paralyserade. Upplevs ofta som att de börjar inifrån kroppen och rör sig utåt. nöje/glädje, intresse/nyfikenhet, ledsenhet/sorg, ilska/självhävdelse, positiv självkänsla, känslomässig närhet, rädsla Hämmande affekter - får oss att sakta ner, att stanna upp, att dra oss undan snarare än att fortsätta, att krypa ihop snarare än att slappna av. ångest, skuld/skam, äckel/avsky

Klinisk tillämpning av affektteori Adaptiva affekter - ger lättnad och leder till positiva konsekvenser. Adaptiva affekter upplevs först medvetet i kroppen och uttrycks därefter på ett välavvägt sätt. Ett adaptivt uttryck är således aldrig okontrollerat, snarare balanserat. Ofta kan konsekvenser i relationer avgöra om affektuttrycket är adaptivt eller maladaptivt. Exempel: ledsenhet/sorg som ger lättnad och ökar förmågan till acceptans, ilska/självhävdelse som leder till förändring eller lösning på konflikt, skuld/skam som leder uppriktig ånger och vilja till försoning. Maladaptiva affekter - är destruktiva för en själv och/eller för andra och leder på sin höjd till kortvarig lättnad. Innebär missförstånd, frustration och ensamhet i relationer. Maladaptiva affekter upplevs ofta som omöjliga att hantera, som ett inre tillstånd man omedelbart måste bli av med. Ibland är en maladaptiv affekt först och främst självdestruktiv. Exempel: ledsenhet/sorg som blir förtvivlan, ilska/självhävdelse som fysiska eller psykiska aggressionsutbrott, skuld/skam som leder till självhat och självdestruktivitet.

Klinisk tillämpning av affektteori Adaptiv Aktiverande Hämmande Maladaptiv

Klinisk tillämpning av affektteori Adaptiv Aktiverande Hämmande Ilska som bidrar till sund självhävdelse ”så här tycker jag!” Maladaptiv

Klinisk tillämpning av affektteori Aktiverande Hämmande Adaptiv Maladaptiv Ilska som bidrar till sund självhävdelse ”så här tycker jag!” Ilska som blir till attack på själv eller andra ”du/jag är en dum idiot!”

Klinisk tillämpning av affektteori Adaptiv Maladaptiv Aktiverande Ilska som bidrar till sund självhävdelse ”så här tycker jag!” Ilska som blir till attack på själv eller andra ”du/jag är en dum idiot!” Hämmande Skuld som motiverar att be om ursäkt när man gjort någon illa ”jag ber om ursäkt för vad jag sa, jag ångrar det”

Klinisk tillämpning av affektteori Adaptiv Maladaptiv Aktiverande Ilska som bidrar till sund självhävdelse ”så här tycker jag!” Ilska som blir till attack på själv eller andra ”du/jag är en dum idiot!” Hämmande Skuld som motiverar att be Skuld över allt man gör på om ursäkt när man gjort eget initiativ någon illa ”förlåt att jag är så här” ”jag ber om ursäkt för vad jag sa, jag ångrar det”

Psykodynamisk konflikt = affektfobi Försvar=Undvikande beteenden, tankar, affekter Ångest=Hämmande affekter ångest, skuld/skam, äckel/avsky Dold känsla/impuls=Aktiverande affekter ilska/självhävdelse, nöje/glädje, ledsenhet/sorg, intresse/nyfikenhet, rädsla Positiv självkänsla: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för sig själv Känslomässig närhet: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för andra

Kliniska symtom: depression, ångestsyndrom, personlighetsstörning Försvar=Undvikande beteenden, tankar, affekter Ångest=Hämmande affekter ångest, skuld/skam, äckel/avsky Dold känsla/impuls=Aktiverande affekter ilska/självhävdelse, nöje/glädje, ledsenhet/sorg, intresse/nyfikenhet, rädsla Positiv självkänsla: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för sig själv Känslomässig närhet: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för andra

Responsprevention Ångestreglering Försvar=Undvikande Ångest=Hämmande affekter beteenden, tankar, affekter ångest, skuld/skam, äckel/avsky Exponering Dold känsla/impuls=Aktiverande affekter ilska/självhävdelse, nöje/glädje, ledsenhet/sorg, intresse/ nyfikenhet, rädsla Positiv självkänsla: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för sig själv Känslomässig närhet: nöje/glädje, intresse/nyfikenhet för andra

Att formulera terapifokus Försvar=Undvikande Ångest=Hämmande affekter Hur undviks adaptiva aktiverande affekter? Med hjälp av vilka beteenden, tankar och andra affekter? Varför undviks adaptiva aktiverande affekter? Vilka hämmande affekter dominerar? Impuls/känsla=Aktiverande affekter Vilken/vilka adaptiva aktiverande affekter undviks?

Delmål för affektfobiterapi • Medvetandegöra försvar • Lämna försvar/affektundvikande • Affektupplevelse • Adaptiva affektuttryck • Adaptiva bilder av själv och andra

Delmål för affektfobiterapi Responsprevention av undvikande/försvar 1) 2) Reglering av maladaptiv hämmande affekt Öka medvetenhet om försvar/undvikande Ångest, skuld/skam, äckel/avsky regleras kontinuerligt Öka motivation för att lämna försvar/undvikande Exponering för adaptiv aktiverande affekt 1) Affektupplevelse 2) Affektuttryck

Gradvis exponering för affektupplevelse • Verbalisera affekt/er, kroppsfokus; ”var och hur känns det? ” • Exponering för affektupplevelse genom fantasibilder, minnen • Här och nu-fokus, ”vad får det dig att känna? ” • Impulser till handling; ”vad känns det som du skulle behöva göra? ” eller ”vad berättar den här känslan för dig? ” • Reglera hämmande affekt; ”vad är det mest skrämmande med…? ”, ”vad vore det värsta om du…? ” • Bekräfta och validera försvar/affektundvikanden • Affektfokusera återigen!

AET/AEDP • AET/AEDP bidrar med kunskap om relationella affektiva upplevelser, hur svårt det kan vara att verkligen ta emot andras kärlek, omsorg och uppskattning • Fosha beskriver upplevelsen av att ta emot som dels att bli djupt berörd och dels att känna ömhet och tacksamhet, saknas engelska ord för den upplevelsen • Smärta sammanhängande med förlust av anknytningspersoners kärlek uppfattas som underliggande psykiska symtom, upplevelser av sorg/förlust eftersträvas som den process som löser psykiska symtom, fokus mer vid pat gör ”rätt” än vad pat gör ”fel”, explicit empati, omsorg och medkänsla • Psykoterapeutens omsorg och medkänsla väcker minnen av förlust av anknytningspersoner och därmed sorg

AET/AEDP • Försvar mot sorg bekräftas och valideras, möts genomgående med en explicit medkänsla, patienten ges erkännande för det goda arbetet som han/hon redan gjort • Eftersom sorg/ledsenhet uppfattas som avgörande att tillåta, uppmanas pat att stanna kvar i upplevelser av att vara sårad, besviken, ensam • Genom en successivt ökad förmåga att dela dylika känslor tydliggörs att signifikanta andra inte kunde göra det, samtidigt är det en korrektiv emotionell erfarenhet i relation till terapeuten

AET • Psykoedukation är del av det första mötet, psykoterapin förklaras för patienten för att skapa en upplevelse av trygghet och samarbete • Försvar utmanas inte, eventuella skillnader i synsätt respekteras och uppfattas som potentiellt bidragande till psykoterapin • Ångestreaktioner regleras, patientens reaktioner på interventioner följs upp och likaså terapeutens reaktioner på patienten • Detta utforskande av den terapeutiska relationen återkommer under varje session för att minska missförstånd, reglera ångest, bedöma patientens svårigheter och minska försvar

AET • AET utvecklades för patienter som inte lämpade sig för ISTDP, vars ångest blev alltför hög och som snarast regredierade • Interventioner i form av explicit medkänsla, ofta liknande de ISDTPterapeuter också använder sig av efter ”breaktrough” • Erfarenheter visade dock att explicit medkänsla behöver kombineras med terapetens uppriktiga ”self-disclosure”, dvs egna känslomässiga reaktioner, för att kunna beröra patienter med stark skam/skuld och självattacker på grund av erfarenheter av förlust av kärlek • Dylika psykoterapeutiska samspel innebar patienters upplevelse av att vara validerade

AET • Upplevelsen av att vara validerad, väcker många gånger minnen av traumatiska barndomshändelser och tydliggör försvarens funktion av att skydda från känslor som inte kunde delas och därmed inte heller kunde upplevas • Exempel på interventioner som stödjer patienten ges på sid 101 i Solomon (ed)

AET/AEDP • AET/AEDP – uppgiften för terapeuten är att aktivt och stödjande hjälpa patienten att bära smärtan och sorgen • Den mycket nära relationen, intoning ögonblick för ögonblick är central • Överföring av relationsmönster antas inte vara ofrånkomliga utan nya relationsmönster (korrektiva emotionella erfarenheter) uppfattas som möjliga att omedelbart åstadkomma • Utgångspunkten för AET/AEDP är att känslor som kan delas kan bäras

Läs mer på www. affekta. se! (mer om hur det går till, affektteori, fallexempel, länkar, litteraturtips, m m)