INSTRUCTIONS pour lutilisation des vignettes cliniques Comment utiliser

INSTRUCTIONS pour l’utilisation des vignettes cliniques

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Sylvain, 26 ans Vignette Clinique Réalisé par: Dr Dominique Imbeau (CUMF Maria) Dr France Picard (CUMF Amos) Dr Sabrina Déry (CUMF Mont-Laurier) Dr Martin Potter (CUMF Faubourgs) Dr Catherine Quesnel (CUMF Mont-Laurier) Dr Danny Castonguay (HND)

Sylvain au sans rendez-vous • Sylvain, 26 ans, se présente à votre clinique de SRV. C’est la 1ère fois qu’il est vu dans votre clinique. Il est accompagné de sa conjointe, qui semble inquiète. • Il vient car, depuis plusieurs mois, il se plaint de brûlures d’estomac et de reflux. Il a tenté de modifier son alimentation et il ne mange présentement que du poulet, du riz blanc et de l’eau. Il dit que, malgré cela, il a encore de la difficulté à manger. Il affirme avoir perdu du poids, ce que corrobore sa conjointe. Pas de changement dans les selles, nausées persistantes, pas de vomissements. • Ne boit ni alcool, ni café, ni boissons énergisantes, ni boissons gazeuses. Il fume douze cigarettes par jour et ne consomme aucune drogue.

Sylvain au sans rendez-vous • Quels éléments de cette présentation clinique vous marquent ? • En plus de diagnostiquer et traiter le problème digestif de Sylvain, y a-t-il d’autres aspects dont il faudra tenir compte ?

Sylvain au sans rendez-vous • Quels éléments de cette présentation clinique vous marquent ? – – Première consultation pour des symptômes qui évoluent depuis plusieurs mois. • En plus de diagnostiquer et traiter le problème digestif de Sylvain, y a-t-il d’autres aspects dont il faudra tenir compte ? – – – Impact fonctionnel important. Impact fonctionnel significatif. Restrictions alimentaires importantes. La conjointe est particulièrement inquiète (Sylvain l’est-il ? ). Impact à prévoir du problème sur la relation de couple. Couple très inquiet.

Sylvain au sans rendez-vous : examen • Lors de l’examen, c’est un homme de 183 cm, pesant 73 kg, pâle, agité. • À l’examen physique, tout semble normal. Sensibilité diffuse à l’examen abdominal, mais aucune viscéromégalie, ni défense, ni ressaut. • Votre diagnostic présomptif est une gastrite non spécifique. Toutefois, la perte de poids vous incite à la prudence. Vous faites une référence en gastroentérologie. Vous prescrivez à Sylvain du pantoprazole 40 mg die pour 1 mois et vous lui dites de revenir au besoin s’il n’y a pas d’amélioration d’ici à ce qu’il soit vu en gastro-entérologie.

Sylvain: 2 e visite • Sylvain revient 2 semaines plus tard au sans rendez-vous. • Il dit que, non seulement le pantoprazole ne l’a pas aidé, mais que c’est pire. Il a peur de manger car tout lui donne mal au ventre et des nausées. Sa conjointe vous supplie de l’aider et vous répète que « Sylvain est malade » , que « ça ne va pas du tout » . Son poids est stable depuis la dernière visite et il n’y a pas d’autres symptômes d’alarme gastro-intestinaux. • Vous questionnez Sylvain sur ses antécédents personnels et familiaux. Premier épisode du genre pour lui. Dans sa famille, beaucoup de gens ont eu des problèmes avec leur « foie » , comme des pierres au foie. Il dit qu’il a probablement ça aussi.

Sylvain 2 e visite • L’examen physique reste normal, avec une sensibilité diffuse à la palpation de l’abdomen. • Malgré que le tableau clinique est atypique pour des cholélithiases, vous demandez un bilan sanguin et une échographie. Vous doublez la dose de pantoprazole.

Sylvain 2 e visite • À ce stade, des éléments du tableau vous intriguent : – L’impact fonctionnel semble hors de proportion avec les données cliniques. – Sylvain dit avoir « peur » de manger alors que les symptômes ne vous paraissent pas très sévères. • Vous attendez les résultats des investigations tout en pensant qu’ils seront négatifs. Le problème vous semble certes sévère, mais fonctionnel. Vous en profitez pour réviser les diagnostics du DSM-5 associés à la somatisation, dont vous savez qu’ils ne reposent plus sur l’exclusion de toute cause médicale possible. – Trouble à symptomatologie somatique – Crainte excessive d’avoir une maladie

Trouble à symptomatologie somatique (DSM-5) A. Un ou plusieurs symptômes somatiques, cause de détresse ou entraînant une altération significative de la vie quotidienne. B. Pensées, sentiments ou comportements excessifs liés aux symptômes somatiques ou à des préoccupations sur la santé suscitée par ces symptômes, se manifestant par au moins un des éléments suivants : 1. Pensées persistantes et excessives concernant la gravité des symptômes. 2. Persistance d’un niveau élevé d’anxiété concernant la santé ou les symptômes. 3. Temps et énergie excessifs dévolus à ces symptômes ou aux préoccupations concernant la santé. C. Bien qu’un symptômes somatique donné puisse ne pas être continuellement présent, l’état symptomatique est durable (généralement plus de 6 mois). Spécificateurs possibles : Avec douleur prédominante, Chronique, Intensité (léger, moyen, grave)

Crainte excessive d’avoir une maladie (DSM-5) A. Préoccupation concernant le fait d’avoir ou de développer une maladie grave. B. Les symptômes somatiques sont absents ou, s’ils sont présents, ils sont d’intensité mineure. Si un autre problème médical est présent ou en cas de risque notable de développement d’une affection médicale (p. ex. du fait de la présence d’antécédents familiaux importants), la préoccupation est clairement excessive ou disproportionnée C. Il existe un degré important d’anxiété concernant la santé et la personne s’inquiète facilement de son état de santé personnel. D. La personne présente des comportements excessifs par rapport à sa santé (p. ex. effectue des vérifications répétées de son corps à la recherche de signes d’une maladie) ou présente un évitement inadapté (p. ex. évite les r-v médicaux et les hôpitaux). E. Les préoccupations concernant la maladie sont présentes depuis au moins 6 mois mais la nature de la maladie qui est spécifiquement anticipée peut avoir changé durant cette période de temps. F. La préoccupation relative aux maladies n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental tel qu’un trouble à symptomatologie somatique, un trouble panique, une anxiété généralisée, une obsession de dysmorphie corporelle, un trouble obsessionnel-compulsif ou un trouble délirant à type somatique. Spécificateurs possibles : À type de demande de soins, À type évitant les soins

Sylvain 3 e visite • • Avant de revoir Sylvain, vous recevez les résultats des différentes investigations : son bilan sanguin est normal, l’échographie est normale. Il a vu la gastroentérologue. Celle-ci lui a fait passer une oesophago-gastro-duodénoscopie (OGD) qui s’est révélée normale. Les biopsies pour H. pylori sont normales. Elle retient comme diagnostic : « gastrite non spécifique, dyspepsie fonctionnelle, contribution importante d’anxiété » et vous suggère de diminuer le pantoprazole à 40 mg pour quelques semaines et de tenter par la suite de le cesser. Pour avoir plus de temps avec Sylvain, vous lui donnez r-v lors d’une période de bureau. Vous voulez lui annoncer les résultats et évaluer davantage cette situation. – Comment lui annoncer ces résultats ? – Comment évaluer sa situation de façon plus globale à ce stade ?

Sylvain, 3 e visite Comment lui annoncer les résultats ? • Un certain nombre d’interventions s’avèrent plus fructueuse auprès des patients avec des enjeux de somatisation : – Valider en tout temps la présence des symptômes, la souffrance qu’ils causent et ce qu’ils font vivre au patient. – Présenter les résultats normaux comme montrant l’absence de maladie grave plutôt que l’absence de toute maladie. – Éviter d’opposer les problèmes « somatiques » aux problèmes « psychiatriques » . Il importe plutôt de reconnaître la présence d’un problème de santé qui, même s’il n’est pas bien clair, ne met pas la vie en danger et cause un degré élevé de souffrance. Ce n’est pas « dans la tête » du patient.

Sylvain, 3 e visite Comment évaluer sa situation de manière plus globale à ce stade ? – Histoire de la maladie actuelle, incluant les explications que le patient donne à sa maladie, ses attentes, l’impact sur le fonctionnement. – Présence de comorbidité psychiatriques : troubles anxieux, dépression, troubles délirants , etc. maintenant ou par le passé. – Histoire longitudinale : celle-ci met les symptômes en contexte. Les antécédents d’abus ne sont pas rares lorsqu’il y a somatisation, mais ils resteront souvent longtemps tus. – Examen physique complet : afin d’éviter une spirale d’investigations non justifiées et délétères pour le patient, l’examen physique reste le meilleur outil du clinicien. Il permet aussi de renforcer la relation thérapeutique.

Sylvain 3 e visite • Sylvain a du pyrosis et du reflux depuis 6 mois. À ce moment, il a eu une promotion à son travail et sa mère a été brièvement hospitalisée pour une diverticulite. Il attribue ses symptômes à une maladie grave qu’il croit avoir et s’attend à ce que vous la trouviez. Il dit avoir eu une vie familiale bien normale. Sa relation avec sa conjointe est bonne selon lui, même si elle s’inquiète pour lui à juste titre depuis qu’il est malade. Il aime son travail. Il nie être déprimé ou anxieux et devient plus irrité lorsque vous lui posez ces questions. « Vous n’allez pas me dire que c’est dans ma tête ! » , vous dit-il fermement. L’origine de son problème est selon lui strictement physique. • Il fait peu de cas des résultats normaux que vous lui montrez. Il se dit persuadé d’avoir un cancer de l’intestin, car il perd du poids. Il a vérifié sur internet et la perte de poids est souvent associée au cancer. Il voudrait une colonoscopie, mais par un autre gastroentérologue, car il n’a pas aimé la rencontre avec la dernière.

Sylvain, 3 e visite • Vous concluez que Sylvain rencontre les critères pour un trouble à symptomatologie somatique. Cependant, vous n’êtes toujours pas convaincu que son problème digestif n’est pas dû à une cause organique. Vous songez aussi à un possible trouble alimentaire. Vous ne souhaitez pas prescrire d’autres tests invasifs à ce stade. • Comment peut-on dénouer cette impasse et faire le suivi médical de Sylvain ? CLIQUEZ ICI POUR UN SUIVI QUI TOURNE AUTREMENT…

Sylvain, 3 e visite • Une relation thérapeutique médecin-patient à long terme est primordiale dans le traitement du trouble à symptomatologie somatique. Ces façons d’aménager la relation se révèlent souvent efficaces : – Planifier des visites régulières. Il est rassurant pour le patient de savoir qu’il n’a pas besoin d’avoir des symptômes pour voir son médecin. – S’entendre sur un but. Souvent, le but le plus accessible est un rétablissement fonctionnel progressif plutôt que la disparition du symptômes ou des craintes. – Communiquer avec les spécialises et autres soignants. Le patient a besoin d’un message constant. – Valider continuellement les symptômes, leur impact fonctionnel et la souffrance qu’ils engendrent. – Faire à chaque visite un examen physique. Celui-ci a la triple fonction de rassurer le patient en montrant que l’on porte attention à son corps, de raffermir la relation thérapeutique et d’identifier d’autres problèmes de santé éventuels.

Sylvain, 3 e visite • Voici d’autres façons d’avancer dans la relation avec un patient atteint d’un trouble à symptomatologie somatique : – Traiter les autres conditions telles qu’elles se présentent. Le traitement efficace d’une condition mineure peut renforcer la relation thérapeutique. – Traiter le patient dans sa globalité, plutôt que d’opposer le « corps » et le « psychologique » . Souvent, l’ouverture vers l’aspect psychologique se fait lorsque le patient se rend compte des impacts psychologiques de son problème physique. – Rester à l’affût des manifestations de comorbidités psychiatriques, notamment les troubles dépressifs, anxieux et les troubles de la personnalité.

Sylvain, 3 e visite • À la fin de la 3 e visite, vous n’avez pas eu le temps de réexaminer Sylvain. • Vous lui dites que l’on ne peut savoir exactement ce qu’il a, mais que rien ne pointe vers une cause grave comme un cancer. Vous lui dites qu’une colonoscopie est une intervention qui présente un risque de complication et que vous ne voulez pas la prescrire à la légère. Vous expliquez à Sylvain que sa condition est sérieuse, et ce peu importe les tests demandés et leurs résultats parce qu’il souffre, qu’il ne mange presque plus et que son couple en pâtit. • Vous lui proposez de le revoir dans 2 semaines pour un suivi de sa condition et pour un examen physique complet. Vous déterminerez alors les investigations nécessaires. Il pourra par la suite vous voir toutes les 4 semaines jusqu’à ce qu’il aille mieux. Il accepte. • Vous lui expliquez que le but de vos interventions n’est pas de faire disparaître totalement les douleurs, mais de lui permettre d’avoir une vie la plus normale possible en dépit de celles-ci. Vous vous assurerez aussi de l’absence de maladie grave.

Sylvain, 4 e visite • Vous revoyez Sylvain 2 semaines plus tard. • Il se dit encore incommodé par la nourriture. Il évite de manger. Il dit que ça bloque dans sa gorge, comme s’il y avait une obstruction. Il demande si, au lieu d’un cancer de l’intestin, ça pourrait être un cancer de l’œsophage. Il a lu sur l’internet et trouve que ça « matche » ! • Comme prévu, vous faites un examen physique complet, de la tête aux pieds. Vous remarquez un bouchon de cérumen dans son oreille droite dont vous faites l’exérèse et un tinea pedis qui l’incommode depuis des années. Il est ravi que vous puissiez l’aider pour ces conditions. • En raison de sa sensation de blocage dans la gorge et de sa perte de poids qui continue légèrement (il pèse 72 kg maintenant), vous jugez justifié de prescrire une gorgée barytée. • Comme vous l’aviez prévu, vous convenez de vous revoir dans 1 mois.

Sylvain, après la 4 e visite • Sylvain vous appelle car il trouve que le temps d’attente pour sa gorgée barytée (délai de 4 semaines) est trop long. Il vous demande si vous pouvez faire quelque choses pour accélérer la demande. • Vous lui dites qu’il n’y a rien que vous puissiez faire, malheureusement, et qu’il devra attendre. • Il rappelle la semaine suivante, vous demandant s’il y a d’autres médicaments qu’il pourrait prendre pour aider, car les IPP ne fonctionnent pas assez, il a encore de la difficulté à manger. • Selon votre secrétaire, il appelle souvent avec plusieurs demandes.

Sylvain, 5 e visite • • • Sylvain se présente au bureau à sa visite prévue, visiblement mécontent. Vous abordez avec lui les causes de ce mécontentement : il trouve que vous ne l’aidez pas suffisamment, car il souffre toujours. De plus, il a été fâché que vous ne répondiez pas à tous ses appels. Vous rétablissez le cadre entourant vos r-v : vous dites à Sylvain que vous êtes occupé et que cela vous empêche de répondre à tous les appels auxquels voudriez répondre. Vous convenez que ses visites resteront mensuelles, afin de suivre sa situation sérieuse et de s’assurer de l’absence de maladie grave. De plus, vous répondrez à 1 seul appel par mois de sa part. Il accepte ces modalités. Vous lui donnez les résultats de sa gorgée barytée : normale. Vous lui présentez comme une bonne nouvelle : il n’a pas de cancer de l’œsophage. Il se montre néanmoins peu rassuré. Vous refaites un examen physique complet : son tinea pedis est résolu. Vous convenez de vous revoir dans 1 mois, comme c’était le plan. Il pourra au besoin vous appeler 1 seule fois d’ici-là. Avant qu’il parte, vous lui dites qu’il souffre beaucoup et qu’il a aussi beaucoup d’inquiétude. Vous lui proposez, au prochain r-v, de parler de la place que prend cette inquiétude dans sa vie.

Sylvain, 6 e visite • Vous connaissez mieux Sylvain maintenant. Il ne vous a pas appelé depuis la dernière visite. Il vous dit qu’il a toujours aussi mal à l’estomac, qu’il a tenté de manger des légumes sans succès, il craint de manquer de vitamines. Il continue de travailler, mais il vous rapporte que sa conjointe est perplexe devant sa condition et que cela cause des frictions dans son couple. • Vous l’examinez. L’examen est normal cette fois. • Après l’examen, vous parlez de cette inquiétude qui prend de plus en plus de place dans sa vie. Vous le reverrez tous les mois pour vous assurer qu’il ne développe pas de maladie grave. Vous lui proposez aussi de consulter une psychologue pour mieux comprendre ces inquiétudes et pour pouvoir mieux vivre en dépit de celles-ci. Il dit qu’il comprend très bien ses inquiétudes : il a peur d’avoir un cancer, mais il accepte de voir la psychologue pour mieux vivre avec elles.

Sylvain, 6 e visite • • – – Après la visite, Sylvain vous appelle car il a lu sur Internet que certains cancer du pancréas pouvaient provoquer des hypoglycémies et il se sent souvent fatigué. Vous lui dites que l’on pourra prescrire des prises de sang lors de la prochaine rencontre. Il vous donne aussi la permission de parler avec sa psychologue. Celle-ci vous dresse ce portrait de la situation, après 2 rencontres d’évaluation : Sylvain présente des symptômes digestifs incommodants depuis plus de 6 mois Sylvain croit que la médecine n’arrive pas à trouver la cause de ses symptômes. Sylvain a vécu des stresseurs dans son jeune âge, notamment des abus physiques et verbaux de la part de ses parents; il nie que cela soit un élément qui contribue à sa santé. Il a une phobie de vomir; l’idée de vomir, ou la possibilité qu’il puisse vomir, exacerbe ses symptômes digestifs, ce qui engendre un cercle vicieux. – Sylvain présente des traits obsessionnels, voulant tout contrôler. – Elle croit qu’il présente les symptômes pouvant être expliqués par un trouble de symptômes somatiques.

Sylvain, 7 e visite • Sylvain vous rencontre tous les mois depuis plus de 6 mois maintenant. Il vous paraît plus détendu en début de rencontre. Ses difficultés de digestion sont plus intermittentes, mais il craint de manger autre chose que du poulet ou du riz. • Il a pu, avec sa psychologue, trouver des objectifs : désamorcer sa crainte du vomissement, faire en sorte que son inquiétude soit moins lourde pour sa conjointe. Elle le verra chaque semaine à partir de maintenant. • Il vous parle des vipomes et des insulinomes, sujet sur lequel il a beaucoup lu. Il s’inquiète de moments de faiblesse et de fatigue qu’il a. Il aimerait aussi avoir une colonoscopie et une IRM abdominale. Vous lui expliquez votre raisonnement clinique et vous lui dites que ces investigations ne seraient pas utiles à ce stade. Vous prescrivez toutefois une prise de sang, car c’est une première étape justifiée pour sa fatigue. • Vous lui reflétez les progrès fonctionnels : sa relation avec sa conjointe semble aller mieux depuis qu’il consulte. Il a aussi repris l’entraînement physique.

Sylvain, rencontres subséquentes • • • Vous avez vu Sylvain tous les mois pendant environ 3 ans. Après quelques mois de psychothérapie, il vous a demandé lui-même d’essayer un antidépresseur. En révisant les données probantes sur l’utilisation des antidépresseurs, vous êtes rendu compte qu’ils pouvaient apporter un soulagement à plusieurs patients aux prises avec un trouble à symptomatologie somatique. Vous avez prescrit du citalopram à Sylvain, en lui disant que ce qui était visé était la diminution des inquiétudes et le rétablissement d’une vie aussi normale que possible. Cinq ans plus tard, Sylvain a toujours mal à l’estomac. Sa diète est toutefois plus variée. Vous voyez aux 6 mois maintenant et il vous dit avoir appris à « vivre avec » cette douleur. Elle ne l’inquiète plus beaucoup. À quelques reprises, Sylvain s’est fâché contre vous. Il vous faut bien admettre qu’il vous a fait vivre pas mal d’impuissance, de doute et même de colère. Chaque fois, vous lui avez donné la possibilité de vous revoir. Il vous a souvent remercié d’avoir été là pour lui pendant ces mois difficiles.

Fin de l’épisode de soins! Bravo!

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Sylvain 3 e visite • Vous confirmez que les tests demandés n’étaient pas dans l’optique de cher un cancer de l’intestin, et donc, non, on ne peut pas exclure ce diagnostic. • Vous demandez à Sylvain pourquoi il a peur d’avoir un cancer de l’intestin à un si jeune âge? Il dit que parce qu’il perd du poids, et qu'il a mal, et que sur l’internet, ça dit que ce sont des symptômes de cancer. • Malgré des rassurances et des informations supplémentaires, vous capitulez et vous lui prescrivez une colonoscopie.

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Sylvain 4 e visite • Vous revoyez Sylvain 1 mois plus tard. • Le résultat de la colonoscopie est normale. • Il se dit encore incommodé par la nourriture. Il évite de manger. Il dit que ça bloque dans sa gorge, comme s’il y avait une obstruction. Il demande si au lieu d’un cancer de l’intestin, ça pourrait être un cancer de l’œsophage. Il a lu sur l’internet, et trouve que ça « matche » ! • Vous abordez le sujet d’anxiété et stress, pensant peut-être qu’il y aurait une contribution possible de la sphère psychologique. • Sylvain ne voit pas le lien: ce qu’il ressent est physique, et ne comprend pas vraiment comment le stress pourrais jouer dans le tableau.

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Vous vous demandez si Sylvain pourrait avoir un trouble somatoforme? o Il a une inquiétude/anxiété très présente sur son état de santé o Semble être une préoccupation qui occupe beaucoup de son temps o Cela a un impact dans sa vie de tous les jours Vous vous demandez si c’est possiblement un trouble factice? o Vous n’y croyez pas vraiment car le tableau clinique n’est pas compatible: il semble très inquiet de son état de santé et ne tente pas de convaincre qu’il est atteint d’une maladie spécifique. Ou encore, est-ce un trouble lié à une crainte excessive d’avoir une maladie (anciennement hypochondrie) ? Est-ce un trouble physique dont l’étiologie vous échappe?

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Sylvain 4 e visite • Vous suggérer à Sylvain qu’une composante psychologique puisse contribuer aux symptômes, et que vous croyez qu’il bénéficierait de voir une psychologue. Vous lui expliquez qu’un éclaircissement des liens entre ses émotions et ce qu’il ressent physiquement pourrait l’aider. • Il n’est pas convaincu, et vous demande plutôt de faire des tests pour voir s’il n’y a pas un cancer dans l’œsophage. Il affirme que si ce test s’avérait normal, qu’il irait voir une psychologue.

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Sylvain 4 e visite • Vous hésitez de répondre à des ultimatums ou devoir faire des négociations de ce genre; mais en pesant le pour et le contre, vous réalisez que le but ultime est d’aider Sylvain et de lui permettre de faire le cheminement nécessaire pour accepter la composante psychologique probable des problèmes dont il vit. • Vous accepter de lui prescrire une gorgée barytée, et vous faite une consultation en psychologie.

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Sylvain, après la 4 e visite • Sylvain vous appelle car il trouve que le temps d’attente pour sa gorgée barytée (délais de 4 semaines) est trop long, et il vous demande si vous pouvez faire quelque choses pour accélérer la demande. • Vous lui dites qu’il n’y a rien que vous puissiez faire, et qu’il devra attendre. • Il rappelle la semaine suivante, vous demandant s’il y a d’autres médicaments qu’il pourrait prendre pour aider, car les IPP ne fonctionnent pas assez, il a encore de la difficulté à manger. • Selon votre secrétaire, il appelle souvent avec plusieurs demandes.

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Sylvain, 5 e visite • Sylvain se présente au bureau, visiblement mécontent. • Le test de gorgée barytée s’est avéré normal, et il a r-v avec la psychologue le lendemain du r-v médical. • Vous le questionnez sur son humeur: il commence à vous blâmer de ne le pas prendre au sérieux car vous ne le rappelez pas à chaque fois qu’il vous appelle, de ne pas croire en sa souffrance et se demande si vous faites tout ce qui est nécessaire pour trouver le problème avec sa santé.

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Sylvain, 5 e visite • C’est la première fois que vous voyez ce côté enragé de Sylvain : vous demandez brièvement ce que vous avez fait pour le rendre si fâché. • Vous trouvez la rencontre difficile, et afin de remettre les balises à l’ordre vous prenez un petit moment de réflexion, pour tenter de voir pourquoi vous sentez comme ça. Sylvain a-t-il raison? Ai-je négligé ses symptômes?

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Sylvain, 5 e visite • Cette confrontation avec Sylvain fait surgir en vous des doutes sur votre compétence en temps que médecin. Vous savez qu’il s’agit d’un sentiment normal et tenter de passer par-dessus afin de bien comprendre Sylvain et voir ce qui se passe. • Vous discutez avec Sylvain pour voir si quelque chose s’est produit depuis le dernier r-v. Il répond que non, rien de particulier, mais que sa conjointe commence à être tannée de l’écouter se plaindre et qu’elle non plus ne comprend pas la souffrance qu’il vit.

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Sylvain 6 e rencontre • Sylvain est plus calme que la dernière fois, ce qui vous rassure. Il présente encore des difficultés digestives, mais plus fluctuantes qu’avant. • Il vous explique ce qu’il comprend des 2 rencontres qu’il a eu avec la psychologue, afin de vérifier sa compréhension de la situation. • Il comprend que la psychologue croit que ses symptômes sont largement dus à son psychologique, et qu’il pourrait être aidé par un suivi avec elle et possiblement une médication qui s’attaquerait à l’anxiété. • Il pense que ça ne coûte rien d’essayer, mais il n’est pas nécessairement convaincu.

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Sylvain, 7 e rencontre • Vous revoyez Sylvain après 4 semaines. Il a eu des rencontres hebdomadaires avec la psychologue. • En entrant dans le bureau, il commence à lever le ton, et parler fort. • Il réclame des tests supplémentaires, car il est encore souffrant, et que la médications n’aide pas. • Il voit la psychologue, et il voit qu’en effet, il a du stress, mais il ne croit pas que cela puisse être responsable des symptômes. • Vous tentez de le calmer avec des propos rassurants, avec empathie, mais rien ne fonctionne. Vous commencez à craindre pour votre sécurité. • Vous lui demandez de sortir du bureau, et vous attendez dans le couloir afin qu’il puisse sortir.

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Suivi Sylvain post-7 e Visite ■ Vous discutez avec la psychologue pour la mettre au courant de ce qui s’est passé dans le bureau. ■ Elle confirme que Sylvain est souffrant, mais qu’il n’accepte toujours pas que le diagnostic puisse être principalement psychologique. ■ Il n’a pas été inadéquat en entrevue avec la psychologue. Vous vous questionnez si vous devez le revoir; est-ce sécuritaire? Est-ce que le lien thérapeutique est rompu?

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Suivi Sylvain post-7 e rencontre • Suite à la discussion avec la psychologue, et après réflexion, vous décidez de revoir Sylvain, mais accompagné d’un gardien de sécurité: le but sera de faire un retour sur la dernière rencontre, voir la perception de Sylvain vis-à-vis son comportement et voir s’il y a nécessité de transférer ses soins à un autre médecin.

Quand ça tourne mal… (fin alternative) Sylvain, 8 e rencontre • Vous revoyez Sylvain, accompagné du gardien de sécurité. • Sylvain se demande pourquoi le gardien est là : jamais il ne vous ferait mal! • Vous faites un retour sur le comportement de Sylvain : bien qu’il reconnaisse qu’il était fâché, il ne croit pas que c’était si pire que ça. Il pense que vous dramatisez un peu la situation. • Devant le peu d’introspection dans son comportement intimidant, vous lui dites que vous transférerez ses soins à un collègue de clinique. Heureusement, ça peut évoluer différement… RETOUR AU SUIVI INITIAL

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