INKST LIGOS 2 A Laurinaviius Vilniaus Universitetas Medicinos

INKSTŲ LIGOS - 2 A. Laurinavičius Vilniaus Universitetas Medicinos Fakultetas Patologijos ir teismo medicinos katedra © Visos kopijavimo teisės rezervuotos

INKSTŲ LIGOS - 2 • GLOMERULŲ PAŽEIDIMAS, SERGANT SISTEMINĖMIS LIGOMIS • ŪMAUS INKSTŲ FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMO PRIEŽASTYS – KANALĖLIŲ PAŽEIDIMAS • ĮGYTOS – ŪMI TUBOLONEKROZĖ – MIELOMINĖ NEFROPATIJA – INKSTŲ OKSALOZĖ – STROMOS PAŽEIDIMAS • INTERSTICINIAI NEFRITAI • PAVELDIMOS INKSTŲ LIGOS – TAME TARPE - CISTINĖS • KRAUJAGYSLIŲ LIGOS (ŽR. TEMĄ)

GLOMERULŲ PAŽEIDIMAS, SERGANT SISTEMINĖMIS LIGOMIS • Sisteminė Raudonoji Vilkligė • Kitos uždegiminės - vaskulitai – Goodpasture sindromas – Wegenerio granulomatozė – Mikroskopinis poliarteriitas – Henoch-Shoenlein purpura – Churg-Strauss sindromas – Krioglobulineminis vaskulitas (HCV? ) • Infekcijos (HBV, HCV, ŽIV, septinis endokarditas, kitos bakterinės infekcijos) • Amiloidozė • Diabetinė Nefropatija

INKSTŲ PAŽEIDIMAS, SERGANT SRV (VILKLIGINIS NEFRITAS): PSO KLASĖS • I Normalūs glomerulai • II Mezangijinis GN • III Židininis proliferacinis GN • IV Difuzinis proliferacinis GN • V Membraninė nefropatija • VI Sklerozuojantis GN

INKSTŲ PAŽEIDIMAS, SERGANT SRV: BŪDINGI BET NESPECIFINIAI POŽYMIAI • Glomeruluose: – “vielinės kilpos” - stambūs IK depozitai – “hialininiai trombai” - IK precipitatai kapiliarų spindyje – karyorrhexis - branduolių dulkės (dėl ANA? ) – tubuloretikuliniai intarpai endotelio citoplazmoje - dėl aukštos alfa-interferono koncentracijos kraujyje • Stromoje ir kraujagyslėse – IK depozicija • ! Nė vienas iš šių požymių nėra diagnostinis lupus nefritui, turi tenkinti ARA SRV kriterijus

DIABETINĖ NEFROPATIJA - 1 • Tai metabolinės (hiperglikemija) ir hemodinaminės (hiperfiltracija) kilmės inkstų pakenkimas, sergant cukriniu diabetu (būdinga tiek I, tiek II tipo cukriniam diabetui) • Morfologija – GBM sustorėjimas – difuzinė glomerulų sklerozė – mazgelinė (nodulinė) glomerulų sklerozė (Kimmelstiel-Wilsono mazgeliai) – arteriolių sklerozė ir hialinozė – papilų nekrozė

DIABETINĖ NEFROPATIJA - 2 • sergant I tipo diabetu: nefropatija - 30% ligonių, manifestuoja 10 -15 metų amžiuje, IFN - po 4 -5 metų • klinikinė eiga: – mikroalbuminurija – žymesnė proteinurija – IFN • prognozė priklauso nuo hiperglikemijos bei hipertenzijos kontrolės

ŪMAUS IFN PRIEŽASTYS: • Prerenalinės būklės (hipovolemija, sepsis, širdies nepakankamumas, šokas) – PRERENALINĖ AZOTEMIJA • Inkstų pažeidimas – Ūmi kanalėlių nekrozė ir kitos būklės – Ūmus intersticinis nefritas (vaistų sukeltas) – Masyvi infekcija (ūmus abipusis) pielonefritas – Ūmi glomerulų liga – DIK sindromas – Inkstų kraujagyslių ligos • Postrenalinės priežastys – šlapimo takų obstrukcija etc

ŪMI KANALĖLIŲ NEKROZĖ • Pagrindinės priežastys: – toksinė bei vaistų sukelta – ischeminė, hipoperfuzinė – hemoglobinurija, mioglobinuria • Tai GRĮŽTAMA būklė, laiku pašalinus faktorių • Oligurinė ir neoligurinė formos • Morfologija: – kanalėlių epitelio deskvamacija – epitelio suplokštėjimas – “šepetinio kraštelio” išnykimas prox. Kanalėliuose – mitozės - regeneracijos požymis

KITOS LIGOS SU KANALĖLIŲ PAŽEIDIMU • MIELOMINĖ NEFROPATIJA – paraproteino depozicija kanalėliuose – kapa arba lambda lengvosios grandys • INKSTŲ OKSALOZĖ

KITOS LIGOS SU KANALĖLIŲ PAŽEIDIMU • MIELOMINĖ NEFROPATIJA • INKSTŲ OKSALOZĖ – oksalato kristalų depozicija kanalėliuose • įgimtos hiperoksalurijos • didelės vitamino C dozės (hipervitaminozė) • “trumpos žarnos sindromas” - pašalinus didelę žarnyno dalį

INTERSTICINIS NEFRITAS (1) • Dažniausiai - vaistų sukeltas – nesteroidiniai analgetikai – antibiotikai (ypač penicilinai ir cefalosporinai) – sulfanilamidai – Cimetidin – Allopurinol – ir kiti – tai hipererginė (dažniausiai nuo dozės nepriklausanti) reakcija (IV tipo) • Morfologija: – ūmus ar lėtinis uždegimas stromoje (IV tipo HR) – mononuklearai, g. b. ir eozinofilų, plazmocitų, PMN bei granulomų formavimasis

INTERSTICINIS NEFRITAS (2) • Klinika: – IFN, vartojant vaistus • kelias savaites (pirmas IN epizodas) • 3 -5 dienas (antras IN epizodas) – karščiavimas, g. b. bėrimas odoje – šlapime: • leukocitų ir eritrocitų cilindrai • eozinofilurija (75% atvejų) • proteinurija <1 g/24 h – kanalėlių funkcijų sutrikimai • Diagnozė: – nutraukti vaistų vartojimą ir stebėti inkstų funkciją – biopsija neaiškiais atvejais – kartais - ex juvantibus (steroidais)

ANALGETINĖ NEFROPATIJA • Tai lėtinė inkstų liga, sukelta ilgalaikio ir gausaus nesteroidinių analgetikų mišinių vartojimo – fenacetinas su kofeinu, aspirinu, acetaminofenu • Fenacetino metabolitai tiesiogiai pažeidžia inkstų ląsteles • kitos medžiagos sutrikdo prostaglandinų sintezę ir kraujotaką inkstuose • Dažniausiai serga 30 -70 m. moterys – dažni galvos, raumenų skausmai->analgetikai – neurotiškos asmenybės • Morfologija: – papilų nekrozė, kalcifikatai • dif. dgn: tbc, c. diabetas, hemoglobinopatijos – lėtinis tubulointersticinis nefritas

PIELONEFRITAS (PN) - 1 • Apie 20% dializuojamų ligonių - dėl PN • tai infekcinės (bakterinės) kilmės tubulointersticinis nefritas su geldelių uždegimu • Ūmus ir lėtinis • Obstrukcinis (šlapimo takų obstrukcija - augliai, akmenligė, anomalijos, etc) ir • Neobstrukcinis (dažniausiai susijęs su VUR ir refliukso nefropatija)

PIELONEFRITAS (PN) - 2 • Infekcijos šaltinis – Hematogeninis (Staph) - esant septinėms būklėms – Ascendentinis (E. coli ir kita žarnyno flora) • Dažniau serga moterys (trumpa urethra, makšties flora), rečiau vyrai (šlapimo takų anomalijos, prostatos patologija)

VEZIKOURETERINIS REFLIUKSAS (VUR) • VUR kartu su šlapimo takų infekcija (ŠTI) yra dažniausia (!!!) vaikų ir paauglių lėtinio IFN priežastis • VUR turi 30 -45% vaikų su ŠTI, beveik visi - su randais inkste • tai įgimta būklė - trumpa intramuralinė šlapimtakio dalis, augant vaikui dažnai normalizuojasi • Svarbu anksti diagnozuoti VUR - tirti visus vaikus, jaunesnius nei 7 m. ir turinčius ŠTI – intraveninė pielograma – retrogradinė cistouretrograma

REFLIUKSO NEFROPATIJA (1) • Tai inksto randėjimas dėl VUR – Be ŠTI - “sterili” – Su ŠTI - lėtinis su refliuksu susijęs pielonefritas • Randai inkste susiformuoja ankstyvame amžiuje • Intrarenalinis refliuksas - infekuoto šlapimo patekimas į surenkamuosius inksto latakėlius, esant padidėjusiam slėgiui geldelėse: – sudėtiniai inkstų speneliai (susiformavę iš 2 -4 paprastų spenelių) viršutiniame ir apatiniame inksto poliuje • todėl pielonefritiniai randai tipiškai randami inksto poliuose

REFLIUKSO NEFROPATIJA (2) • Nors vyresniame amžiuje, išnykus ar susilpnėjus VUR, nauji randai paprastai nebeatsiranda, refliukso nefropatija gali savaime progresuoti toliau • sunykus kritinei nefronų masei dėl bet kurios priežasties, vyksta padidėjusi likusių glomerulų perfuzija - padidėjęs intraglomerulinis slėgis kapilarų kilpų sklerozė = antrinė FSGS • toks autonominis, nuo pradinio žalojančio faktoriaus nepriklausantis likusių funkcionuojančių nefronų netekimas galimas sergant bet kuria inkstų liga (pažeidus didelę parenchimos dalį) • lėtinamas angiotenzino konvertazės inhibitoriais

PAVELDIMOS INKSTŲ LIGOS Diagnozuojamos rečiau negu pasitaiko • Manifestuoja įvairiame amžiuje • Klinikiniai požymiai dažnai nespecifiški • “Tyliai” progresuoja link terminalinio IFN • Diagnozei dažnai reikalingas įvairių tyrimų kompleksas kartu su genetine šeimos anamneze

PAVELDIMOS INKSTŲ LIGOS • Alporto sindromas – X-chromosoma – autosominė recesyvinė • Plonų bazinių membranų liga – autosominė dominantinė • Fabry liga – X-chromosoma • Inkstų policistozė – autosominė dominantinė – autosominė recesyvinė • Nefronoftizė/meduliarinė cistinė liga – autosominė dominantinė – autosominė recesyvinė

ALPORT’O SINDROMAS (PAVELDIMAS “NEFRITAS”) (1) • Su X chromosoma paveldimas IV tipo kolageno alfa-5 grandies sintezės defektas • sutrinka normalios GBM formavimasis: EM - supleišėjusios GBM – serga vyrai: • hematurija 5 -15 m. amžiuje • uremija 15 -35 m. amžiuje • kurtumas 15 m. amžiuje, anksčiau - audiometriškai – moterys nešiotojos: hematurija be inkstų funkcijos nepakankamumo

ALPORT’O SINDROMAS (PAVELDIMAS “NEFRITAS”) (2) • Kartais autosominis recesyvinis: su 2 chromosoma paveldimas COL 4 A 3 ar COL 4 A 4 grandies sintezės defektas – serga vyrai ir moterys • Alporto sindromas = – Progresuojantis IFN – Progresuojantis kurtumas – 15 -30% priekinis lenticonus, katarakta, dėmelės ragenoje – kartais - leyomyomatosis diffusa

PLONŲ BAZINIŲ MEMBRANŲ LIGA (GERYBINĖ ŠEIMINĖ HEMATURIJA) • Paveldima autosominiu dominantiniu būdu • ! Dažnis populiacijoje 5 -9 -10% • Vienintelis diagnostinis požymis: plonos (<264 nm) GBM, galima įtarti, jei: – persistuojanti mikrohematurija – liga neprogresuoja = gera prognozė – hematurija šeimoje: 50% abiejų lyčių individų, sūnus paveldi iš tėvo • Diferencinė diagnozė: – ankstyva Alporto sindromo stadija vyrams – Alporto geno nešiojimas moterims

FABRY LIGA • Su X chromosoma susijęs alfa-galaktozidazės A deficitas • glikosfingolipidai kaupiasi podocituose, inkstų kanalėlių ląstelėse, kraujagyslių sienelėse, miokarde, vegetacinės NS ganglijuose, mažiau - RES • dominuoja inkstų pažeidimas (manifestuoja >20 m. , uremija >40 m. amžiuje) • ligos dažnis 1: 40. 000

AUTOSOMINĖ DOMINANTINĖ POLICISTINĖ INKSTŲ LIGA - ADPIL (1) • • • Chromosoma 16, rečiau - 4 chromosoma Ligos dažnis: 1: 400 - 1: 1000 10% dializuojamų ligonių Geno penetracija - 100% “Suaugusių”, manifestuoja bet kuriame amžiuje (0 -80 metų) – nespecifiniai pokyčiai šlapime – juosmens skausmai – arterinė hipertenzija – IFN • Morfologija: padidėję gruoblėti (iki 4 kg) abu inkstai su cistomis (iki 3 -4 cm skersmens)

AUTOSOMINĖ DOMINANTINĖ POLICISTINĖ INKSTŲ LIGA - ADPIL (2) • Diagnozė: – šeimos genetinė anamnezė – ištirti tėvų inkstus – echoskopija (net ir prenataliniame periode g. b. padidėję echogeniški inkstai, kartais su cistomis) – kompiuterinė tomografija – autopsija - atsitiktinis radinys – gali būti pavienių cistų kepenyse, kasoje, blužnyje • Mirties priežastys: – 1/3 - IFN – 1/3 - arterinės hipertenzijos komplikacijos – 1/3 - nesusijusios priežastys

AUTOSOMINĖ RECESYVINĖ POLICISTINĖ INKSTŲ LIGA - ARPIL (1) • Chromosoma 6 • Ligos dažnis: 1: 10. 000 - 1: 40. 000 • “Vaikų”, manifestuoja įvairiame amžiuje: – perinatalinė • echoskopija • oligohydramnion • Potter’io sindromas (plokščias veidas, plaučių hipoplazija, galūnių deformacijos) – neonatalinė – infantilinė – juvenilinė • Morfologija: padidėję (lygiu paviršiumi) abu inkstai su cistomis (0, 3 - 1 cm skersmens)

AUTOSOMINĖ RECESYVINĖ POLICISTINĖ INKSTŲ LIGA - ARPIL (2) • Cistos formuojasi iš surenkamųjų latakėlių (skirtingai nuo ADPIL) • Galimas ir kepenų pakenkimas: – intrahepatinių tulžies latakų cistos – periportalinė fibrozė – portinės hipertenzijos sindromas – kepenų pakenkimas gali vyrauti - “įgimta kepenų fibrozė” • Diagnozė: – panaši į ADPIL • Prognozė: – jei išgyvena pirmąjį mėnesį, 80% gyvens virš 15 m. – terminalinis IFN - paprastai po 15 metų

NEFRONOFTIZĖ / MEDULINĖ CISTINĖ INKSTŲ LIGA (1) • Kanalėlių cistų formavimasis kortikomeduliarinėje srityje • ? Dėl kanalėlių BM formavimosi defekto • Sutrikusi koncentracinė inkstų funkcija (polidipsija, poliurija, enurezė) • Progresuojantis IFN • Diagnozė: – nespecifiniai pokyčiai šlapime, poliurija – šeimos anamnezė – echoskopija, KT, ? ? biopsija

NEFRONOFTIZĖ / MEDULIARINĖ CISTINĖ INKSTŲ LIGA (2) • Šeiminė juvenilinė nefronoftizė – autosominis recesyvinis paveldėjimas – manifestuoja vaikystėje, ankstyvoje paauglystėje – IFN iki 20 m. amžiaus • Meduliarinė cistinė inkstų liga – autosominė dominantinė – manifestuoja 20 -30 m. amžiuje->IFN • 15% sporadinė, be šeimos anamnezės

CISTINĖS INKSTŲ LIGOS • ADPIL/ARPIL • Nefronoftizė/Meduliarinė cistinė inkstų liga • Paprastos (pavienės) cistos (iki 10 cm) – diferencijuoti su Ca – gali komplikuotis (hemoragija, plyšimas) • Įgyta cistinė inkstų liga – Po ilgalaikės dializės • Cistinė inkstų displazija – sporadiškai, be šeimyninio polinkio – padidėję, su gausiomis cistomis – nebrandžios mezenchimos liekanos, kremzlė, etc – gali būti pažeistas tik vienas inkstas