Inhalacioni vs Sistemski kortikosteroidi u leenju akutnog napada

Inhalacioni vs Sistemski kortikosteroidi u lečenju akutnog napada astme Doc. dr Marina Atanasković-Marković

Akutni napad astme • Najčešće urgentno stanje u pedijatriji • Do 10% svih poseta pedijatru • Od 5% do 10% svih hospitalizacija Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008.

Karakteristike akutnog napada astme • • Naduvenost grudnog koša Sviranje u grudima Jak kašalj Osećaj straha Osećaj gušenja Jako produžen izdah Smanjenje ekspirijumskog protoka vazduha Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008.

Ciljevi i principi lečenja akutnog napada astme • Suzbijanje hipoksije - oksigenoterapija • Suzbijanje bronhoopstrukcije - ponavljane inhalacije kratko-delujućim bronhodilatatorima • Suzbijanje zapaljenja disajnih puteva - rano uključivanje sistemskih ili inhalacionih kortikosteroida Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008.

Sistemski kortikosteroidi • Prva linija u terapiji akutnog napada astme • Izuzetno efikasni u smanjenju inflamacije disajnih puteva • Potrebno im je min 4 -6 h da bi poboljšali plućnu funkciju i redukovali broj hospitalizacija • Parenteralno i oralno dati kortikosteroidi imaju podjednak efekat • Precizan odnos doza-odgovor Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008.

Genomski efekat sistemskih kortikosteroida • Potreban je vremenski interval od nekoliko časova do par dana od davanja kortikosteroida do poboljšanja plućne funkcije • Ovi efekti su rezultat promene u transkripciji gena i menjaju sintezu proteina Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008.

Nedostaci upotrebe sistemskih kortikosteroida Parenteralno davanje • Bolno za dete Oralno davanje • Deca odbijaju terapiju • Povraćaju • Signifikantno kašnjenje u terapiji • Ne prima se terapija uopšte Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008.

Najštetniji efekti sistemskih kortikosteroida • Ometaju rast u visinu • ↓ koncentraciju serumskog kortizola Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008. Volvovitz B et al. J Asthma 2008.

Inhalacioni kortikosteroidi • Prednost u davanju – direktno u pluća • Brži odgovor (sekunde ili minuti) • Manja verovatnoća za supresiju adrenalne osovine Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008. Beckhaus A et al. Pediatr Pulmonol 2014.

Prednosti inhalacionih kortikosteroida • Bolja kontrola simptoma astme • Zaustavlja opstrukciju u disajnim putevima • Poboljšava kvalitet života • Redukuje broj i težinu akutnog pogoršanja astme Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008. Beckhaus A et al. Pediatr Pulmonol 2014.

Genomski i ne-genomski efekat inhacionih kortikosteroida

Ne-genomski efekat • Specifična interakcija između kortikosteroida i receptora za kortikosteroide koji se nalaze na membrani ili u citoplazmi ćelije • Nespecifična interakcija kortikosteroida i ćelija membrane sa brzim odgovorom na terapiju (sekunde ili minute) • Mogu da se vežu i za druge receptore, jonske kanale, enzime ili transportere Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008. Beckhaus A et al. Pediatr Pulmonol 2014.

Ne-genomski efekat • Asmatičari imaju signifikantno povećan protok krvi kroz mukozu disajnih puteva • Inhalacioni kortikosteroidi dovode do smanjenja protoka krvi vazokonstrikcijom, inhibirajući obnavljanje noradrenalina u sinaptičkim pukotinama povećavajući vezivanje za njegov receptor u glatkim mišićnim ćelijama i izazivajući njihovu kontrakciju Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008. Beckhaus A et al. Pediatr Pulmonol 2014.

Ne-genomski efekat • Efekat je prolazan, dostiže maximum za oko 30 min nakon inhalacije i vraća se na bazalne vrednosti posle 60 -90 min • Smanjenje protoka krvi kroz mukozu disajnih puteva je dozno zavisno, sa većim postignutim efektom kod asmatičara nego kod zdravih Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008. Beckhaus A et al. Pediatr Pulmonol 2014.

Studija Scarfone i sar • Upoređivali su efekat upotrebe nebulizovanog dexametazona sa oralnim prednisonom tokom terapije akutnog napada astme kod dece • Randomizovana, duplo-slepa, duplo-placebo kontrolisana studija • Deca su uz inhalacioni albuterol dobili 1, 5 mg/kg nebulizovani dexametazon ili 2 mg/kg oralni prednison Scarfone RJ. Ann Emerg Med 1995.

Studija Scarfone i sar • Nebulizovani dexametazon je bio isto efikasan kao i oralni prednison tokom terapije akutnog napada astme kod dece • Efekat je udružen sa: - bržim kliničkim oporavkom - pouzdanijim uzimanjem lekova - smanjenim brojem recidiva Scarfone RJ. Ann Emerg Med 1995.

Studija Devidayal i sar • Upoređivana je efikasnost nebulizovanog budesonida u odnosu na oralni prednison u terapiji akutnog napada astme • Randomizovana, duplo-slepa, duplo-placebo kontrolisana studija • Deca su dobijala nebulizovani salbutamol i ili 800 g nebulizovanog budesonida ili 2 mg/kg oralni prednison Devidayal et al. Acta Paediatr 1999.

Studija Devidayal i sar • Dobijeni podaci sugerišu da nebulizovani salbutamol i budezonid u kombinaciji treba da budu lekovi izbora u terapiji umereno teškog do teškog akutnog napada astme kod dece koja predhodno nisu bila na terapiji oralnim ili inhalcionim kortikosteroidima Devidayal et al. Acta Paediatr 1999.

U poslednjih 15 godina… Različite kliničke studije sugerišu na : • Ranu korist nakon upotrebe inhalacionih kortikosteroida u lečenju akutnog napada astme kod dece • Rani efekat na plućnu funkciju i druge kliničke parametre Rodrigo G. Expert Rev Clin Immunol 2008.

Studija Schuh i sar • Upoređivali su efekat inhalacionog flutikazona sa oralnim prednisonom u terapiji akutnog teškog napada astme kod dece • Randomizirana duplo-slepa studija • Deca su dobijala bronhodilatatore i ili 2 mg flutikazona ili 2 mg/kg oralni prednison Schuh S. N Engl J Med 2000.

Studija Schuh i sar Zaključak studije: • Deca sa teškim akutnim napadom astme trebalo bi da dobijaju oralni prednison a ne inhalacije flutikazonom Schuh S. N Engl J Med 2000.

Studija Beckhaus i sar • Upoređevali su efekat inhalacionih kortkosteroida u odnosu na sistemske tokom terapije akutnog napada astme kod dece • Elektronsko pretraživanje baze podataka u MEDLINE, CENTRAL, CINAHL i LILACS • Zaključak: Upotreba ponovljenih doza inhalacionih kortikosteroida u kratkom vremenskom intervalu (3 ili više doza u intervalima od po 30 min u periodu od 90 120 min) pokazala je brzo poboljšanje (1 -2 h od početka terapije) kliničkih i spirometrijskih parametara Beckhaus A et al. Pediatr Pulmonol 2014.

Na kraju. . . umesto zaključka Ne-genomski efekat inhalacionih kortikosteroida • Vreme delovanja: od nekoliko sekundi do par minuta • Efekat je akutan, prolazan i dozno zavistan • U korelaciji je sa bazalnom vrednošću protoka krvi kroz disajne puteve • Može da poboljša dejstvo bronhodilatatora

Na kraju. . . umesto zaključka • Inhalacioni kortikosteroidi su efikasni u terapiji akutnog napada astme • Koristiti ponovljene doze svakih 30 min u periodu od 90 -120 min • Uvek uz dodatak kratko-delujućih 2 agonista

Hvala na pažnji !