Novine u leenju CART terapija terapija T limfocitima

Novine u lečenju CART terapija -terapija T limfocitima sa himernim antigenskim receptorom- Prof. dr Goran Marjanović Klinika za hematologiju i kliničku imunologiju KC Niš Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu

Ekspanzija CART koncepta Prikazani podaci zaključno period do avgust 2017 godine EMBO Mol Med. 2017 Sep; 9(9): 1183– 1197

Adoptivna imunoterapija sa T limfocitima PBMCs = mononuklearne ćelije periferne krvi; TIL = Limfociti koji infitrišu tumor. June CH, et al. Sci Transl Med. 2015; 7: 280 ps 7.

“Prirodni” i himerni antigenski receptor Ciljna ćelija HLA Tumorski antigen α β T-ćelijski receptor sc. Fvs* Himerni antigenski receptor -II generacije- ζ γ δ ζ Transmebranski domen CD 28 ili 4 -1 BB (kostimulatorni domen) CD 3ζ T - ćelija *single-chain variable fragment (sc. Fv) deo koji vezuje tumorske antigene, preuzet iz imunoglobulinskog molekula Jung C: N Engl J Med 2018; 379: 64 -73.

El. mikroskopska fotografija CART ćelije koja uništava malignu ćeliju Ca dojke

Dodatna stimulacija imunskog odgovora domaćina, nakon delovanja CART ćelija Jung C: N Engl J Med 2018; 379: 64 -73.

Tipovi himernih antigenskih receptora Shannon L. Maude et al. Blood 2015; 125: 4017 -4023

EMBO Mol Med. 2017 Sep; 9(9): 1183– 1197

Tehnologija lečenja autolognim CAR T ćelijama Farmako. industrija Leukoafereza Leukodepleciona hemoterapija Infuzija CAR T proces skraćen sa 44 na 22 dana U Zuma-1 trajalu prosečna proizvodnja 17, 4 dana Makita S Can Science 2017; (108), 1109: (10. 1111/cas. 13239), EMBO Mol Med. 2017 Sep; 9(9): 1183– 1197

CD 19 -idealna meta za anti-tumorsku terapiju ALL CLL, PLL Burkitt’s, FL, DLCL, HCL Kostna srž MM Periferno limfno tkivo BCMA CD 19 CD 20 CD 22 Stem ćelija Pro-B Pre-B nezreli Zreli naivni B Aktivisane B ćelije Germinativno centarske ćel. Memorijske ćelije Ag Modifikovano prema Sell S, Max EE Immunol Immunopathol Immun; ASM Press; 2001 Smrt Kratko-živuće plazma ćelije Dugo-živuće plazma ćelije

Prikaz značajnijh kliničkih trajala sa CART ćelijama Prikazani podaci zaključno period do juna 2017 godine EMBO Mol Med. 2017 Sep; 9(9): 1183– 1197

CART ćelije najefikasnije u hematološkim malignitetima Prikazani podaci zaključno period do juna 2017 godine EMBO Mol Med. 2017 Sep; 9(9): 1183– 1197

CART preparati odobreni od strane FDA Kymriah (tisgenlecleucel) (Tis-gen cell CTL 019) • FDA (01. maj. 2018) i EMEA (27. 08. 2018) – Pacijenti < 25 god sa r/r B-ćelijskom prekursornom akutnom limfoblastnom leukemijom ili u drugom odnosno kasnijem relapsu – U limfomima isto kao Yescarta (osim za primarni medijastinalni DLBCL) Yescarta™(axicabtagene ciloleucel)(Axi-cel KTE-C 19) • FDA (18. 10. 2017) i EMEA (27. 08. 2018) – Odrasli R/R slučajevi posle 2 ili više linija terapije sa: • DLBCL n. o. s. • Primarni medijastinalni B ćelijski limfom, • High grade limfom i • DLBCL transformisan iz FL – NISU INDIKOVANI ZA CNS LIMFOME

Kymriah (tisgenlecleucel) B-ALL Kondicioniranje r/r. DLBCL Fludara 30 mg/m 2 D 1 -4 Fludara 25 mg/m 2 D 1 -3 Ciklofofamid 500 mg/m 2 D 1 -2 Ciklofofamid 250 mg/m 2 D 1 -3 U slučaju predhodne rezistencije ili cistitisa GR IV na Ciklofofamid Bendamustin 90 mg/m 2 D 1 -2 Optimalno vreme infuzije od kraja kondicioniranja D 2 -D 11 D 2 -D 14 0. 2 - 5. 0 x 106 na kg. TT 0. 1 - 2. 5 x 108 na kg. TT 0. 6 -6 x 108 na kg. TT Doza viab CAR-T ćel. ≤ 50 kg > 50 kg

Elektron-mikro fotografija CART ćelije koja napada ćeliju B-ALL

Efikasnost i bezbednost CTL 019 (tisgenlecleucel) u r/r pedijatrijskih i adultnih B ALL ELIANA -trajal • Otvorena, multicentrična studija II faze sa jednom granom – 92 bolesnika, prosečne starosti od 11 god (3 -23), 75 primilo infuziju • 17 bolesnika zbog brze progresije bolesti ili pogoršanja kliničkog statusa • 7 bolesnika –zbog slabog rasta, CART ćelije nisu mogle biti stvorene – Svi tretirani sa najmanje 3 predhodne terapijske linije – Allo. SCT izvršena u 61%. Maude S i sar N Engl J Med 2018; 378: 439 -448

ELIANA –update posle praćenja od 13, 1 mesec • Ukukupna stopa remisije (CR/CRi) 81% (95% CI: 71%-89%; p<0. 001). • 60% sa CR i 21% sa CRi. – Svi sa CR i CRi postigli MRD negativnost do 28 dana nakon infuzije – Tisagenlecleucel detektibilan u pacijenata do 20 meseci od infuzije – 24% bolesnika infundovano ambulantno. Maude S i sar N Engl J Med 2018; 378: 439 -448

ELIANA trial Maude S i sar N Engl J Med 2018; 378: 439 -448

Poređenje efikasnosti Tisagenlecleucela, Klofarabina i Bilantumumab-a u R/R B-ALL Klofarabin Bispecifič. CD 19 -CD 3 bilantumumab Tisageleclucel Tip Studije II faza Ia-II faza Pacijenti 61 pedijatr 70 pedijatr 75/92 ped+adult Odgovor ORR 20% ORR 39% CR/CRi 81% MRD n. a. 20% Svi sa CR i CRi Srednje preživljavanje 13 ned. (1 -89) 7, 5 meseci >20 meseci Jeha S, J Clin Oncol 2006; 24: 1917 -23. von Stackelberg A. J Clin Oncol 2016; 34: 4381 -9. Maude S i sar N Engl J Med 2018; 378: 439 -448

Odgovor na CAR-T ćelije u R/R FL Oct/15/2014 infuzija CTL 019: Nov/04/2014 Dec/03/2014 Shannon L. Maude et al. Blood 2015; 125: 4017 -4023

Multicentrična studija KTE-C 19 Anti-CD 19 CAR T ćelijske terapije u ref. agresivnim limfomima: ZUMA-1: Faza 1 • U Fazi 1 - tretirano 7 bolesnika • Kondicioniranje: Ciklofosfamidom (500 mg/m 2) i fludarabinom (30 mg/m 2) tri dana • Nakon toga infundovane KTE-C 19 u ciljnoj dozi od 2 x 106 CAR T ćelija/kg. Locke F i sar: Molecular Therapy 2017 25, 285 -95

Multicentrična studija KTE-C 19 Anti-CD 19 CAR T ćelijske terapije: ZUMA-1: Faza 2 Kriterijumi Uključivani: DLBCL, trans. FL, PMBCL 101 pacijent Hemorefraktorna SD ili PD ili sa progresijom <12 meseci od ATO TMĆH bez Rihterove transformacije, bez Indolentnih, Mantle ćelijskog i bez CNS limfoma Smrtnost Toksičnost Biomarkeri 37/101 od progresije, 2 od CRS, 1 plućna embolija CRS gr >3 u 13%, Neurološki događaji > 28%. Steroidi i tocilizumab ne ometaju efikasnost CART Nemaju uticaja : IPI, poreklo (ABC v. s GBC) i broj ranijih terapija Nivo citokina koreliše sa CRS, a ekspanzija CART sa neurološkim tegobama i odgovorom N Engl J Med 2017; 377: 2531 -2544

Poređenje ZUMA-1 i SCHOLAR-1 studija • Obe studije odabirale obolele sa: –SD<6 meseci, >4 ciklusa u prvoj liniji –>2 ciklusa u narednim linijama –progresivnu bolest ili u slučaju najboljeg odgovora trajanje remisije <12 meseci posle ATMĆH • ZUMA-1 –više starijih od 65 god –Više u III i IV stadijumu i sa IPI >3 –OS medijana nije postignuta (od 3, 5 meseci do nedostignutog praćenjem) SCHOLAR-1 Retrospektivna st. CR-6% 508 pacijenata ZUMA-1 Prospektivna st. • Axi-cell na 6 mesečnom nivou: ORR-26% ORR-82% CR-54% 101 pacijent – 10 x veću šansu za CR – 77% smanjenja rizika od smrti Crump M, et al. Blood. 2017; 130: 1800 -08 Neelapy S i sar Blood 2017; 130: 579

Uporedni prikaz multicentričnih kliničkih trajala CART ćelija u agresivnim relaps/refratornim NHL Agens i kostimulator Zuma-1 Axi-cell, CD 28 JULIET Tisagenlecleucel, 4 -1 BB TRANSCEND Liso-cel, 4 -1 BB “Bridginig” terapija Nije dozvoljeno Dozvoljeno Limfodeplecija Flu/Ciklo ili Bendamustin Flu/Ciklo CAR-T doza 2 x 106 /kg 108(101) 3. 1 x 106 (0. 1 -6) 81 DL 1 5 x 107, DL 2 1 x 108 67 Core, (ukupno 81) Refr. DLBCL, Rel/refr. DLBCL, Trans-FL Core (Rel/Ref DLBCL Broj pacijenata NOS, Tran- FL, 2 -3 hit NHL) Indikacija Trans-FL, PMBCL Najbolji odgovor ORR 82% 58% 53% 40% 74% 52% I dalje prisutne CR 39% 33% 40% 38% 32% 30% 65%(core), 74% svi 54% (core), 52% svi 42% (core), 53% svi Srednje OS Nije postignuto CRS > gr III 13% 28% 23% 12% 1+1% 15% (core)+12% svi Najbolja CR ORR posle 3 mes CRES > gr III Abramson JS; Blood 2017; 130: abs 577: Qintas Cardama A; Oncotarget. 2018; 9: 29843 -44 + Trans. CLL/MZL, PMBCL ili FL IIIb Shuster SJ, Blood 2017; 130: abs 177 Neelapu S; N Engl J Med 2017; 377: 2531 -44

Klinički trajali sa BCMA CAR T ćelijama u r/r M. Mijelomu • U toku je 20 registrovanih CAR T kliničkih trajala za MM • Skromni rezultati sa CART ćelijama protiv CD 19, CD 138, k lakih lanaca • BCMA iz TNF receptor superfamilije 17 ispoljen na B limfocitima koji se difrentuju u plazma ćelije. – Prosečno praćenje 208 dana (63 -321) – CR u 18/19 pacijenata (95%) tretiranih sa prosečno 4. 7 (0. 6 -7. 0) × 106ćelija/kg – CRS ispoljen 14/19 i moguće ga je kontrolisati. Tai YT, Anderson KC. Immunotherapy. 2015; 7: 1187 -1199. Ali SA, Shi V, Maric I, et al. Blood. 2016; 128: 1688 -1700. Fan F, Zhao W, Liu J, et al. . J Clin Oncol. 2018; doi: 10. 1200/JCO. 2017. 35. 18_suppl. LBA 3001. [Epub ahead of print]. Cohen AD, Garfall AL, Stadtmauer EA, et al. Blood. 2017; 130: 505.

CAR T-ćelijska terapija mijeloma sa bb 2121 -potraga za pravom dozom • Faza I kliničkog ispitivanja sa bb 2121 (anti-BCMA s. CVF, 4 -1 BB i CD 3ζ) – 15/21 (71%) pacijenata primalo >7 linija. . – Data velika doza u 17/18 pacijenata- 10 postiglo CR za 40 nedelja – Ovo je pokrenulo II fazu Kar. MMa trajala koja ispituje razlike između 150 i 300 milliona CAR T ćelija • Update Faze I (CRB-401 trajal) bb 2121 CAR T-cell terapije na 43 pretretirana MM bolesnika – CR postignut u 95. 5% tretiranih dozom > 150 milliona ćelija. – Srednje vreme do progresije 11. 8 meseci (kod MRD “-” 17. 7 mes. ) – CRS sindrom u 63% ali je blag i izlečiv Raje NS, et al: Updated results from a multicenter phase I study. 2018 ASCO Abst 8007.

Studija faze I-II CD 19 CAR-T ćelija u pretretiranih bolesnika sa HLL • Uključeni pacijenti neosetljivi na ibrutinib i (svi sem jednog) sa visokorizičnom citogentikom. 5 sa Rihter ovom transformacijom, 2 sa aktivnu bolešću u CNS-u. • Posle 4 nedelje: – 17/21(81%) postiglo medularni odgovor (izgubilo infiltraciju u kostnoj srži) – 16/23 (70%) postiglo nodularni odgovor. • Potreba za retretmanom: – Drugi ciklus leukodeplecije i drugu infuziju CART ćelijama primenili u 6 pacijenta, među njima 2 postigla CR. • Neželjeni efekti – 20 pacijenta (83%) ispoljilo CRS a 6 zahtevalo tretman sa anti-IL 6 antitelom- tocilizumabom + kortikosteroidima. – Neurotoksičnost bila reverzibilna u 7/8 pacijenata. Turtle CJ et al. J Clin Oncol 2017 Sep 10

Zaključak-Efikasnost CART terapije u hematološkim bolestima Bolest B-ALL. (odrasli) B-ALL (deca) CLL DLBCL Folikular Ly Transformisani FL Refrakt. Mijelom Stepen Komentar odg (%) 83 -93 Nepoznato da li CART konačna terapija ili je potrebna i Allo-TMĆH 68 -90 25% razvijaju CD 19”-” relaps. U tom slučaju korisna anti-C 22 CART terapija 57 -71 Ibrutinib popravlja stepen odgovora. Relaps kod senzitivnih-redak. 64 -86 40 -50% ima dugotrajne CR 71 70 -83 25 -100 Srednjim praćenjem od 28. 6 meseci, CR zadržalo 89% respondera 3/3 pacijenta sa t. FL imala CR BCMA-CART ćelije. Snažne CR u oko 25% pacijenata Reference Park i sar: 2018, Davila i sr; 2014 Turtle i sar; 2016 Maude i sar; 2018 Maude i sar, 2014 Fry i sar; 2018, Lee i sar; 2015 Porter i sar 2017, Turtle i sar; 2017 Turtle i sar; 2016, Kochenferder i sar; 2015, Schuster i sar; 2017, Neelapu i sar; 2017 Shuster i sar; 2017 Turtle i sar; 2016, Shuster i sar; 2017, Neelapu i sar; 2017 Ali i sar; 2017, Fan i sar; 2018, Berdeja i sar; 2017 Modifikovano iz : June C and Sadelain M: N Engl J Med 2018; 379: 64 -73.

Neželjeni efekti gr III i IV povezani sa Tisagenlecleucel-om zabeleženi u >5% sluč. u seriji pacijenata u studiji ELIANA N Engl J Med 2018; 378: 439 -448

Neželjeni efekti od posebnog značaja u seriji pacijenata u studiji ELIANA Než. efekti od posebnog značaja unutar 8 nedelja od infuzije, bez obzira na povezanost sa Tisagenlecleucel-om Svi Než. efekti od special interesa, n (%) Cytokine release syndromea Neurološki događaji Infekcija Febrilna neutropenia Citopenija prisutna do dana 28 Sindrom tumorske lize • Pacijenti (N = 75) Svi Gradus 3 Gradus 4 67 (89) 58 (77) 30 (40) 32 (43) 26 (35) 28 (37) 3 (4) 26 (35) 16 (21) 10 (13) 16 (21) 24 (32) 12 (16) 3 (4) 30 (40) 19 (25) 0 2 (3) 12 (16) 0 CRS was graded according to the Penn/CHOP scale which can be viewed here ► a Cytokine release syndrome includes the Medical Dictionary for Regulatory Activities preferred terms “cytokine release syndrome, ” “cytokine storm, ” “shock, ” “macrophage activation, ” and “hemophagocytic lymphohistiocytosis. ” Maude SL et al. N Engl J Med 2018; 378: 439 -48.

Sidrom oslobađanja citokina (Cytokine Release Syndrome –CRS) Pacijenti Cytokine release syndrome Srednje vreme početka (raspon), dani Srednja dužina trajanja (raspon), dani) Prijem u jedinicu Int. Nege-JIN, n (%) Srednji boravak i JIN (raspon), dani Primenjen tocilizumab, n (%) Primenjena koseonična potpora, n (%) Primenjeni vazopresori u visokoj dozi, n (%) Primenjena mehanička ventilacija, n (%) Sprovedena dijaliza, n (%) Maude SL et al. N Engl J Med 2018; 378: 439 -48. 31 Business Use Only (N = 75) 58 (77) 3 (1 -22) 8 (1 -36) 35 (47) 7 (1 -34) 28 (37) 33 (44) 19 (25) 10 (13) 7 (9)

Odnos nivoa CART ćelija u krvi i biomarkera na stepen odgovora i CRS u ZUMA-1 trajalu • Pik CART ćelija je viši kod bolesnika sa odgovorom u odnosu na one bez odgovora. • Neurološke komplikacije > gr 3 odgovaraju skoku biomarkera (IL-2, GM-CSF i ferritina) N Engl J Med 2017; 377: 2531 -2544

Lečenje CRS Makita S Can Science 2017; (108), 1109: (10. 1111/cas. 13239)

Najčešći neurološki neželjeni događaji u seriji pacijenata u studiji ELIANA Bilo koji neurološki događaj, n (%) Encefalopatija Stanje konfuzije Delirium Tremor Agitacija Somnolencija Pacijenti (N = 75) 30 (40) 11% 9% 9% 8% 7% 7% • Neurološki događaji grad. 3 zabeleženi u 10 slučajeva. Niko nije imao gr 4 ili edem mozga • Neurološki Ispadi gr 3 zabeleženii u jednom slučaju • Neurološki događaji otklonjeni potpornom terapijom nakon isključivanja drugih razloga Maude SL et al. N Engl J Med 2018; 378: 439 -48.

Stepenovanje neurotoksičnih oštećenja tokom CART terapije Gradiranje neurotoksičnosti (CTCAE 4. 03) Encefalopatija Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Blago ograničavanje dn Ograničenje Ograničavanje aktivnosti instrumentalnih dnevnih sopstvenog staranja o aktivnosti sebi Konfuzija Blaga dezorijentacija Disfazija Svestan poremećenih sposobnosti za komunikaciju Napadi Kratki parcijalni bez gubitka svesti Somnolencija Blaga ali izraženija od Umerena sedacija, uobičajene pospanosti ograničava instrumentalne aktivnosti Gradus 4 Svest ugrožena do nivoa opasnog po živoot Umerena dezorijentacija Teška dezorijentacija Svest ugrožena do ograničava staranje o nivoa opasnog po život instrumentalne sebi aktivnoosti Nesposoban za Teške Nije/primenjivo spontanu komunikaciju ekspresivne/receptivne sa ekspresivnim karakteristike. poremećajima Nemoguććnoost čitanja, pisanja i komunikacije Kratki generalizovani Multipli napadi uprkos Prolongirani/repetetivni medicinskim opasni po život intervencijama Stupor Opasna po životzahteva intervenciju Iz uputsva za lek Yaescarta

Neurološki neželjeni efekti i stepen CRS u seriji pacijenata u studiji ELIANA Sindrom oslobađanja citokina Nijedan Gradus ½ Gradus 3 Gradus 4 n 17 23 16 19 Bilo koji stepen Neuroloških događaja, n (%) 4 (24) 7 (30) 7 (44) 12 (63) Gradus 3 Neuroloških događaja, n (%) 1 (6) 1 (4) 2 (13) 6 (32) • Većina neuroloških događaja se odigravaju tokom sindroma oslobađanja citokina ili kratko nakon njegove sanacije • Teži neurološki defekti su češće udruženi ukoliko je prisutan viši stepen sindroma oslobađanja citokina AEs, adverse events; CRS, cytokine release syndrome. Maude SL et al. N Engl J Med 2018; 378: 439 -48.

Vodič za lečenje neurološke toksičnosti posle Axi-cell terapije Procenjivanje Paralelno sa sidromom oslobađanja oštećenja citokina Bez prisutnog sindroma oslobađanja citokina Gradus 2 Primena Tocilizumaba za CRS gr 2 Dexametason 10 mg na 6 h. Davati do oporavka u Gr 1 i ukidati još 3 dana nakon toga Gradus 3 Odsustvo poboljašanja unutar 24 h – Dexametason 10 mg na 6 h. Davati do oporavka u Gr 1 i ukidati još 3 dana nakon toga Primena Tocilizumaba za CRS gr 2 Dexametason 10 mg na 6 h. Davati do oporavka u Gr 1 i ukidati još 3 Odmah -Dexametason 10 mg na 6 h. Davati do dana nakon toga oporavka u Gr 1 i ukidati još 3 dana nakon toga Gradus 4 Primena Tocilizumaba za CRS gr 2 Odmah–metilprednison 1000 mg IV 3 dana. U slučaju oporavka uraditi Odmah–metilprednison 1000 mg IV prvog dana kao u nižim gradusima sa prvom dozom Toclizumaba i nastaviti sa 1000 mg IV dnevno još 2 dana U slučaju poboljšanja, nastaviti kao u nižim ggradusima Iz uputsva za lek Yaescarta

Perspektive i nerešeni problemi

Brojna otvorena pitanja koja treba rešavati • Problemi sa izolacijom T ćelija • Mali broj funkcionalnih T limfocita za mobilizaciju • Odabir adekvatnih T limfocita • Neselekcionisani • obogaćeni memorijski • Aadekvatan nivo CD 4: CD 8 Način davanja? Doza? Jedna ili više infuzija? • Imunska starost • Najadekvatniji stimulans • Anti CD 3? • CD 3/CD 28 kostimulacija? • Imunsko iscrpljivanje zbog prolongirane stimulacije • Adekvatan CAR dizajn Strategije za isporuku virusnim vektorom Curr Opin Oncol. 2015; 27(6): 466– 474. Sekudarni maligniteti kod dece sa PID-om Kasakovski D, XY L, Li Y: J Hematol Oncol. 2018; 11: 91 Imunosupresivna okolina u tumoru – PD-1 na malignim ćelijama – Treg limfociti u tumoru. . . – Adekvatniji leukodeplecioni tretmani) – Dostupnost antigena.

Humane NK ćelije sa himernim receptorom • Klinički trajali od CAR- NK ćelija za lečenje hematoloških maligniteta i solidnih tumora – (Clinical. Trials. gov: NCT 00995137, NCT 01974479, NCT 02839954, NCT 02892695, NCT 02742727, NCT 02944162). • Humane i. PSC- NK ćelije mogući univerzalni izvor ćelija za terapiju kancera - ‘‘ćelije sa police’’ • Povećana sposobnost in vivo expanzije i poboljšana aktivnost – (dokazi na ksenograftnom modelu ovarijalnog karcinoma). Li et al. , 2018, Cell Stem Cell 23, 181– 192

Cena. . u S. A. D. • Tisagenlecleucel $475 00 • Axicabtagene ciloleucel $373 00; – Cena bez leukafereze, limfodeplecione terapije i tretmana neželjenih efekata – Postoje i cene vezane za instituciju kao što su: nega, troškovi intenzivne nege. . – 44% pacijenata tretirani tisagenlecleucelom u kliničkim tarajalima ostajali u jedinici intezivne nege do oporavka CRS. – Najjeftiniji scenario dodatnih troškova $30, 000 - $35, 000, (7% ukupne cene). • Teški slučajevi CRS koštaju i do $56, 000 u realnom životu može i ići i $200, 000. • 28 avgusta 2018 godine NICE je glasalo protiv primene axicabategena u Velikoj Britaniji zbog neprihvatljivo visokih cena za njihov buđžet Hernandez I i sar: JAMA Oncol. 2018; 4 (7): 994 -6

Hvala na pažnji! CAR-T ćelija napada ćeliju Ca dojke CAR-T ćelija napada ćeliju ependima Ca mozga