Il trattamento dei sintomi respiratori e gastrointestinali D

Il trattamento dei sintomi respiratori e gastrointestinali D. Tassinari UOC Oncologia UOC Terapia Antalgica, Cure Palliative, Hospice Rimini

Caratterizzazione prognostica come momento essenziale della presa in carico in cure palliative

Caratterizzazione prognostica e livelli di evidenza • La stima della prognosi relativa ad un paziente da parte di un medico ha una precisione dell’ordine del 20% (63% ottimistica, 17% pessimistica). Fattori “sfavorevoli”: • non avere pratica oncologica; • essere il curante, o avere in cura il paziente da tempo (BMJ 2000).

I limiti della previsione clinica di sopravvivenza

Palliative Prognostic Index (Morita et al, SCC 1999) Karnofsky PS • 10 -20 4. 0 • 30 -50 2. 5 • 60 0 Alimentazione per os • Molto Ridotta 2. 5 • Moderatamente Ridotta 1. 0 • Normale 0 Edemi • Si 1. 0 • No 0 Dispnea a Riposo • Si 3. 5 • No 0 Delirium • Si 4. 0 • No 0 3 gruppi: PPI 2; PPI= [2 -4]; PPI 4 Differente attesa di vita a 3 e 6 settimane

Palliative Prognostic Score 0 -5. 5: >70% vivi a 30 giorni; Score 5. 6 -11: 30%-70% vivi a 30 giorni; Score 11. 1 -17. 5: <30% vivi a 30 giorni

Palliative Prognostic Score 1 SURVIVAL 0, 8 0, 6 0, 4 GROUP A GROUP B 0, 2 GROUP C 0 0 30 60 90 DAYS 120 150 180

D-Palliative Prognostic Score Scarpi et al, Oncologist 2011

Terapia medica: diuretici, cortisone, antibiotici, trasfusioni Ossigeno, se ipossia sintomatica Terapie comportamentali Oppioidi Benzodiazepine (se prevalente componente ansiosa)

Condividere con caregiver e familiari inquadramento prognostico Terapia medica: diuretici, cortisone Ossigeno, se ipossia sintomatica Oppioidi Benzodiazepine (se prevalente componente ansiosa) Sedazione Palliativa

Forma Primaria Forma secondaria

Progestinici Cortisonici Procinetici Forma secondaria: NPT

La peculiarità delle cure palliative

Antiemetici centrali e periferici Cortisone Antispastici-Anticolinergici Idratazione Parenterale

Frequente causa disofferenza per il paziente Prevenzione e trattamento della stipsi

Variamente frequente nel corso della storia naturale della malattia oncologica

Idratazione parenterale Trattamento eziologico Trattamento patogenetico Trattamento sintomatico

Occlusione vs subocclusione Dolore Vomito Riduzione secrezioni

Subocclusione: favorire peristalsi Occlusione: controllo vomito e dolore

Subocclusione Intestinale 1. 2. 3. 4. 5. Digiuno Nutrizione/idratazione artificiale Favorire la peristalsi (procinetici) Ridurre edema (cortisonici). Favorire la defecazione.

Occlusione Intestinale 1. 2. 3. 4. 5. Digiuno Nutrizione/idratazione artificiale Uso antiemetici centrali (aloperidolo) Ridurre le secrezioni (bromuro di joscina) Ridurre dolore (oppiacei). 6. Ruolo Octreotide (legge 648)

Trattamento medico delle occlusioni intestinali Butilbromuro di joscina 1 mg/kg/die; Aloperidolo 0, 05 mg/kg/die; Morfina cloridrato* 0, 5 mg/kg/die *: adattato comunque sulla base del preesistente fabbisogno morfinico Octreotide 0. 1 mg x 3/die sottocute Infusione sottocute in elastomero o pompa

Criteri di comportamento e approccio farmacologico • Non interrompere trattamenti efficaci per modifiche dello stato di coscienza o dinamica respiratoria. • Sospendere ogni farmaco non necessario al controllo dei sintomi. • Non eseguire indagini diagnostiche non finalizzate al controllo dei sintomi. • Sospendere ogni farmaco potenzialmente capace di determinare effetti tossici.

Criteri di comportamento e approccio farmacologico • Rivedere frequentemente il paziente ottimizzando e rivedendo frequentemente le terapie. • Istruire sull’uso dei farmaci e sulle modalità di somministrazione o effetti collaterali chi assiste direttamente il paziente. • Rapportarsi frequentemente con i familiari del paziente. • Anticipare ogni possibile effetto dei farmaci o sintomo della malattia.

Farmaci essenziali nelle fasi terminali • Farmaci antidolorifici (oppiacei in primis). • Farmaci sedativi (analettici, benzodiazepine, oppiacei…). • Farmaci antiemetici o antisecretori (procinetici, sedativi, antiserotoninergici). • Farmaci per la dispnea (cortisonici, oppiacei…) • Oppiacei…Sedativi…Cortisonici… • Importanza della visione d’insieme del paziente (cura globale).