Gestion des hpitaux Une gestion autonome dans un

Gestion des hôpitaux: Une gestion autonome dans un environnement contraint enseignement Master 2 Université de Bordeaux 4 Mai 2008

Plan de l’intervention • Rappels réglementaires • 1 - Les contraintes externes – – – – 1. 1 -l’environnement contraint 1. 2 -L’aménagement du territoire 1. 3 -La tutelle 1. 4 -Les contrôles 1. 5 - De l’évaluation à la certification 1. 6 -Les contraintes des politiques nationales 1. 7 - Les moyens de la contrainte: les contrats 1. 8 -Les droits des usagers: une nouvelle contrainte ( individuels et collectifs)

Plan de l’intervention • 2 - Les contraintes internes – – 2. 1 -La multiplicité des instances 2. 2 -La notion de SPH 2. 3 -Les rémunérations de missions de SP 2. 4 -La gestion des personnels • Les médecins • Les non-médecins – 2. 5 -Les régles d’achat public – 2. 6 -Le financement des Hôpitaux • 3 - Les perspectives d’amélioration et le rapport LARCHER.

Rappels réglementaires • Loi du 31 juillet 1991 crée l’EPS, le SROSS, le régime des autorisations , suppression de la tutelle sur les actes de gestion des Hôpitaux délibérés par le CA ( ex: marchés), sauf actes financiers et PE, transformation du CTP en CTE, création CSSI. • Loi du 18 janvier 1004: autorisations explicites. • Ordonnances du 24 Avril 1996 dites « JUPPE » : crée les ARH, les commissions de conciliation • Loi du 4 mars 2002: le droit des malades • Les ordonnances du 4 Septembre 2003 et 2 mai 2005: met en place la gouvernance hospitalière et les pôles, ainsi que la réforme de la tarification à l’activité et le parcours du patient.

1. 1 -L’environnement contraint de la gestion des Hôpitaux • Le nouveau régime des autorisations et activités soumises à autorisation ( décrets 2006 urgences, 2002 réa, 2006 réa spécialisée, 2007 cancer, Neuroradio, neurochir), les catégories d’établissements (L 1991 et Ord 2003) Equipements lourds. Renouvellement d’autorisation sur visite de contrôle et engagement, contrat. • De la notion de « lits » à celle d’OQOS ( Objectifs quantifiés de l’Offre de Soin) par l’Ord. 4 Septembre 2003. • Les sanctions en cas de dépassement • De la carte sanitaire et SROSS ( L 1991) à celles de Territoire de Santé ( territoire de recours) et celle de SROS ( Ord. 2003). L’autorité du DARH, lequel arrête le SROS après avis du CROS. Susceptible de recours auprès du CNOS et ministre de la Santé.

1. 2 -L’aménagement du Territoire et la gestion des Hôpitaux • • Les contraintes du SROS Les coopérations Publiques/Privés Les regroupements au sein de Syndicat Vers les GCS de Territoire?

1. 3 -L’environnement contraint: les organismes de tutelle Ø Les organismes de tutelle : Ø Se réorganisent et se concentrent Ø Se diversifient Ø Améliorent leurs outils de contrôle Ø La concentration des organismes de tutelle: Ø Les moyens mis à disposition de l’ARH Ø La mise en place de la future ARS et la concentration des DDASS, DRASS, ARH et une partie des CRAM. Ø Le lien entre le sanitaire, le social et le médico-social, la médecine de ville: nouvelles compétences des ARS

1. 4 -La diversification des modes de contrôles • La diversification des contrôles et augmentation des contrôles relatifs aux activités et leur déclaration: – Contrôles de l’AM relatifs aux ordonnanciers bizones, à la qualité du codage ( circulaire frontière). – Contrôles de l’ARH sur le respect des OQOS – Contrôles de l’ARH sur l’envoi des données PMSI et le respect des autorisations d’activités (donnant lieu à suppléments).

1. 4 -L’évolution des autres organismes de contrôle de la gestion des hôpitaux • Le directeur de l’ARH et son pouvoir de substitution et de mise sous « administration provisoire » ( décret en cours de rédaction) • La CRC: d’un contrôle de la régularité des comptes à celui de la gestion stratégique des Hôpitaux et de l’organisation interne. • L’IGAS: d’un organisme de contrôle à celui de la gestion de crise • Les conseillers généraux des hôpitaux

1. 5 - de l’Evaluation à la certification – La qualité des soins • Loi du 31 juillet 1991 – ANDEM et HAS – Obligation (pas de sanction) • Ordonnance du 24 avril 1996 – ANAES et la Haute Autorité en Santé (HAS) – Accréditation – Certification depuis la V 2 ( 2007) – La sécurité des soins • Politique des agences (n. e. une agence) • Politique des vigilances – La multiplication des normes …/…

1. 6 -Les conséquences de la certification des établissements de santé. • Les niveaux de certification • La publicité des résultats • La diffusion des résultats auprès de l’ARH

1. 6 -Les contraintes politiques pesant sur la gestion des Hôpitaux • Le poids des politiques nationales: – La maitrise des dépenses de santé et de l’ONDAM, au-delà de la simple maitrise des dépenses de l’Hospitalisation publique. – La politique de l’Emploi: des CES aux contrats emploi jeunes, Contrats Emplois Aidés (CAE) • Le poids des politiques locales: – L’élu président du CA – Les élus membres de droit des Conférences de Territoire – La politique médico-sociale et shémas gérontologiques sous l’autorité des conseils généraux

1. 7 -L’environnement contraint par contrat ? • Contractualisation avec l’ARH: Du CPOM au CPO – Le corps du contrat – Les annexes du contrat: PE, OQOS, RH, SDI, Qualité, Sécurité et gestion des risques, – L’évolution du contrat dans les engagements de l’ARH ( la 2ème génération de CPOM) • Du dialogue de gestion à la revue annuelle de contrat depuis 2008. • Le contrat du médicament et la variabilité des taux de remboursement des médicaments suivant les objectifs du contrat avec l’ARH ( dès octobre 2008).

1. 7 -La multiplication des normes sécuritaires Sécurité anesthésique : décret n° 94 -1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement. . . en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie ; Urgences : décrets n° 95 -647 et n° 95 -648 du 9 mai 1995 relatifs à l'accueil et au traitement des urgences et aux conditions de fonctionnement ; Sécurité périnatale : décret n° 98 -899 du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale ; Lutte contre les infections nosocomiales : décret n° 991034 du 6 décembre 1999 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé ; Stérilisation des dispositifs médicaux : décret n° 2000 -1316 du 26 décembre 2000 relatif aux pharmacies à usage intérieur et modifiant le code de la santé publique ; Réanimation : décrets n° 2002 -465 et n° 2002 -466 du 5 avril 2002 relatifs aux établissements de santé pratiquant la réanimation et aux conditions techniques de fonctionnement.

1. 8 -Nouvelle contrainte: le droit des malades • Des droits individuels consacrés par la Loi du 4 mars 2002 – Le droit aux soins efficaces – Le droit à l’information médicale et à la consultation de son dossier médical ( vers le DMP) • Des droits collectifs: – La reconnaissance des associations de malades – Un rôle institutionnel crée aux sein des instances (CA, CRUQ…) – Une participation des usagers à l’amélioration de la qualité au sein des CH

1. 8 -Le malade et le droit individuel aux soins (Art L 1110 -5 1 er al) • • Droit à l’efficacité des soins Consécration législative de l ’obligation médicale : le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents (article R. 4127 -32. CSP, ancien art. 32 du C. D. M. ) droit aux thérapeutiques dont l ’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées • notion qui se substitue à la notion classique de « données acquises de la science » • notion critiquée en raison du flou qui entoure cette notion (zone « grise » ) • Droit à ne pas courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. • Le principe de raison proportionnée a désormais valeur législative. • Article R. 4127 -40. - Le médecin doit s'interdire, dans les

1. 8 -L’évolution du droit individuel aux soins – La volonté d’une prise en charge globale • Médecin référent de l’art. L. 861 -3 CSS • Les réseaux (Ord. 24 avril 1996) – La prise en charge sociale • Lutte c/ l’exclusion et la précarité • Préparation sociale de la sortie – La prise en charge de la douleur • L. 4 février 1995 • Soins palliatifs (L. 9 juin 1999) • CAA Bordeaux, 13 juin 2006, 03 BX 01900

1. 8 -Les droits collectifs – Objectifs : renforcer l ’expression et la participation des usagers – Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge • Missions – Veiller au respect des droits des usagers – Contribuer à l ’amélioration de la qualité de l ’accueil des personnes malades et de leur proches et de la prise en charge – Faciliter les démarches des personnes malades – Veiller à ce qu ’elles puissent, le cas échéant exprimer leurs griefs auprès des responsables de l ’établissement, entendre les explications de ceux-ci et être informées des suites de leurs demandes

1. 8 -Les associations d’usagers • Moyens d ’actions – Est consultée sur la politique d ’accueil et de prise en charge menée dans l ’établissement – Fait des propositions en ce domaine et est informée de l ’ensemble des plaintes ou réclamations formées par les usagers de l ’établissement et des suites qui leur sont données. Pour ce faire, elle a accès aux données médicales relatives à ces plaintes (après accord de la personne concernée ou des ayants droits) – Présente un rapport au conseil d ’administration qui délibère au moins une fois par an sur la politique de l ’établissement en matière de droits des usagers et de qualité de la prise en charge (rapport et conclusions du débat transmis à l ’ARH et au nouveau conseil régional de santé) • Une certitude : cette commission ne « concilie » plus mais joue un rôle de médiateur • Une question : quid du médecin conciliateur ?

1. 8 -Les droits collectif des usagers. La reconnaissance des associations – En interne : l ’hôpital doit favoriser l ’intervention des associations de bénévoles pour apporter un soutien à une personne accueillie dans l ’établissement ou développer en son sein des activités – En externe: cette reconnaissance passe par la création d ’un statut unique pour les associations de malades d ’usagers qui prévoit : • l ’apparition d ’un agrément subordonné à l ’activité, à la représentativité et l ’indépendance de l ’association • Le droit au congé de représentation pour les salariés de l ’association. • Une large présence des représentants des usagers au niveau national (ordres professionnels, conseils des professions paramédicales, ANAES, conférence nationale de santé) et au niveau local (CRCI, conseils régionaux de santé, CRU, CLIN, CA)

1. 8 -Droits collectifs des usagers • la possibilité de se constituer partie civile après l ’action du ministère public ou de la victime pour : • les infractions concernant les atteintes involontaires à l ’intégrité de la personne, les atteintes involontaires à la vie, ainsi que toutes les infractions pénales visées par le code de la santé publique. L ’action de l ’association peut venir appuyer les prétentions de la victime ayant formé la demande initiale • l ’action ne sera pas recevable si la règle invoquée par l ’association ne comporte pas de sanction pénale et l ’action de l ’association ne pourra rien contre toute la partie non répressive du droit de la santé

2 - Les contraintes internes • 2. 1 -La multiplicité des instances – Le Conseil d’administration et sa nouvelle composition: les élus et les représentants des usagers ( Ord. 2 mai 2005) – Le Conseil Exécutif – La CME – Le CTE , les CAP – Le CHSCT, le CLIN – La CSSIRMT ( Décret 26 Décembre 2005)

2. 1 -Les autres comités et commissions consultatives • Ce sont des comités consultatifs, dont le nombre peut varier en fonction de la taille des établissements, de même que leur dynamisme: • La CRU ( commission de relation avec les usagers) née en 1996 puis réformée en 2002, décret du 2 mars 2005 ( obligation de traitement de l’ensemble des plaintes) • Le comité de gestion des risques et des vigilances ( pharmaco, identito, matério, réacto…) • Sous-commissions de la CME ( qualité et EPP, COPS…) • Etc…

2. 1 -La multiplicité des instances (suite) • Les conflits d’intérêt et de compétences entre les instances (ex: l’organisation du travail) • La lourdeur des calendriers • Les compétences consultatives des instances et la non-responsabilisation financière des instances