FRACTURES DE LA PALETTE HUMERALE GENERALITES Mcanisme 2

FRACTURES DE LA PALETTE HUMERALE

GENERALITES • Mécanisme 2 types : - fracture par hyper-extension suite à une chute sur la paume de la main (coude en hyper-extension), avec déplacement de la palette humérale en haut et en arrière, tracté par le triceps, et un fragment de la diaphyse déplacé en avant et en bas - fracture en flexion ou hyper-flexion du coude (chute dessus), avec déplacement de la palette humérale vers l’avant et de la diaphyse vers l’arrière Développement du fragment : - distal déplacé en haut et en avant, tracté par le biceps - proximal déplacé en arrière • Signes cliniques = craquement important - gonflement diffus au niveau du coude et de l’avant-bras, œdème +++ - douleur spontanée très vive à la mobilisation, syncopale aggravée par mobilisation et à la palpation - ecchymose à la face antérieure du coude ou hématome au niveau de l’avant-bras - impotence fonctionnelle majeur

• Les différents traits de fracture - fracture supra-condylienne avec trait horizontal +/- oblique, séparant la diaphyse de l’épiphyse, à proximité des surfaces articulaires - fracture sus et inter-condylienne : même trait que précédent + trait vertical (qui va séparer le condyle ou l’épitrochlée) - fracture parcellaire articulaire, lésion articulaire plus problématique avec trait de fracture séparant la partie externe et interne au niveau du coude • Les lésions associées - fracture ouverte fréquente dans 25 % des cas surtout si déplacement antérieur de la palette humérale - fracture comminutive avec plusieurs segments qui peuvent être articulaire ou extra-articulaire - fracture de la tête radiale avec ou sans fracture de l’olécrane - atteinte neurologique au niveau du nerf cubital ou radial, traitement au niveau du nerf médian par compression ; lésion du nerf et respect de la gaine ou lésion nerf + gaine • Traitement - orthopédique simple, surtout quand fracture sans déplacement ; le coude est maintenu dans un plâtre ou une attelle avec flexion de 90° du coude par traction trans-cubitale pendant 3 semaines : traitement par un plâtre avec gouttière qui maintient le coude, le poignet et les méta - chirurgicale, soit par vissage de la fracture, soit par plaque vissée, soit par des broches, soit par des fixateurs externe (quand fracture ouverte)

• Complications - neurologique : paralysie cubitale / radiale - osseuse : pseudarthrose possible - déformation en varus / valgus - raideur au niveau du coude due soit à la fracture articulaire, soit à une ossification péri-articulaire - AND

PHASE POST-OPERATOIRE, AVEC PLATRE, DE J 0 à J 21 • Bilan Dossier médical - type de lésion - traitement et voie d’abord chirurgicale - compte rendu radiologique sous plâtre Inspection - plâtre qui englobe la main (au niveau du pli palmaire), le pouce au niveau du tiers moyen du bras - la prono-supination est bloquée, coude à 90° avec une légère extension du poignet - vérification de la compression par la couleur des doigts - œdème des doigts - attitude neurologique de la main si atteinte nerveuse Palpation - au niveau du rachis cervical - contracture du grand pectoral - température cutanée au niveau des doigts

Douleur - au niveau du foyer de fracture - au niveau des muscles contracturés - bilan plus précis si douleur spontanée et permanente Articulaire - mobilité du pouce, des doigts, des IPP et des IPD - mobilité de la gléno-humérale limitée à cause de la fracture, ainsi que celle de la ceinture scapulaire ; éviter les rotations - mobilité du rachis cervical - coude, métatarsien et inter-phalangienne Musculaire - prise des doigts (fléchisseurs / extenseurs) - élévation, abaissement de l’épaule ; qualificatif par le testing - test du deltoïde en DD Neurologique - test au niveau du médian et du radial Fonctionnel - AVQ Psychologique

• Buts - troubles trophiques - mobilité des doigts, de la gléno-humérale - œdème - autonomie du patient surtout si âgé • Objectifs - éviter tout problème algique et trophique du au plâtre - entretien musculaire à minima au niveau de l’épaule • Principes - infra-douloureux - pas de contrainte sur le foyer de fracture en traction et en compression • Moyens et techniques ü surveillance du plâtre - écarter et regarder les points de compressions - sentir - toucher - couleur de la peau - température - œdème

ü prise en charge de l’œdème - déclive du membre supérieur - exercice de pompage au niveau des doigts - vérification de l’écharpe - éviter l’enraidissement ü prise en charge de la douleur - massage décontracturant au niveau du rachis cervical - fangothérapie, thermothérapie (chaud) sur le rachis cervical - mise au repos du rachis cervical traumatisé en DD ü prise en charge articulaire Au niveau des doigts - entretien - éviter l’enraidissement si atteinte neurologique Au niveau de l’épaule - sonnette interne, sonnette externe - abaissement - élévation Au niveau de la gléno-humérale - infra-douloureux - sans pesanteur - dans toutes les positions du testing

ü prise en charge musculaire - travail des doigts avec le poids du plâtre (fléchisseurs, extenseurs, écartement) - mobilisation de faible amplitude au niveau de la scapula et de la gléno-humérale en actif aidé dans les positions 2 du testing, avec soutien du plâtre - possibilité d’utilisation d’excito-moteur sur le deltoïde - étirement du trapèze supérieur ü prise en charge fonctionnelle - marche - autonomie - aide technique pour habillage - alimentation - conseils pour toutes ses activités

PHASE DE PRE-CONSOLIDATION J 21 – J 45(M 2 M 3) Si traitement orthopédique : ablation du plâtre. Si traitement chirurgical avec ostéosynthèse différent. • Bilan Inspection / palpation - attitude spontanée du patient, coude au corps fléchi à 90° - si atteinte du nerf cubital, griffe cubitale au niveau de la main - mesure des axes et longueurs du membre supérieur comparative au côté sain - surtout alignement épicondyle – épitrochlée – olécrâne - mesure du valgus - mesure de la rotation interne de la gléno-humérale et de la demi-pronation

- visualisation des troubles trophiques : - œdème de l’avant-bras - température cutanée - amyotrophie - couleur de la peau - desquamation - inspection de l’état cicatricielle si chirurgie = inflammatoire ou chéloïde - palpation du muscle biceps ou triceps ou grand dorsal qui peuvent être douloureux à la sortie de plâtre Douleur - normalement pas de douleur spontanée, mais elles sont possibles à la palpation et à la mobilisation - durée, type, intensité, localisation, propriété Neurologie - atteinte du nerf radial et du nerf ulnaire - atteinte de la sensibilité superficielle au chaud et au froid Articulaire - normalement avant-bras au niveau de l’épaule - légère limitation en abduction / rotation externe : rétraction du grand pectoral, mais diminution de l’amplitude de la gléno-humérale - coude : limité dans tous les secteurs et cela est surtout dû à la rétraction du biceps et du brachial antérieur, surtout en flexion / extension et prono-supination - diminution faible de la mobilité du poignet - RAS au niveau de la main, du pouce et des doigts, sauf si atteinte neurologique

Musculaire - diminution de la force des fléchisseurs des doigts - qualitatif : on apprécie la contraction des groupes musculaires - pas de sidération, mais muscle faible - amyotrophie au-dessus et en dessous du pli du coude (centimétrique) - bilan spécifique sur les muscles atteints si atteinte neurologique - possibilité de sidération du triceps Fonctionnel - tester les prises de force (3 1 ers doigts) et de finesse (2 derniers doigts) - geste fonctionnel du coude - main / tête - main / bouche - main / épaule opposée - main / fesse - main / T 12 Psychologique • Les buts - lutte contre les troubles trophiques + œdème - lutte contre la douleur - entretien articulaire - réveil et récupération musculaire

• Les principes - pas de contraintes sur les fractures - pas de travail en charge du membre supérieur - pas de traction - pas de co-contraction - pas de travail en compression - attention au triceps et au brachio-radial - en infra-douloureux - si lésion de l’épicondyle, pas de travail des épicondyliens - si lésion de l’épitrochlée, pas de travail sur les épitrochléens • Moyens et techniques ü prise en charge des troubles trophiques - massage de la cicatrice (Jacquet Leroy) - DLM - cryothérapie ü prise en charge de la douleur - idem précédent - TENS (basse fréquence) - pas d’ultrasons si matériel - massage du biceps et du triceps à distance de la fracture - interdiction de la friction, MTP

ü prise en charge articulaire - abduction et adduction de la gléno-humérale dans la position 2 du testing, en évitant le rotation coude fléchi - mobilisation de la scapulo-humérale associée à l’étirement du grand pectoral avec des prises et des contre prises loin du foyer de fracture - arthromoteur au niveau du coude ou attelle motorisée avec une mobilisation active aidée, soit en analytique, soit en combinée à la prono-supination dans toutes les possibilités - étirement sans résistance au niveau du biceps brachial avec la force de la pesanteur - balnéothérapie +++ - travail du poignet en circumduction du poignet, des doigts et du pouce, ainsi que travail en flexion / extension et favoriser la prono-supination - pas de posture ü prise en charge musculaire - toujours en actif aidé vers l’actif libre, en partant de la position 2 du testing vers la position 3 - travail analytique de chaque groupe musculaire contre pesanteur - excito-moteur - Kabat à vide en ouverture, en fermeture, sans résistance - travail spécifique de la prono-supination sans résistance - travail musculaire du poignet contre résistance manuelle progressive

PHASE DE CONSOLIDATION J 45 – J 60 • Bilan Douleur - en fin d’amplitude - à la traction Inspection / palpation - il peut persister un flexum du coude - persistance de l’atteinte neurologique - possibilité d’œdème du bras et de l’avant-bras - si traitement chirurgical : cicatrice chéloïde et/ou inflammatoire Articulaire - déficit d’extension et de flexion du coude (flexum de 20° non gênant) - prono-supination limitée

Musculaire - mesure des amyotrophies - test qualitatif, comparatif au côté opposé de tous les groupes musculaires Fonctionnel - AVQ - apprentissage du geste sportif • Les buts - récupération des fins d’amplitudes - renforcement musculaire du poignet, du coude et de la main - travail de la stabilité • Les principes - infra-douloureux - mise en contrainte du foyer de fracture si consolidation • Moyens et techniques ü prise en charge des troubles trophiques - idem précédent

ü prise en charge de la douleur - massage à distance de la fracture - massage sur le biceps, le triceps et le coraco-brachial ü prise en charge articulaire - idem précédent - contracté – relâché du biceps pour récupérer l’extension avec l’abduction en supination - idem sur le brachial antérieur - mobilisation spécifique au niveau de la tête radiale avec des glissements antérieur et postérieur - mobilisation en traction au niveau de l’huméro-ulnaire avec une traction postérieure dans le sens de la flexion et une décoaptation dans le sens de l’extension - mobilisation du poignet si déficit neurologique - posture manuelle de gain d’amplitude avec un objectif de coude fonctionnel ou mécanique - auto-mobilisation par le patient - étirement du biceps et du triceps - contracté – relâché du biceps et du triceps en faisant attention au phénomène inflammatoire et de tendinite

ü prise en charge musculaire - travail analytique de chaque muscle avec résistance manuelle ou mécanique - diagonale de Kabat - coude de finesse : objets fins à placer - coude de force : pousser et tirer sur un objet = travail en extension et pronation en chaîne ouverte et en chaîne fermée - balnéothérapie +++ - travail dynamique concentrique avec une résistance modérée au niveau du foyer de fracture - pouliethérapie avec un élastique et un ressort de rééducation avec une résistance progressive - attention à la tendinopathie si travail excentrique ü prise en charge neuro-musculaire = stabilité - prono-supination avec une bouteille à moitié pleine dont il faut renverser le contenu dans un autre récipient - travail de quadrupédie interdit si fracture articulaire car compression totale - travail de stabilité d’appui sur un ballon de Klein ou sur un plateau de Freeman ü prise en charge fonctionnelle - travail en traction, en suspension et en compression, sauf si fracture articulaire

PHASE DE POST-CONSOLIDATION = OBJECTIF MUSCULAIRE • Protocole VAREF V = Vitesse=lancer et attraper une médecine ball A = Adresse, ping-pong et jeu de fléchette R = Résistance : altère et selon les diagonales de Kabat E = Endurance=vélo de rééducation ou rameur ou pompe F = Force=protocole avec des séries courtes proches de la RM Réadaptation du geste sportif. Adaptation aux séquelles : aides techniques de compensation. Reprise de l’activité sportive à 6 mois si absence de douleur à la traction, à la compression et à l’étirement. Résultats : - 45 % des raideurs du coude sont rencontrées dans les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus - 20 % des raideurs sont rencontrées dans la luxation du coude - 15 % des raideurs sont rencontrées dans les fractures de l’extrémité supérieure du radius - 10 % des raideurs sont rencontrées dans les fractures de l’olécrâne - 10 % des raideurs = autres