Fractures de lavantbras La pronosupination Pronation intermdiaire Supination

Fractures de l’avant-bras

La prono-supination Pronation intermédiaire Supination Pronation

Les impératifs de la prosupination (Destot) • • • La longueur des os doit être intacte Courbure pronatrice du radius intacte Pas de décalage d’un des 2 os Espace inter-osseux libre 2 articulations radio-cubitales mobiles

Fractures de l’avant-bras • Fréquentes chez l’enfant et l’adulte • Chocs directs ou indirects • Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales • Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen

Fractures de l’enfant Fractures en bois vert Fractures déplacées

Les déplacements sont déterminés par la localisation des traits par rapport aux insertions des muscles Supination : Court et long supinateurs (radial) Long biceps (musculo-cutané) Pronation : Rond pronateur (médian) Carré pronateur (médian) Priorité : restaurer la prono-supination

• Le plus souvent les 2 os sont fracturés

• Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de l’autre os)

Traitement des fractures de l’avant-bras • Fractures non déplacées : plâtre • Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique • Fractures très déplacées – Réduction orthopédique possible – déplacements secondaires ++ – Ostéosynthèse

Traitement des fractures non déplacées de l’avant- bras • • • Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire Radiographies de contrôle répétées Plâtre : 4 à 6 semaines (selon l’âge) Consolidation constante Attention aux déplacements secondaires

Fractures en bois vert non déplacées Déplacement faible : Plâtre

Fractures « en bois vert » Fr. peu déplacée Fr. très déplacée

Réduction des fractures « en bois vert » • Casser la corticale opposée à l’angulation • Garder le périoste intact • Ne pas aller trop loin • Confection d’un plâtre

Position d’immobilisation dans le plâtre En pronation pour les fractures avec angulation initiale en arrière En supination pour les fractures avec angulation initiale en avant

Fractures « en bois vert » Réduction et consolidation correctes Cal vicieux

Fractures déplacées Réduction manuelle d’une fracture distale des 2 os de l’avant-bras chez l’enfant • Traction puis • Angulation afin d’accrocher les fragments et • Alignement • Confection d’un plâtre

Réduction lente des fractures déplacées de l’avant-bras Traction douce et progressive en utilisant des doigts « japonais » Contrôle radioscopique de la réduction Confection du plâtre dans cette position

Traitement chirurgical Fractures irréductibles de l’enfant Fractures déplacées de l’adulte Mobilisation rapide Consolidation en 3 mois

Déplacement sous plâtre ostéosynthèse par plaques

Ostéosynthèse des 2 os au tiers distal chez un enfant Interposition musculaire

Complications des fractures de l’avant-bras • • Ouverture cutanée Irréductibilité (interpositions) Syndrome de Volkmann Pseudarthroses Raideur en prono-supination Synostoses Fractures itératives après ablation de plaques

Fracture isolée du radius

Fracture de Essex Lopresti Fracture du radius + fract de la tête radiale

Fracture du cubitus

Fracture de Monteggia Fracture du cubitus + Luxation de la tête du radius

Diagnostic radiologique de la luxation du radius - L’axe du radius doit normalement passer au centre du condyle - Faire des radios comparatives luxation réduction

Fracture de Galeazzi Fracture du radius + luxation distale du cubitus

Traitement de la fracture de Galeazzi Après reconstruction et ostéosynthèse du radius, le cubitus se réduit

Traitement de la fracture de Monteggia - Réduction - Ostéosynthèse “anatomique“du cubitus - Le radius est alors stable

Fracture de Monteggia comminutive ouverte

Fracture de Pouteau colles (radius) Mécanisme : Chute sur la paume de la mina rattrapée par le poignet en ext° Csq : dplt en HT et AR et DH (diminution de longueur du radius, fr. supraarticulaire. Clinique Poignet douloureux IF Ecchymose face palmaire de la main La tête cubitale présente une saillie anormale Déformation en dos de fourchette de profif, déviation n baïonnette vers le DH Mobilité conservée mais limitée surtout en fl° et Pronat° du à la diminut° de L du radius

Fracture de Pouteau colles Déformation en dos de fourchette de profil Déformation en dos de fourchette Inclinaison de la styloide radiale

Fracture de Pouteau colles Ces lésions = 50% de ttes les fr du mb sup Pouteau colles = la plus fréquente du poignet Traitement orthopédique : Si fr. stable : réduction de la fr + plâtre BABP fendu 30 J + manchette plâtrée pdt 15 J Le BABP positionne la poignet dans le sens opposé au dplt en fl°IC-PS neutre

Fracture de Pouteau colles Traitement chir. Fr. instable par fixateur ext qd la fr est comminutive ou ouverte par ostéosynthèse + plâtre

Fracture de Pouteau colles + Arrachement de la styloïde cubitale par le ligament stylo-radial triangulaire, c'est la fracture de Gérard MARCHANT, avec une dislocation de la radio-cubitale inférieure.

Les complications des fractures de POUTEAU • Les pseudarthroses sont exceptionnelles. • Les cals vicieux = complication principale. conséquence d'une absence de réduction, ou d'un déplacement secondaire sous plâtre. Ils reproduisent le déplacement initial, c'est à dire une « main botte » avec une inclinaison radiale et une inclinaison dorsale. • AND Correction des cals vicieux = ostéotomie peut s'avérer nécessaire pour récupérer une bonne fonction et une bonne force de préhension. Les ostéotomies sont soit des ostéotomies d'ouverture (ou d'addition), soit des ostéotomies « curviplanes » fixées par des plaques. Le but est de rétablir l'inclinaison radiale de 25° et la dénivellation des styloïdes. • Le syndrome du canal carpien • Raideur du poignet

La fracture de Goyrand-Smith Le trait de fracture est situé au même niveau que pour la fracture de POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le déplacement est inverse (de profil). L'angulation est postérieure. La réduction se fait par traction, en supination, jusqu'à la « désimpaction » des fragments La contention de la fracture nécessite un plâtre incluant le coude et le poignet doit être en flexion dorsale et inclinaison cubitale. Les radiographies de contrôle doivent être plusieurs fois répétées (chaque semaine au début), pour dépister les déplacements sous plâtre. L'immobilisation est de 6 semaines. L'ostéosynthèse par plaque est parfois proposée.

Protocole de R en phase post-traumatique J 0 -J 30 -J 45 Les bilans Lecture du DPA Stabilité de la fr. , orientation du trait de fr Comminutive ou non ? Critères de réduction Relaté : Étude habituelle + côté dominant + ATCD sur poignet + # ant au traumatisme Douleur : spontanée dans le cou (du au plâtre et à la position antalgique), ttt antalgique

Protocole de R en phase post-traumatique J 0 -J 30 -J 45 Inspection - palpation Présence d’un BABP fendu => J 30 puis manchette => J 45 La main doit être au dessus du coude pour éviter œdème Les doigts sont gonflés, + ou – hématome Posit° antalgique : élévat° du moignon de l’épaule + inclinaison lat du RC Vérifier rougeur, chaleur, douleur, (signe d’AND), perte de sensibilité (Volkman) Bilan du plâtre : sentir, ecouter, regarder, toucher Le plâtre peremt 80° de fle° dans la MCP, la colonne du pouce est dégagée pour permettre une bonne opposition

Protocole de R en phase post-traumatique J 0 -J 30 -J 45 Bilan art Amplitude du Mb sup, RC Mob de la CS normale Mob des doigts limitée à cause de l’œdème Coude non bilanté avant J 30 (à ce stade, coude enraidi en ext° et Pronat° (+ou- en Fle°-supinat°) Bilan musc. De J 0 à J 30 : tous les puscles de l’épaule sont fonctionnels De J 30 à J 45 bilan quantitatif + mesure de l’amyotrophie du bras et avant bras Les muscles du coude (biceps-triceps) sont faibles, l’actif ne recouvre pas le passif, biceps qq fois rétracté

Protocole de R en phase post-traumatique J 0 -J 30 -J 45 Bilan fonctionnel Attention si mb dominant Gène dans les AVQ (plâtre très encombrant) Évaluer autonomie du P, attention pas de prise d’appui sur le plâtre Bilan spécifique Atteinte du médian Vasculaire : anticoagulant Encombrement bronchique

Protocole de R en phase post-traumatique J 0 -J 30 -J 45 Buts de la rééducation Par rapport au plâtre Øresponsabiliser le patient Øredonner une certaine autonomie au P Par rapport au membre atteint Entretien art de l’épaule et doigts Entretien général de la musc. Du membre plâtré Lutte contre la DL

Protocole de R en phase post-traumatique J 0 -J 30 -J 45 Principes de la rééducation A cause du risque d’AND Pas de passif Ne pas provoquer de réaction inf. par rééduc trop intensive Respect des contraintes Être infradouloureux

Moyens et techniques de la rééducation J 0 -J 30 -J 45 Lutte contre la DL/apprentissage de la position correcte ØMassage et fangothérapie au # Rcerv ØMassage des doigts et pouce ØTechnique d’abaissement de l’épaule Entretien articulaire ØDe J 0 à J 30 : mob° des art° libres : épaule, doigts, colonne du pouce, opposition pouce et autres doigts ØDe J 30 à J 45 : manchette plâtrée. Idem + mob° du coude vers l’ext°, étirement doux du biceps ØPas de pronospination

Moyens et techniques de la rééducation J 0 -J 30 -J 45 Entretien musculaire ØEntretien du mb Sup controlatérale ØW des fléchisseurs : pompage d’une balle en mousse, pâte à modeler (lutte contre l’œdème + retour veineux) ØW des extenseurs des doigts avec un élastique ØW global de l’épaule (fixateur de l’omoplate ØSETE sur le deltoïde et les parties apparentes (biceps, triceps) ØDe J 30 à J 45 : W doux du biceps et triceps en Aaidé Entretien fonctionnel ØSurveillance du plâtre (SERT) ØConseils AVQ, habillage, hygiène

Moyens et techniques de la rééducation J 0 -J 30 -J 45 Conseils à donner au patient ØMise en surélévation du bras, avt bras (retirer l’écharpe) ØApprendre au patient à surveiller lui-même son plâtre ØHygiène du creux axillaire ØAttention à l’œdème des extrémités malgré surélévation de la main, cyanose et décoloration des doigts ØDonner au P un programme d’auto entretien musc et art : contractions isométriques plusieurs fois par jour (opposition des doigts, mobilité de la colonne du pouce, ouverture fermeture des doigts, élastique, pianotage, etc…)

Moyens et techniques de la rééducation J 0 -J 30 -J 45 Conclusion à cette phase ØPrésence du plâtre ou de la manchette ØLe coude sera limité en ext° ØMain globalement enraidie ØAttention au dpt 2 ndaire si amyotrophie importante « plâtre flottant » ØAttention AND ØAttention syndrome des loges

Protocole de R en phase de préconsolidation J 45 -J 90 En général, le plâtre est laissé jusqu’à la consolidation (2. 5 -3 mois). Il n’y a alors plus d’interdit. Après traitement chirurgical le plâtre est retiré à J 45. Inspection-palpation Position antalgique en flexum de coude Peau desquamante, hématome a disparu Amyotrophie du bras, avt bras, loge thénarienne Les plis de flexion du poignet ont disparu si œdème Douleur : Présente lors de la mob° en fle° ext°, et IR du poignet et lors de sa mise en contrainte

Protocole de R en phase de préconsolidation J 45 -J 90 Bilan articulaire Amplitudes normales pour épaule Coude encore limité en ext° et en PS Poignet limité dans toutes ses composantes mais surtout en fle° et en IR La main est globalement enraidie Bilan musculaire Qualitatif (recherche des périmètres) : biceps et triceps ne sont pas encore fonctionnels, les muscles du poignet sont testés sans R Bilan fonctionnel Étude des gestes réalisés dans les AVQ Test de prise de finesse et opposition du 1 avec autres doigts.

Protocole de R en phase de préconsolidation J 45 -J 90 Buts ØLutte contre l’œdème ØLutte contre la DL ØRécupération Fle°-ext°correcte ØDébut de récup de la PS ØRécupération musculaire des m. du coude et du bras ØMob° douce du poignet, des doigts et colonne du pouce ØEntretien musc du poignet et de la main

Protocole de R en phase de préconsolidation J 45 -J 90 Principes ØPas de R sous foyer de fracture ØRééducation infra douloureuse ØRééducation active intensive % DL ØW de la stabilité et mobilité se fait en infra DL Moyens et techniques ØSi AND : bains écossais ØSi œdème : DLM, bain écossais ØSi DL : massage des muscles de la main jusqu’à l’avt bras, + cryothérapie +++

Protocole de R en phase de préconsolidation J 45 -J 90 Entretien art du poignet ØW avec 2 balles de ping pong faire rouler dans les mains ØFaire opp entre pouce et autres doigts ØW ouverture et rotation colonne du pouce ØMob° des MPP en rotation ØAutomob° du poignet et des doigts avec l’autre main ØEcarter et serrer les doigts ØInc. Cubitale dans toute l’amplitude, sans insister sur IR

Protocole de R en phase de préconsolidation J 45 -J 90 Entretien musc du poignet ØW analytique des M du poignet sans R, mais contre pesanteur ØW des fléchisseurs des doigts : balle de mousse, pâte à modeler (de dif. Densité et volume) ØW des extenseurs par un élastique ØW des PS en iso. M, puis iso. D sans R ØW des m. du coude et épaule sans aucune R au # de la main (tte R sont au # bras) diag. De Kabat Récupération de la sensibilité ØW en balnéothérapie, manipulation d’objet, reconnaissance des formes, des textures

Protocole de R en phase de préconsolidation J 45 -J 90 Entretien fonctionnel ØW avec crayon, verre, bouteille, objet fin pour les prises de finesse ØAttention : pas de W avec R (préconsolidation) Conclusion : ØPas de consolidation de la fr. ØIl existe une non fonctionnalité du poignet et donc de la préhension ØGrande amyotrophie ( # avt bras + main) ØExt° du coude normale, rétraction du biceps peut être encore présente ØFle° et IR du poignet diminuées ØMain et doigts globalement enraidis, préhension non fonctionnelle

Protocole de R en phase de consolidation > J 90 Bilan ØEx des DL lors du W en traction (port de charges), en pression (travail en appui), lors du W en CCO (en brandissement) ØLimitat° des amplitudes en PS, flex°, IR ØÉtude de la préhension palmaire, directionnelle, sphérique, en étau, en crochet ØÉtude des préhensions fines, tridigitale, subterminale, subterminolatérale, unguéale, interdigitale ØTest des prises de force (ok car consolidation)

Protocole de R en phase de consolidation > J 90 Buts ØLutte contre la DL si nécessaire ØRécupération art du poignet ØRécupération musc du poignet dans les 3 fonctions du poignet (traction, compression et CCO) ØRécupération de la stabilité du poignet ØRécupération fonctionnelle

Protocole de R en phase de consolidation > J 90 Principes ØIndolence ØLaisser les doigts libres dans les mob° (respecter l’effet ténodes) ØRespecter la synergie entre les m du poignet et des doigts (les extenseurs du poignet sont synergiques des fle. Des doigts et les flé. Du poignet sont synergiques des ext. Des doigts) ØW les m. stabilisateurs en mode statique et en course int. ØW de la prise de force avec IC du poignet ØW de la prise de finesse avec IR du poignet ØMise en contrainte du foyer de fr.

Moyens et techniques ØIndolence : massage, cryothérapie, balnéothérapie ØRécupération articulaire en extension Mobiliser une surface convexe sur une surface concave. Le glissement est donc dans le sens contraire du mouvement. Les pouces induisent le glissement postéro-antérieur du carpe, les index ou un coussin cale dur entraînent le glissement antéro-postérieur de l’extrémité inférieure de l’avant-bras. Les doigts sont laissés libres donc en flexion de façon à ne pas entraîner de limitation d’origine musculaire.

Travail de l’extension du poignet Sollicitation en glissement sur le corps musculaire et le tendon en direction de la main et donc de la terminaison. § DL ou assis, MK en arrière du patient. Travail en chaîne série d'ext° des doigts, du poignet, du coude et de l'épaule, contre une R distale à la face dorsale de main. § Travail en chaîne parallèle lors du geste de l'armé, du ramé. la prise en fl° des doigts entraîne une ext° du poignet et de l'épaule, une fl° du coude. § Sujet assis coude au corps, fléchi à 90°. Travail en chaîne série des ext du poignet avec les RE d'épaule. sollicitation possible face médiale du coude et dos de la main.

Travail de l’extension du poignet § R à la bobine d'Andrieu ou à l'aide d'une barre. Faire tourner la barre comme on fait tourner la poignée d'accélérateur d'une moto. § Sujet assis, Le patient résiste aux différentes sollicitations à l'aide d'un travail de l'ext° des doigts et du poignet. § Travail en chaîne fermé, main en supination en appui sur la face dorsale des MP et sur le coude, poignet décollé du plan de la table. Le MK réalise un appui vertical sur le poignet ou avec une incidence permettant le travail préférentiel de l'EUC ou du LERC. § Travail en chaîne fermée, poing fermé en appui sur la table. Sollicitation ant-post sur le poignet ou avec une incidence oblique permettant le travail préférentiel de l'EUC ou du LERC.

le patient est assis , main en pronation, le MK assis face à lui, à califourchon sur la table. Il s’agit de mobiliser une surface convexe sur une surface concave, les glissements sont donc dans le sens inverse du mouvement. Les pouces entraînent un glissement postéro-antérieur des deux os de l’avant-bras, les index un glissement antéro-postérieur du carpe. Mobilisation passive en flexion Etirement des épicondyliens latéraux le patient est assis, le MK debout latéral à lui. Le coude est amené en ext°, l’avant-bras en pronat° forcée de façon à enrouler les épicondyliens autour des deux os de l’avantbras. Le poignet est placé en flexion, les doigts sont laissés libres.

La flexion active du poignet est limitée Sollicitation en glissement sur le corps musc. et le tendon en direction de la main. § DD. Le travail sans pesanteur du FUC se fait en demi-supination, celui du long palmaire pouce au zénith, celui du FRC en demipronation. § Travail du coude de finesse (flexion du coude avec flexion du poignet, extension du coude avec extension du poignet) § Le travail en force des fléchisseurs des doigts oblige l'extension du poignet par effet ténodèse. La poussée poing fermé peut solliciter les fléchisseurs, mais la traction sollicite les exts.

La flexion active du poignet est limitée § Sujet assis, un plateau canadien posé sur la face palmaire, tenu par le MK. Le patient résiste aux différentes sollicitations à l'aide d'un travail de la flexion des doigts et du poignet. § Travail en chaîne fermée, poing fermé en appui sur la table. Sollicitation post-ant. sur le poignet ou avec une incidence oblique permettant le travail préférentiel du FRC ou du FUC. § Travail en chaîne fermée, main en pronation en appui sur le coude et la face palmaire des métas voire des doigts. Le kinésithérapeute sollicite les fléchisseurs par un appui vertical ou une incidence oblique permettant la sollicitation préférentielle du FRC ou du FUC.

La prono-supination est limitée Le patient est assis, l’avant-bras posé sur la table. Le MK face à lui empaume la partie inf. du radius, maintient le coude par un appui de l’avant-bras. Réaliser des tractions décompressions de l’avant-bras. Noter que la mise en tension du ligament inter-osseux se fait dans le sens de la compression disto-proximale (rôle amortisseur du ligament en chaîne fermée). Le patient est assis ou debout, le MK latéral à lui. Il contacte la tête radiale du pouce d’une main, emmène l’avant-bras en pro° et ext° de l’autre main. La main proximale soutient le coude et lui imprime un varus. Afin que le mouvement se limite à l’extension sans traumatisme pour le bec olécranien dans la fossette olécranienne humérale, la hanche du MK assure une butée à la main du patient. Mobilisation passive de la tête radiale

Techniques actives de Pronosupination Sujet en DD ou assis, le MK contrôle la stabilité du coude et prend la main du patient § Sollicitation plus élective du supinateur en course interne du biceps (flexion de coude et d’épaule). § Bobine d’Andrieu ou barre maintenue par le kinésithérapeute. § Chaînes de Kabat BA et DC pour les supinateurs, AB et CD pour les pronateurs. § Utilisation des chaînes de Kabat avec un pivot coude. § Utilisation des instruments « d’ergothérapie » fixés au mur ou tenus dans la main, avec une boule circulant sur un fil rigide spiralé.

Travail de vissage – dévissage ou d’ouverture – fermeture d’une fenêtre. Le travail coude tendu est suffisant pour un effort minime, tout besoin de force nécessite la participation des ABD du bras pour aider les R. I d’épaule et donc les pronateurs, les ADD du bras pour aider les R. E d’épaule et donc les supinateurs (chaîne parallèle). § Sollicitation à distance des thénariens pour les pronateurs, des hypothénariens pour les supinateurs. § Sollicitation de la prono-supination dans la position du « bras de fer » § Sollicitation des ABD d’épaule avec les pronateurs ou les thénariens, coude fléchi, § Sollicitation des ADD d’épaule avec les supinateurs ou les hypothénariens, coude fléchi. § Sollicitation des supinateurs dans le geste de l’armé, des pronateurs dans le geste du poussé (chaîne parallèle)

Récupération de la stabilité • De brandissement : • Avec une petite bouteille • Avec un bâton • Lancer d’une balle • Utilisation du marteau, clé, tournevis • D’appui • Utilisation d’une planchette, d’un ballon, d’un plateau de Freemann • Pâte à modeler • Gyroplan • Travail en ergothérapie

Protocole de R en réentraînement à l’effort but améliorer les grdes fonctions retrouver ou dépasser les possibilités ant. À l’accident principes les amplitudes art. et force musc. sont normales moyens et techniques VAREF de Storm V = vitesse (dominante cardio) => lancer de balle, main en appui sur une table, le patient résiste au poussées déséquilibrantes du MK (idem avec main suspendue à l’espalier) A = adresse : jeu de balle sur cible, suivre un parcours sur un plateau serveur. R = résistance : 60 à 80% dde la force max. traction, pompes, halteres

VAREF de Storm E = endurance : 30 à 40 % de la force max. pendant longtemps mêmes ex avec moins de charges F = force : dominante musculaire et articulaire Adaptation aux séquelles Cal vicieux = persistance de baïonnette avec main déviée en DH => diminution de F de la main car les tendons fléchisseurs ne travaillent plus dans l’axe + perte de l’IC, + persistance de la déformation de profil en dos de fourchette avec saillie de la tête cubitale + perte de la fle° Raideur du poignet : effet ténodèse perturbé (si déficit de l’ext° les fléchisseurs sont moins efficaces) AND : œdème des doigts, raideur en ext° des doigts avec impossibilité de fléchir les MP + douleur ++)