FIEVRE AIGU CHEZ L ADULTE CRITERE DE GRAVITE

FIEVRE AIGUË CHEZ L ’ADULTE. CRITERE DE GRAVITE D ’UN SYNDROME INFECTIEUX Stéphanie ROTH 4/10/2005

INTRODUCTION (1) FIEVRE: symptôme fréquent et non spécifique, élévation de la température corporelle au-dessus des variations normales circadiennes, en dehors de tout effort: n t° centrale > 37, 5°C matin, > 37, 8°C soir n Fièvre aiguë: < 5 jours n Mesure de la t°: le matin au réveil, ou après 20 min décubitus, ou frissons ou sueurs, à jeûn n t° centrale = t° tympanique = t° axillaire + 0, 5 n

INTRODUCTION (2) n n FIEVRE # infection, pas d ’antibiothérapie systématique !! En pratique: n étiologie n signes de gravité: hospitalisation en urgence n examens complémentaires

INTRODUCTION (3) n SIRS: réponse inflammatoire générale à une grande variété d ’agression: t° > 38°C ou < 36°C, FC > 90/min, FR > 20/min, Pa. CO 2 < 32 mm. Hg, GB > 12 000/mm 3 ou < 4 000/mm 3 ou PNN immatures > 10% n SEPSIS: SIRS + infection confirmée

SIGNES DE GRAVITE (1) n SEPSIS SEVERE: sepsis + dysfonction d ’organe, hypotension ou hypoperfusion (acidose lactique, oligurie, encéphalopathie aiguë, hypoxémie inexpliquée, coagulopathie) n CHOC SEPTIQUE: sepsis + hypotension persistante, malgré un remplissage vasculaire adapté qualitativement et quantitativement, accompagné ou non de signes d ’hypoperfusion

SIGNES DE GRAVITE (2) n FIEVRE: personne âgée +++ n Retentissement neurologique: troubles du comportement, convulsions, délire (41 °C), coma (42°C) n Déshydratation: chaque degré au-dessus de 37°C augmente les pertes hydriques de 400 ml n Décompensation d ’une comorbidité sous-jaçente

SIGNES DE GRAVITE (3) SELON ETIOLOGIE: n syndrome méningé ou coma fébrile n purpura fulminans n suspiscion de paludisme n dermo-hypodermite bactérienne nécrosante n colique néphrétique fébrile n douleur abdominale fébrile (CHIR) n endocardite aiguë n endophtalmie n

SIGNES DE GRAVITE (4) TERRAIN: - neutropénie - splénectomie - VIH - Femme enceinte

ENQUETE ETIOLOGIQUE (1) Caractéristiques de la fièvre n Terrain n Symptômes d ’accompagnement n TRT: AINS, corticoïdes et paracétamol peuvent normaliser la t° n Examen clinique complet: constantes, foyer infectieux n

ENQUETE ETIOLOGIQUE (2) EXAMENS COMPLEMENTAIRES: au cours des infections suspectées cliniquement n bilan étiologique d ’une fièvre inexpliquée > 4 -5 jours n prélèvements bactériologiques avant toute antibiothérapie n

ENQUETE ETIOLOGIQUE (3) PRINCIPALES ETIOLOGIES 1 - Virose: +++ 2 - Foyers infectieux bactériens 3 - Fièvre au retour d ’un pays tropical 4 - Causes non infectieuses: - maladie thromboembolique - allergie médicamenteuse - syndrome post-vaccinal - maladies inflammatoires - affections métaboliques (goutte, chondrocalcinose, hépatite alcoolique aiguë) - hémopathies, cancers solides

ENQUETE ETIOLOGIQUE (4) n 5 - Terrain particulier: n sujet institutionnalisé n sujet récemment opéré n toxicomane n patient alcooliqe n cirrhotique ascitique n porteur de matériel étranger: valve cardiaque, prothèse articulaire ou vasculaire, sonde urinaire

ENQUETE ETIOLOGIQUE (5) Maladies inflammatoires: fièvre prolongée le plus souvent - vascularites systémiques/connectivites - maladie de Horton - maladie de Still - maladie de Behcet - granulomatose systémique: sarcoïdose n Fièvres périodiques: maladie périodique, hyper. Ig. D, TRAPS n

TRAITEMENT (1) SYMPTOMATIQUE n TRT médicamenteux antipyrétique: - paracétamol - acide acétyl salicylique (!! Synd de Reye !!) => non en systématique n Autres moyens: glace……. . n Lutte contre la déshydratation

TRAITEMENT (2) n n ETIOLOGIQUE En dehors des situations de gravité, ne jamais prescrire d ’antibiothérapie sans diagnostic Epidémiologie bactérienne connue: antibiothérapie immédiate Epidémiologie bactérienne non connue: antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée

CONCLUSION FIEVRE # INFECTION # ANTIBIOTIQUE n CRITERE DE GRAVITE => HOSPITALISATION n BILAN ETIOLOGIQUE n

REFERENCES « L ’essentiel en médecine d ’urgence et en thérapeutique » , chapitre 21, item 203, fièvre aiguë chez l ’enfant et l ’adulte, critères de gravité d ’un syndrome infectieux. Gilles Potel, Anne claude Crémieux, Jacques Jourdan. n « Maladies infectieuses: nouveau programme 2004 » , question 203, module 11, fièvre aiguë chez l ’enfant et l ’adulte, critères de gravité d ’un syndrome infectieux. Céline Pulcini. Vernazobres-greco n

CAS CLINIQUE (1) n Un jeune homme de 30 ans, ex-toxicomane, consulte pour une fièvre apparue 3 jours auparavant, avec toux sèche et dyspnée d ’intensité croissante. La radiographie realisée en urgence montre un syndrome alvéolo-interstitiel diffus bilatéral. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire et une lymphopénie à 200/mm 3. Les GDS sont normaux

CAS CLINIQUE (1) 1) Quels sont les examens à réaliser en première intention ? n 2) Quel diagnostic suspectez-vous ? n 3 ) Quel en est le traitement ? n

CAS CLINIQUE (1) n n n 1) fibroscopie bronchique en urgence avec LBA: mise en évidence de kystes de Pneumocytis Carinii après coloration de Gomori-Grocott ou en immunofluorescence, sérologie VIH: positive 2) Pneumocystose pulmonaire permettant de révéler une séropositivité VIH 3) Association triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim ®), 15 mg/kg/j de TMP et 75 mg/kg/j de SFX (maxi 12 amp iv), pdt 3 semaines. Pas de corticothérapie car GDS normaux. Trithérapie antirétrovirale. TRT d ’entretien par Bactrim®F: 1 Cp/j

CAS CLINIQUE (2) Une patiente âgée de 45 ans consulte pour une fièvre à 38°C apparue 48 heures auparavant. Elle vous signale qu ’elle a été opérée d ’une cholécystectomie la semaine dernière, avec des suites opératoires simples. n 1) Que recherchez-vous à l ’examen clinique ? n 2) L’examen clinique révèle la présence d’une douleur au niveau du mollet droit, quels examens paracliniques demandez-vous ? n 3) Votre diagnostic est confirmé, quel en est le traitement ? n

CAS CLINIQUE (2) n n n 1) Cicatrice opératoire, mollets, auscultation pulmonaire (EP), urines 2) Biologie: NFS, VS, CRP, Iono, hépatique, Ddimères, échodoppler veineux des membres infèrieurs +/- GDS, ECG et Rx thorax en fonction de la clinique. Diagnostic = thrombophlébite membre infèrieur droit 3) anticoagulation efficace par HBPM à dose hypocoagulante, relai AVK à partir de J 2 avec chevauchement de 3 à 5 jours, port de bas de contention veineuse avec repos au lit jusqu ’à anticoagulation efficace. AVK pdt 3 mois

CAS CLINIQUE (3) Une femme de 71 ans consulte pour une fièvre à 38°c le matin; 38, 5°C le soir, apparue depuis quelques jours. Elle présente un amaigrissement de 3 kg et des cervicalgies et arthralgies des épaules, associées à des céphalées. Le bilan biologique est le suivant: GB: 11, 2. 109/l, 72 %PNN, plaq: 488. 109/l, Hb: 9, 8 g/dl, VS: 112 mm la 1° heure, CRP: 121 mg/l, PAL: 307 U/l n 1) Que recherchez-vous à l ’interrogatoire? Hypothèses diagnostiques ? n 2) Examen à visée diagnostique ? Résultats ? n 3) Complication principale ? n 4) TRT et surveillance ?

CAS CLINIQUE (3) 1) Céphalées temporales, hyperesthésies du cuir chevelu, claudication intermittente des mâchoires, acuité visuelle, arthralgies des ceintures, nécrose cutanée (rarissime). Hypothèses: maladie de Horton/PPR n 2) Biopsie de l ’artère temporale: artérite inflammatoire, segmentaire et focale, avec présence de cellules géantes multinuclées, rompant la limitante élastique interne n 3) Cécité n

CAS CLINIQUE (3) n 4) prednisone: 0, 7 mg/kg/j en attaque. Régime hyposodé, pauvre en sucres rapides. Prévention de l ’ostéoporose (vit D, Calcium, biphosphonates). Potassium. Protecteur gastrique. Surveillance: VS, CRP, Fibrinogène, Glycémie, calcémie, kaliémie: tous les mois. TRT d ’attaque pdt 4 à 6 semaines, puis décroissance progressive, total de 18 mois. TRT antiagrégant plaquettaire