valuation des membres infrieurs et de la dmarche

Évaluation des membres inférieurs et de la démarche chez l’enfant Département de médecine familiale de l’université de Montréal, novembre 2017 Adaptation de la présentation de Dre Marie-Andrée Cantin du service d’orthopédie pédiatrique du CHU Ste-Justine

Pied normal • À la naissance: • Rebord latéral droit • Arche plantaire absente ou peu développée • Faux pied plat de l’enfant, arche complètement formée à 6 -7 ans • Talon en position neutre ou léger valgus

Alignement normal d’une jambe en croissance

Démarche normale chez l’enfant • Patron de marche devient similaire à l’adulte après âge de 3 ans • Exogyrisme et triangle de base augmenté dans les premiers mois après l’acquisition de la marche • Contracture résiduelle des bandelettes iliotibiales • Phénomène positionnel 2 re à la position in utero • Se corrige avec la croissance et le début de la marche • Améliore l’équilibre

Terminologie • Endogyrisme • Exogyrisme (toe out) • Genu valgum (I) • Genu varum (II)

Terminologie • Varus • Valgus

Terminologie • Adductus • Abductus

Terminologie • Supination • Pronation

Terminologie • Éversion • Inversion

Terminologie • Variantes physiologiques : phase normale du développement • Déformation posturale ou positionnelle : problème apparaissant après la 7 e semaine de gestation et se corrigeant spontanément • Malformation congénitale : problème présent pendant la période embryonnaire et ne se corrgieant habituellement pas à moins d’une chirurgie

Comment s’y prendre • Histoire • • • Atcd familiaux Grossesse/Accouchement Atcd médicaux de l’enfant Anomalie présente à la naissance? S’améliore-t-elle? Y a-t-il eu traitement? • Examen physique • • MSK complet Recherche d’hyperlaxité Examen neurologique Examen spécifique (profil rotatoire et examen axial des membres)

Profil rotatoire (Endogyrisme/exogyrisme) 1. 2. 3. 4. 5. Angle de progression Rotation des hanches Angle pied-cuisse Axe bimalléolaire Examen des pieds

Profil rotatoire • Angle de progression

Profil rotatoire • Examen de la rotation des hanches • évalue l’antéversion fémorale

Antéversion fémorale augmentée • Augmentation de la rotation interne des hanches • Diminution de la rotation externe

Profil rotatoire • Angle pied-cuisse • Évalue la torsion tibiale

Profil rotatoire • Axe bimalléolaire • Évalue aussi la torsion tibiale

Profil rotatoire • Examen des pieds • Évalue les déformations du pied et renseigne sur la mobilité du pied • Arrière-pied et avant-pied

Examen axial des membres • Distance intermalléolaire • Distance intercondylienne

Diagnostics

Antéversion fémorale augmentée • Physiologique à la naissance • Se corrige graduellement vers des valeurs normales vers 8 -10 ans • Se manifeste surtout après le début de la marche • Persistance peut être héréditaire • Positions assises en W peuvent entraîner un délai de la correction spontanée et contribuer à la persistance de cette antéversion • Traitement : • Surveillance des positions assises • Réassurance des parents

Antéversion fémorale augmentée : Quand s’alarmer? • Enfant de 10 ans et plus • RI de 90 degrés et RE 15 degrés et moins • Impact fonctionnel marqué

Torsion tibiale interne • Rotation vers l’intérieur du tibia sur son axe longitudinal • Déplacement postérieur de la malléole interne p/r à malléole externe • Physiologique se corrigeant spontanément entre 12 et 18 mois

Torsion tibiale interne • Habituellement symétrique • Souvent associé à metatarsus adductus du pied et genu varum physiologique • Persistance après 18 mois peut être héréditaire et/ou entretenu par mauvaises postures • Traitement : • 0 -18 mois : surveillance des positions assises et couchées

Torsion tibiale Quand s’inquiéter? • Si asymétrie significative • Si genu varum important associé • Si instabilité fémoro-tibiale associée (à la marche) • Si persistance plus de 6 mois après début de la marche • Traitement • 18 -24 mois : barres de dérotation ou plâtres longs • Plus de 8 ans : chirurgie

Genu varum • Courbure des membres inférieurs avec distance intercondylienne augmentée • La déformation touche à la fois le fémur et le tibia • Physiologique avant 2 ans • Symétrique • Habituellement combiné à une torsion tibiale interne • Traitement : surveiller les positions assises et couchées

Genu varum Quand s’inquiéter? • Absence de résolution spontanée après 18 mois surtout si torsion tibiale interne persistante • Progression du varus • Si instabilité fémoro-tibiale associée (à la marche) • Enfant corpulent ayant marché précocément • Enfant d’origine afro-américaine

Genu varum • DDX • • • Rachitisme Varus post-traumatique Maladie de Blount Séquelles d’infections Anomalie congénitale

Metatarsus adductus • Déformation du pied la plus fréquente dans la période périnatale, souple • Bilatéral (50%) • Association fréquente avec • Scoliose positionnelle, torticolis musculaire, déformation en coup de vent du bassin, dysplasie développementale de la hanche (echo des hanches? ) • Résolution spontanée dans 85% dans les 3 premiers mois de vie • Référence en orthopédie si persiste après 3 mois

Pied bot congénital • Déformation rigide de l’arrière-pied en équin/varus et déformation de l’avant-pied en supination/adduction/cavus (concave) • Incidence 1 -2/1000 • Prédisposition familiale • Plus fréquent chez les garçons • Bilatéral 50% • Étiologie multifactorielle • Traitement : Référence précoce en orthopédie • Plâtres, ténotomie, barres de dérotation

Talipes calcaneo-valgus • Déformation positionnelle fréquente 1 -2/100 • Prédisposition familiale • Plus fréquent chez les premiers nés et les filles • Flexible • Correction habituellement spontanée en 3 à 6 mois • Référer si pas de correction après 6 mois ou si déformation rigide

Pied plat flexible • Attitude en pronation du pied à la mise en charge • Se corrige complètement en décharge (arche plantaire redevient N) • Physiologique dans l’enfance (97% à 2 ans) • 20% des adultes normaux ont des pieds plats et 0. 7% sont symptomatiques • Si pas de sx, pas de traitement • Exercices, souliers spéciaux et semelles ne changent pas l’évolution

Pied plat flexible • Si douleur (pieds et jambes), souvent associée à une rétraction du tendon d’Achille • Étirement du tendon d’Achille • Semelles si les sx sont marqués et persistants • Quand s’inquiéter? • • • Rigide Unilatéral Douleur Inégalité de longueur Limitations fonctionnelles réelles Retard d’apparition à la marche

Genu valgum • Déformation des membres inférieurs • Distance intermalléolaire augmentée N (2. 5 cm et moins) • Physiologique fréquent entre 2 et 7 ans • Se corrige spontanément vers 5 à 7 ans (95% des cas) • Symétrique et souvent associé à un endogyrisme et à une pronation des pieds (faux pieds plats) • Traitement : • Aucun • un support d’arche peut améliorer le confort

Genu Valgum Quand s’inquiéter? • Asymétrie • Distance intermalléolaire plus de 10 cm • Petite taille (dysplasie osseuse? ) • Exogyrisme associé

En résumé

Profil rotatoire 1. Angle de progression (Endogyrisme/exogyrisme) 1. N 10 degrés vers l’extérieur 2. Rotation des hanches (Antéversion fémorale) 1. S’inquiéter si RI 90 degrés et rot ext 15 degrés et moins 3. Angle pied-cuisse (Torsion tibiale interne) 1. N 0 -30 degrés 4. Axe bimalléolaire (Torsion tibiale interne) 1. N 20 -30 degrés (malléole interne devant la malléole externe) 5. Examen des pieds (Metatarsus adductus, pied bot, talipes calcaneovalgus, pied plat)

Examen axial des membres • Distance intermalléolaire (genu valgum) • S’inquiéter si plus de 10 cm • Distance intercondylienne (genu varum)

Quand s’inquiéter? • Antéversion fémorale augmentée : • Enfant de 10 ans et plus • RI de 90 degrés et RE 15 degrés et moins • Impact fonctionnel marqué • Torsion tibiale interne • • Si asymétrie significative Si genu varum important associé Si instabilité fémoro-tibiale associée (à la marche) Si persistance plus de 6 mois après début de la marche

Quand s’inquiéter suite • Genu varum • Absence de résolution spontanée après 18 mois surtout si torsion tibiale interne persistante • Progression du varus • Si instabilité fémoro-tibiale associée (à la marche) • Enfant corpulent ayant marché précocément • Enfant d’origine afro-américaine • Metatarsus adductus • si persiste après 3 mois

Quand s’inquiéter suite • Pied bot • Référence précoce en orthopédie • Talipes calcaneovalgus • Référer si pas de correction après 6 mois ou si déformation rigide • Pied plat flexible • • • Rigide Unilatéral Douleur Inégalité de longueur Limitations fonctionnelles réelles Retard d’apparition à la marche

Quand s’inquiéter -suite • Genu Valgum • • Asymétrie Distance intermalléolaire plus de 10 cm Petite taille (dysplasie osseuse? ) Exogyrisme associé

Merci!