FIEVRE ET HYPERTHERMIE Pierre Btrmieux JANVIER 2006 FIEVRE

FIEVRE ET HYPERTHERMIE Pierre Bétrémieux JANVIER 2006

FIEVRE : Définition F Un degré de plus que la moyenne du site étudié : – Température rectale > 38°C – Température orale > 37° 6 C – Température axillaire > 37° 2 C

Physiologie F La température résulte de l’équilibre entre la thermogénèse et la thermolyse : F THERMOGENESE – Graisse brune et muscles F THERMOLYSE – Revêtement cutané – Voies respiratoires

Thermolyse F Pertes par convection : – dépendent de la T° ambiante F Pertes par radiation – émission d’infrarouges F Pertes par conduction: – Hémodynamique F Pertes par évaporation – 80 ml/m²/J/°>37°

Centre thermorégulateur F Région pré optique de l’hypothalamus antérieur = thermostat F Récepteurs centraux et périphériques F Point d’équilibre thermique

HYPERTHERMIE = point d’équilibre non modifié F Augmentation de la thermogénèse (exemple : exercice musculaire intense, accouchement) F Température ambiante élevée F Diminution de la sudation (environnement humide ou diminution des apports hydriques) F Débordement = COUP DE CHALEUR

FIEVRE = Point d’équilibre modifié F Régulation sur un thermostat trop élevé F Conséquences : – Diminution de la thermolyse = vasoconstriction – Augmentation de la thermogénèse = frisson

Substances pyrogènes Substances qui modifient le point d’équilibre thermique F PYROGENE LEUCOCYTAIRE = IL 1 F Libéré par les macrophages stimulés par : F – Virus – Bactéries – Stéroïdes Agit sur l’hypothalamus antérieur (NN : insensibilité) F Stimule la sécrétion de PGE 2 F

Faut-il faire baisser la fièvre? F Consensus à partir de 40° 5 C F Au-dessous : ? – La fièvre est peu dangereuse – Elle est bactéricide et virucide – Elle met le patient au repos F Les convulsions fébriles ne sont pas prévenues par le traitement de la fièvre

Indications des antipyrétiques Fièvre > 40° 5 F Fièvre >39° 5 si F – – Douleurs Malaise Myalgies Céphalées Toute fièvre si affection associée : F Dénutrition, malfo cardiaque, brûlure, post op F

Mesures physiques de lutte contre la fièvre FA ENSEIGNER AUX PARENTS F Découvrir et déshabiller l’enfant F Arrêter le chauffage dans la pièce F Ventilateur, aérer la pièce F Faire boire abondamment l’enfant F Bain de 2° inférieur à la température de l’enfant : très désagréable, en voie d’abandon

Mesures physiques hospitalières F Dans les hyperthermies malignes uniquement : F Compresses d’alcool isopropylique F Tubulures de perfusion dans la glace F Lavement à l’eau glacée F Bair Hugger

Les 4 antipyrétiques utilisables en pédiatrie 1. 2. Paracétamol AINS : 1. Ibuprofen (Advil) 2. Ketoprofen (Toprec) 3. Salicylés (Aspirine)

PARACETAMOL F dose : 60 mg/kg /jour en 4 fois per os ou IV (PERFALGAN) F [Proparacétamol : prodrogue] F [120 mg/kg/ jour IV exclusivement] F Réactions allergiques exceptionnelles : éruption cutanée, thrombopénie F Risque allergique pour le personnel

Paracétamol F Absorption orale rapide et rectale lente F Métabolisme hépatique F Élimination urinaire F Effet dose : – 5 mg/kg baisse de 0. 3 à 0. 4 °C – 10 à 15 mg/kg 1. 2 à 1. 4 °C – 20 mg/ kg 1. 4 à 1. 6 °C

PARACETAMOL F Surdosage aigu : 150 mg/kg en 1 prise F Très rare en pédiatrie F Cytolyse hépatique en 24 h F nécrose hépatique irréversible possible F hypophosphorémie par atteinte tubulaire F antagonisé par le Mucomyst (PO ou IV)

PARACETAMOL

Paracétamol Très nombreuses spécialités disponibles F Attention aux passagers clandestins (ne pas le prescrire deux fois!) : F ACTIFED F LAMALINE F HUMEX F HEXAPNEUMINE F TYLENOL… F

Paracétamol F Reste le plus prescrit : F 20 millions de prescriptions en 2003 F = 2/3 des prescriptions d’antipyrétiques

Paracétamol en pratique F Formes orales pédiatriques – 60 mg/kg/j en 4 prises soit 15 mg/kg/prise F DOLIPRANE suspension buvable – Pipette graduée en kg = 15 mg/kg/prise (jusqu’à 8 kg) F EFFERALGAN PEDIATRIQUE – Pipette graduée à 4, 8 , 12, 16 kg (4 kg=60 mg) F DOLKO : pipette graduée en kg

ASPIRINE F Absorption orale rapide, rectale lente F Intoxication grave dès 10 fois la dose (1000 mg au lieu de 100 mg): – Hyperpnée – Nausées, vomissements – Convulsions coma – Hyperpnée entraînant alcalose respiratoire – Puis acidose métabolique

Aspirine F DOSE CHEZ L’ENFANT : F 60 mg / kg / jour en 4 à 6 prises F Très nombreuses spécialités : F Catalgine, Soluspan, F Aspégic, Juvépyrine…

Aspirine et Syndrome de Reye Atteinte cérébrale non inflammatoire (hypertonie + coma) F Atteinte hépatique (cytolyse) F Insuffisance rénale aigue F Souvent mortel F Contexte viral + aspirine F 0. 7/100 000 enfants en France en 1996 F Beaucoup plus fréquent aux USA F

SYNDROME DE REYE ET ASPIRINE TRAITEMENT : F Symptomatique (VA, dialyse si IRA) F échanges plasmatiques F et surtout PREVENTION : F L’ASPIRINE est quasi abandonnée < 16 ans F => disparition du sd de Reye sauf maladies métaboliques F

IBUPROFENE F ADVIL ENFANTS ET NOURRISSONS F Suspension buvable F 20 à 30 mg/kg/j en 3 prises F 1 ml = 20 mg

IBUPROFENE F Contre indications : – Allergie au produit – Ulcère gastro duodénal – Ou saignement digestif – Insuffisance hépatique – Insuffisance rénale – < 6 mois pas d’AMM – VARICELLE

Ibuprofène et varicelle F La prescription d’Ibuprofène au cours de la varicelle augmente le risque de : – – – F Fasciite nécrosante Pneumopathie avec empyème Myosite Infection invasive à Strepto A Décès Délabrements musculaires gravissimes CONTRINDICATION FORMELLE

Kétoprofène (liste II) F TOPREC sirop à 1 mg/ml F De 6 mois à 11 ans : – 0. 5 mg/kg 3 à 4 fois par jour – Soit 1 dose / kg et par prise 3 à 4 fois par jour – Seringue graduée en kg par prise de 1 à 20 kg

Place des AINS dans le traitement de la fièvre ? F Tendance à l’abandon devant l’apparition de formes graves de diverses maladies infectieuses : – Varicelle – Pleurésie purulente – Abcès pulmonaire – Mastoïdite – Rôle bénéfique de l’inflammation ? ?

AUTRES ANTIPYRETIQUES F INDOMETHACINE – Effets secondaires nombreux F DIPYRONE, AMIDOPYRINE – Agranulocytose (abandonnés) F CHLORPROMAZINE – Hypothermie et hypotension F NIMESULIDE : nouvel AINS antipyrétique, Inhibition sélective de la cox 2 = NEXEN 100 mg – 5 mg/kg en trois prises, pas d’AMM ni recul en pédia

COMMENT CHOISIR ? F PARACETAMOL et ASPIRINE ont l’AMM dès la naissance F PROGRESSION de l’IBUPROFENE (25% des prescriptions) AMM après 3 mois F Kétoprofène AMM après 6 mois F Déclin de l’ASPIRINE (<5%) F Les 4 produits ont la même efficacité thérapeutique

COMMENT CHOISIR (2)? F IBUPROFENE – formellement contrindiqué dans la varicelle – Intéressant dans pathologie rhumato fébrile F Les AINS ont une toxicité digestive et rénale, des effets sur la coagulation et des manifestations allergiques F Le PARACETAMOL est de loin le plus fiable à utiliser en première intention

Administration alternée ou concomitante F Cumule les effets indésirables sans augmenter l’efficacité F Ne prescrire qu’un seul antipyrétique mais à dose efficace F Paracétamol en première ligne F Substitution après 24 h de traitement bien conduit inefficace F Adjonction d’un 2è antipyrétique : ne pas associer 2 AINS

HYPERTHERMIE MALIGNE F Fièvre supérieure à 41°C F Mauvais pronostic global : F 50 % de décès, 50% de séquelles F Deux situations cliniques : – hyperthermie d'origine médicale : le coup de chaleur du nourrisson, méningite, infection grave – l'hyperthermie maligne per anesthésique

HYPERTHERMIE MALIGNE F Signes de l'hyperthermie per anesthésique : – acidose mixte – hyperthermie – rigidité musculaire – rhabdomyolyse – signes cardiaques

HYPERTHERMIE MALIGNE F Défaillance multiviscérale : F insuffisance respiratoire F insuffisance hépatocellulaire F insuffisance rénale F détresse neurologique : coma convulsions F troubles digestifs sévères

HYPERTHERMIE MALIGNE F Hyperthermie d'origine médicale : F "coup de chaleur" F Deshydratation aigue F Guillain Barré F Etat de mal épileptique prolongé F Inection sévère F Méningite

HYPERTHERMIE MALIGNE F Conduite à tenir : F Refroidir : voie externe, voie IV, Bear. Hugger, enveloppements frais, alcool propylique; attention aux excès F Perfuser, remplir, gérer le collapsus F Intuber, ventiler, sédater, monitorer F Corriger l'acidose métabolique et hyper. K

HYPERTHERMIE MALIGNE F Bilan : F gaz du sang F iono, calcémie, CPK, lactate, coagulation F myoglobinurie

HYPERTHERMIE MALIGNE F Antipyrétiques : F Paracétamol F Aspirine IV F Mélange d'"hibernation" : (réservé à la réa) – Phénergan, Largactil, Dolosal – (après intubation+voie veineuse) – Chlorpromazine 0, 5 mg/kg + Prométhazine 0, 5 mg/kg + Péthidine 0, 5 mg/kg

HYPERTHERMIE MALIGNE F Hyperthermie maligne peranesthésique : F Prévention par interrogatoire (prédisposition familiale d'origine génétique) F Techniques anesthésiques particulières F Dantrolène sodique : 2, 5 mg/kg jusqu'à 10 mg/kg

Convulsions hyperthermiques Pierre Bétrémieux CHU de Rennes Janvier 2006

Définition F crise convulsive et fièvre élevée, souvent >39° C, en dehors de toute infection du système nerveux central (méningite , méningo-encéphalite).

Convulsion hyperpyrétique simple F 90% des cas F Age de survenue : entre 9 mois et 5 ans F Durée brève (inférieure à 10 minutes) F Crise généralisée, absence de déficit moteur post-critique F Absence de pathologie neurologique sous jacente

Convulsion hyperpyrétique complexe 10% des cas F Plus longue > 10 minutes F Hors des âges limites 9 mois à 5 ans F Ou crise focale F Ou déficit post critique F

Les signes de gravité = crise complexe F Age de survenue : < à 9 mois ou >à 5 ans F Durée de la crise > à 15 minutes F Caractère focal de la crise, touchant un hémicorps ou accompagnée d’un déficit moteur post critique F Retard psychomoteur antérieur à la crise convulsive ou examen neurologique anormal F Antécédents familiaux d’épilepsie

CONDUITE A TENIR F Toute première convulsion hyperpyrétique doit être hospitalisée : F chez le nourrisson de moins de 2 ans F et en cas de crise complexe.

Examens complémentaires F Le seul examen indispensable est la ponction lombaire. F glycémie calcémie : non obligatoires si l’enfant a récupéré rapidement et s’il prend bien sa supplémentation en vitamine D. F Recherche et traitement du foyer infectieux.

Cas particuliers : convulsion hyperthermique compliquée et convulsions hyperthermiques simples récidivantes(>2). F Un F F F bilan neurologique : EEG scanner cranien. examen ophtalmologique bilan biologique sanguin et LCR IRM en fonction des éléments d’orientation clinique.

PRONOSTIC F Bon dans les convulsions hyperthermiques simples. F Récidive possible mais pas de gravité propre. F Le pronostic plus réservé dans les convulsions hyperthermiques complexes : – Risque de récurrence est plus élevé – Risque d’épilepsie secondaire : 2, 8 à 3, 5%.

TRAITEMENT de la crise convulsive F Toute crise convulsive ne cédant pas spontanément en 10 minutes, doit être traitée par l’injection intra-rectale de valium à la dose de 0, 5 mg/kg (sans dépasser 10 mg/injection).

Valium intra rectal F Les parents et le personnel soignant doivent savoir utiliser le valium intra-rectal en cas de crise.

Si la crise persiste F au bout de 10 minutes, une nouvelle injection de 0, 5 mg/kg peut être effectuée par le médecin. Au delà, si la crise persiste, il s’agit d’un état de mal convulsif et le traiter comme tel (QS)

Mesures de protection F seront systématiquement associées : position latérale de sécurité, libération des voies aériennes supérieures

Traitement anticonvulsivant préventif des convulsions hyperpyrétiques (1) F Il n’y a pas de ttt antipyrétique préventif F indiqué dans les convulsions hyperthermiques compliquées F discuté dans les convulsions hyperpyrétiques simples mais récidivantes.

Traitement préventif des convulsions hyperpyrétiques (2) F Au delà de la deuxième ou troisième crise convulsive fébrile, on peut être amené à traiter par anticonvulsivant si les crises sont proches dans le temps ou mal tolérées par le milieu familial.

Deux attitudes thérapeutiques sont possibles

Première attitude F Traitement quotidien pendant 1 à 2 ans utilisant soit le valproate de sodium (DEPAKINE 30 mg/kg /j en deux prises), soit le phénobarbital (GARDENAL). F bilan hépatique si valproate

Deuxième attitude F Traitement préventif en cas de fièvre, par du diazépam (VALIUM ) F 1 mg/kg/j réparti en 3 prise (=0, 33 mg/kg/8 h). F peut être responsable d’une ataxie, une somnolence ou d’une hyperactivité paradoxale. .

traitement de l’hyperthermie F découvrir l’enfant, F antipyrétiques de façon systématique F paracétamol 40 à 50 mg/Kg/j en 4 à 6 prises F bain 2°C en dessous de sa température corporelle, désagréable et discuté

ACI vaccins : Coqueluche sauf le vaccin acellulaire qui est autorisé