Existetil un seuil commun dactivit en chirurgie digestive

Existe-t-il un seuil commun d’activité en chirurgie digestive complexe carcinologique réduisant la mortalité postopératoire ? Analyse de 117138 patients à partir du PMSI El amrani. M, Lenne. X, Clément. G, Bruandet. A, Turpin. A, Theis. D, Truant. S, Pruvot. FR Département de chirurgie digestive et transplantation. CHRU de Lille Département d’information médicale. CHRU de Lille

Pas de liens d’intérêts

Introduction • La corrélation entre volume et mortalité est largement démontrée Chirurgie rectale Chirurgie oesogastrique Chirurgie pancréatique Chirurgie hépatique El amrani et al, Ann Surg 2018 Farges et al, Ann Surg 2012 Pasquer et al, Ann Surg 2016

Introduction • Des seuils ont été déterminés Chirurgie rectale 40 Chirurgie pancréatique 20 El amrani et al, Ann Surg 2018 Farges et al, Ann Surg 2017

Introduction Mais, faut-il déterminer un seuil par type de résection ou un seuil commun ? Un seuil par procédure • Difficile à organiser • Plusieurs procédures, plusieurs seuils … • Néglige la notion de plateau technique commun • Procédure restrictive Un seuil commun • Politiquement ‘’adapté’’ • Renforce la notion du plateau technique commun 0 études Allareddy et al, Ann Surg 2007 Urbach et al, BMJ 2004

Introduction Le seuil existant est-il adapté ? 2007 Cancers digestifs Cancers gynécologiques Cancer du sein Cancers ORL Cancers urologiques Cancers thoraciques 150/an 30/an 20/an

Objectifs Ø Etude de la spécificité du volume d’activité sur la mortalité en chirurgie digestive pour cancer Ø Déterminer un seuil commun en chirurgie digestive carcinologique

Méthodes • PMSI national • Patients opérés en France entre 2012 et 2017 • • • Pancréatectomie, hépatectomie, proctectomie, oesophagectomie, gastrectomie Cancer • Mortalité à 90 jours • Comorbidités selon Charlson comorbidity score (Ch. Cl), constitution de 3 groupes (0 -2, 3, et ≥ 4) • Seuils : Méthode CHAID

Résultats 117 138 patients inclus Mortalité 90 -jours = 4, 7% • Mortalité selon le type de résection n % Mortalité (%) Hépatectomie 29475 25, 1 4, 4 Pancréatectomie 15863 13, 5 6, 3 Proctectomie 52252 44, 6 3, 4 Oesophagectomie 4637 3, 9 8, 4 Gastrectomie 14901 12, 7 7, 1 • Mortalité selon le Charlson Mortalité (%) 0 -2 2, 9% 3 5, 4% ≥ 4 6, 2%

Résultats Détermination du seuil : méthode d’arbe décisionnel CHAID Volume Rectum Foie Estomac Œsophage Pancréas Bas Haut Bas Haut <40 ≥ 40 <69 ≥ 69 <17 ≥ 17 <42 ≥ 42 <28 ≥ 28 Distribution des patients Bas volume n(%) Haut volume n(%) Estomac 12 506 (83, 9%) 2 395 (16, 1%) Foie 16 161 (54, 8%) 13 314 (45, 2%) Oesophage 2 880 (62, 1%) 1 757 (37, 9%) Pancreas 10 503 (66, 2%) 5 360 (33, 8%) Rectum 45 619 (87, 3%) 6 643 (12, 7%) p <0, 001 Total Bas volume n(%) Haut volume n(%) 87 669 (74, 5%) 29 469 (25, 5%) p<0, 001

Résultats Mortalité à 90 jours Bas volume (%) Haut volume (%) p OR (Bas vs haut) p Estomac 7, 6 4, 8 <0, 001 1, 55 [1, 21 -1, 95] <0, 001 Foie 4, 8 3, 8 <0, 001 1, 38 [1, 11 -1, 72] 0, 004 Oesophage 9, 3 7 0, 007 1, 64 [1, 02 -2, 65] 0, 04 Pancreas 7, 5 4, 1 <0, 001 1, 82 [1, 46 -2, 27] <0, 001 Rectum 3, 7 1, 9 <0, 001 1, 69 [1, 37 -2, 08] <0, 001

Résultats Le volume d’une procédure est-il applicable à d’autres procédures ? Seuil estomac Seuil foie Seuil oesophage Seuil pancréas Seuil rectum Estomac OR 1, 585 1, 319 0, 947 1, 264 1, 811 p <0, 001 0, 015 0, 833 0, 029 <0, 001 Foie OR 1, 017 1, 307 1, 242 1, 105 1, 174 p 0, 782 <0, 001 0, 088 0, 105 0, 01 Œsophage OR 1, 255 1, 363 1, 678 1, 417 1, 210 p 0, 042 0, 010 0, 002 0, 003 0, 101 Pancreas OR 1, 506 1, 747 1, 518 1, 878 1, 802 p <0, 001 0, 039 <0, 001 Rectum OR 1, 394 1, 393 1, 694 1, 273 1, 781 p <0, 001 0, 076 0, 014 <0, 001

Résultats Détermination d’un seuil commun : la distance du chi 2 Pour chaque i i = 1 : Rectum i = 2 : Foie i = 3 : Estomac i = 4 : Œsophage i = 5 : Pancréas Seuil spécifique Bas volume Haut volume Vivant oi, 1 oi, 2 Décédé oi, 4 oi, 3 Pour chaque i Seuil commun : s=1, 2, 3, …, n Bas volume Haut volume Vivant ti, 1 ti, 2 Décédé ti, 4 ti, 3 148 résections/an (3% vs 5%)

Discussion Ø La notion du seuil commun est logique : Ø Plateau technique commun Ø Equipe pluridisciplinaire Ø Expertise du centre dans une procédure améliore les suites opératoires pour les autres procédures Ø Le seuil de l’INCa (30 cas/an): Ø Non appliqué Ø N’a jamais démontré une réduction de la mortalité Ø Mais peut-on fixer un objectif aussi élevé (148)? Ø Non envisageable à court terme Ø Restructuration du système

Conclusion Ø La prise en charge des complications chirurgicales nécessite un plateau technique adapté Ø Valable en chirurgie digestive carcinologique lourde Ø Il existe un seuil commun d’activité >>>>> seuil de l’INCa Ø La notion de centralisation de la chirurgie lourde est cruciale pour améliorer les suites opératoires Ø Les problématiques de la centralisation Ø Organisation Rectum Ø Structuration Ø Formation Pancréas Ø Distance Ø Alternatives : Trouver des seuils intermédiaires, permettre à des centres ‘’intermédiaires’’ d’être des haut volume