REUNION CHIRURGIE BARIATRIQUE 4122019 SOMMAIRE I Rsultats dactivit

REUNION CHIRURGIE BARIATRIQUE 4/12/2019

SOMMAIRE I. Résultats d’activité et bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique II. Présentation des évolutions du TLS suite à la publication de l’avis de la HAS sur by pass en oméga et plan d’actions III. Mise en place d’une cohorte de suivi IV. Point sur les demandes d’entente préalable pour une dermolipectomie après chirurgie bariatrique V. Présentation du plan de contrôle Chirurgie bariatrique 2

RESULTATS DE L’ACTIVITE 2017/2018 Près de 60 000 actes de chirurgie bariatrique par an Diminution du nombre d'interventions de 5% entre 2017 et 2018 Concerne toutes les interventions sauf gastrectomie avec court circuit bilio pancréatique(+30%)(118 ---169 actes) Proportion stable Public (36%) / privé (64%) Pas de différence significative d'activité entre les 2 secteurs. 3

LES BY-PASS Augmentation de 3, 5% des by-pass en Y et en oméga entre 2017 et 2018 (13 417 actes) =24, 5% des interventions en 2018 =28% dans le registre 2018 =28% des demandes d’accord préalable DAP en 2019: 10% des by-pass sont des by-pass en omega, soit 2, 6% des interventions de chirurgie bariatrique (déclaratif) Registre 4

LES BY-PASS source 2018(sniram) 2018(registre ) 2019(DAP) BY PASS INTERVENTIONS 24, 5 % 28% Y BY PASS ? 80% 90% OMEGA BY PASS ? 20% 10% OMEGA INTERVENTIONS ? 6% 3, 3% 5

Déploiement du téléservice - Demande d’accord préalable Chirurgie Bariatrique Ø Le téléservice DAP chirurgie bariatrique est en montée en charge depuis janvier 2019, il est rendu obligatoire depuis juin 2019 Ø Bilan quantitatif Sur 11 mois d’utilisation au 28/11/2019 27. 005 DAP réalisées depuis le 07 janvier 878 utilisateurs (dont 254 salariés) pour 500 établissements 72% d’accords automatiques / 2% de refus / 26% d’avis ELSM 6

Carte des caisses ayant déclaré des chirurgiens § Sur 11 mois d’utilisation au 28/11/2019 § 442 chirurgiens hospitaliers signalés sur la BAL dapbariatrique. cnam@assurancemaladie. fr pour inscription, par 85 CPAM § 85 CPAM ont déclaré des chirurgiens bariatriques salariés (bleu foncé) § 18 CPAM ont déclaré ne pas avoir de chirurgiens bariatriques salariés au niveau de leur département (bleu clair). § 4 CPAM n’ont rien déclaré (gris) § Sur 442 chirurgiens salariés, 254 ont transmis demandes DAP Carte des caisses ayant déclaré des chirurgiens salariés 7

Bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique Bilan sur 10 mois Accord 71, 7 % Avis elsm 26, 4 % Refus 1, 9 % 8

Bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique Bilan par type d’acte En 4 mois (1/3/19 au 30/6/19) sur 10 051 demandes (période significative) La gastrectomie longitudinale est l’acte le plus pratiqué (60%) Le by-pass en oméga représente 324 avis soit 3% des actes Nb de demandes sur 4 mois: 273; 3% 230; 2% 324; 3% Gastrectomie longitudinale [Sleeve gastrectomy] par cœlio 693; 7% Court-circuit [Bypass] gastrique en Y par cœlio Repositionnement ou ablation d'un anneau périgastrique, par cœlio 2457; 24% 6074; 60% Court-circuit [Bypass] gastrique en Ω , par cœlio Gastroplastie par pose d'anneau ajustable périgastrique par cœlio autres 9

Bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique Bilan par type d’acte En 10 mois sur 25. 454 demandes, le by-pass en oméga représente 590 avis ( 2, 3 %) HFMC 007 3% pose anneau HFMC 008 6% reposit ou ablation anneau Nb de demandes sur 10 mois HFCC 003. 01 25% by-pass en Y HFKC 001 1% HFCC 003. 02 2, 3% by-pass en oméga HFFC 018 61% sleeve HFCA 001. 01 HFCA 001. 02 HFCC 003. 01 HFCC 003. 02 HFFA 001 HFFA 011 HFFC 004 HFFC 018 HFKA 001 HFKA 002 HFKC 001 HFMA 009 HFMA 010 HFMA 011 HFMC 006 HFMC 007 HFMC 008 HGCA 009 HGCC 027 10

Depuis l’avis HAS…(10 octobre- 17 novembre 2019 n=4160) Bilan par type d’acte 8 26 1 86 1 7 Nb de demandes par acte 1 17 6 245 1131 27% 5 11 63% 14 Omega: 0, 9% des by pass 2601 HFCA 001. 02 HFCC 003. 01 HFCC 003. 02 HFFA 001 HFFA 011 HFFC 004 HFFC 018 HFKA 001 HFKC 001 HFMA 009 HFMA 010 HFMA 011 HFMC 006 HFMC 007 HFMC 008 HGCA 009 HGCC 027 11 HFKA 002

Types d’intervention: les by-pass en Y et en oméga / Chiffres DAP En 9 mois, sur plus de 20 000 demandes 102 / 843 praticiens utilisateurs du télé-service ont demandé un by-pass en oméga, pour 584 patients (HFCA 001. 02; HFCC 003. 02): Le % des by-pass en oméga demandés parmi les by-pass (Y et oméga) est en diminution - en mars 16% des demandes - en avril 15% des demandes - en mai 11% des demandes - en juin 9% des demandes - en septembre 8, 3% des demandes - en octobre 0, 9% des demandes • • Le % de by-pass en oméga parmi toutes les interventions est en diminution - de mars à juin 4% des demandes - en septembre 2% des demandes - en octobre 0, 2% des demandes 12

Bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique Répartition des DAP électroniques selon les régions Auvergne-Rhône. Alpes 19% CGSS Nouvelle-Aquitaine 2% 6% Nombre de DAP Normandie 5% Bourgogne-Franche. Comté 4% Bretagne 3% Centre-Val de Loire 3% Grand-Est 9% Provence-Alpes-Côte d'Azur - Corse 12% Pays de la Loire 3% Île-de-France 13% Hauts-de-France 10% Occitanie 11% 13

Bilan des demandes de chirurgie bariatrique chez les mineurs • • Nombre d’établissements : 18 actuellement depuis début 2019 Nombre de praticiens utilisant l’outil : 16 1 er semestre 2018 Sleeve Volume par actes 3 Anneau 1 er semestre 2019 TOTAL 2 5 Sleeve 6 Anneau 3 TOTAL 9 En 2019, sur 27 dossiers, 22 demandes dématérialisées, 5 demandes papier En 2019, sur 27 dossiers, 44% d’avis défavorables(ADA+ADM) 14

Bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique Evolution du téléservice pour répondre aux difficultés rencontrées è Suite à des évolutions dans la connexion au portail amelipro le 18 octobre, des régressions ont été identifiées pour les médecins salariés : Des correctifs sont mis en place Des cas individuels de chirurgien sont en cours d’analyse è Anomalies dans le module d’identification des bénéficiaires (tous téléservices) NIR inconnu : ü Analyse technique en cours ü Utiliser le module du service qui permet de saisir un bénéficiaire manuellement Dysfonctionnements aléatoires (service indisponible): une nouvelle version plus performante sera mise en production début 2020 ü Contournement : renouveler la recherche plusieurs fois 15

Bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique Evolution du téléservice è La migration des bénéficiaires de la sécurité des Indépendants au régime Général va se faire sur 3 vagues entre le 07/01/2020 et le 27/02/2020. è Au 20/01/2019, 50% de la population aura été migrée et les bénéficiaires connus dans nos bases. è Pendant cette période, le service DAP chirurgie bariatrique sera fermé aux bénéficiaires des Indépendants : après saisie du NIR ou lecture de la carte vitale, un message s’affichera sur le portail invitant les chirurgiens à faire la demande via le formulaire papier. è En termes de communication, Communication générale : DICOM Communication globale sur le portail amelipro pour tous les services : P 2 Communication auprès des chirurgiens : DHOSPI (J. Meurette via SOFFCOMM). 16

Bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique Evolution du téléservice ü Le télé-service a été rendu obligatoire le 15 juin ü 43% DAP papier au 1 er trimestre 2019, ü 7% DAP papier et 93% de DAP dématérialisées en juin 2019 è Ajout d’une seconde RCP en cas de cas complexes (menu déroulant dans le téléservice ou autres situations jugées complexes par le chirurgien), ou de réintervention: une réflexion autour de cette 2 ème RCP est en cours (réunion avec les professionnels à programmer) Tous les cas complexes sont traités par le service médical è en cas de repositionnement ou ablation d'un anneau ajustable périgastrique (actes HFMC 008 et HFMA 011 ) Une question complémentaire est ajoutée : « S’agit-il d’une chirurgie de conversion ? » si oui, il est possible de sélectionner un acte associé il n’est pas demandé d’attestation pour cas complexe si c’est une intervention isolée ou une ré-intervention non complexe. il sera demandé une attestation pour cas complexe (une 3è pièce jointe) si c’est une ré-intervention complexe ü Renseignements complémentaires obligatoires en cas de cas complexes 17

SOMMAIRE I. Résultats d’activité et bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique II. Présentation des évolutions du TLS suite à la publication de l’avis de la HAS sur by pass en oméga et plan d’actions III. Mise en place d’une cohorte de suivi IV. Points sur les demandes d’entente préalable pour une dermolipectomie après chirurgie bariatrique V. Présentation du plan de contrôle Chirurgie bariatrique 18

Problématique du by-pass en oméga Depuis janvier 2019, le by-pass en oméga était pris en charge de façon dérogatoire L’avis de la HAS a été publié le 23 septembre 2019: « le court-circuit gastrojéjunal avec by-pass en oméga n’est pas une technique validée dans le traitement chirurgical de l’obésité sévère » Il a été constaté un plus grand nombre de complications graves: carences sévères, notamment en vitamines et minéraux, reflux biliaires, voire ulcères anastomotiques ou diarrhées plus fréquentes. A fortiori, il n’est pas une alternative au by-pass en Y. 19

Actes de bypass inscrits sur la liste des actes et prestations « LAP » Un avis favorable de la HAS est obligatoire pour une inscription sur la LAP (prise en charge en CCAM) Assimilation interdite : Article I-2 de la LAP « …Si un acte n'est pas inscrit dans la liste, il ne peut pas être pris en charge. » Prise en charge et codage dérogatoires pour les BP en Ω qui étaient cotés depuis longtemps par assimilation et qui posaient un problème de santé publique è : Etat des lieux ; bilan ; suivi Cet acte n’est plus remboursé par l’ Assurance Maladie. 20

LIBELLES DE BP PRECISION DES LIBELLES DE BP DE LA LAP : HFCC 003 Court-circuit gastrique avec anse montée en Y [Bypass gastrique en Y] pour obésité morbide, par cœlioscopie HFCA 001 Court-circuit gastrique avec anse montée en Y [Bypass gastrique en Y] pour obésité morbide, par laparotomie è SUPRESSION DES CODES DE BP EN OMEGA DE LA CCAM DESCRIPTIVE ET DAP (DANS LE MÊME TEMPS) è Avis défavorable pour le BP EN OMEGA APRES AVIS DE LA HAS 21

Evolutions du téléservice Présentation des évolutions du TLS suite à la publication de l’avis de la HAS sur by pass en oméga et plan d’actions è By-pass en oméga (HFCC 003. 02 et HFCA 001. 02) : refus automatique quel que soit l’âge du patient, mis en place dans les suites immédiates de l’avis HAS è Actes de dérivation bilio pancréatique (HGCC 027, HGCA 009 ; HFFC 004 ; HFFA 001) : demande systématique de l’avis du service médical que soit l’âge du patient, son IMC, la complexité du cas Le nombre d’actes de dérivation bilio pancréatique a augmenté, ü on observe les motifs de cette augmentation Plan d’actions ü Information des établissements concernés (- lettre) aux praticiens 22

SOMMAIRE I. Résultats d’activité et bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique II. Présentation des évolutions du TLS suite à la publication de l’avis de la HAS sur by pass en oméga et plan d’actions III. Mise en place d’une cohorte de suivi IV. Points sur les demandes d’entente préalable pour une dermolipectomie après chirurgie bariatrique V. Présentation du plan de contrôle Chirurgie bariatrique 23

Mise en place d’une cohorte de suivi des patients opérés è À partir de la DAP électronique è Des différentes techniques de chirurgie bariatrique è Notamment de la technique de by-pass en oméga de janvier à octobre 2019 Avec la liste des professionnels de santé pratiquant cette technique À discuter avec les professionnels Chaînage DAP et SNDS Registres? Une cohorte ouverte est également en place depuis 2009 avec tous les patients opérés de chirurgie bariatrique; tous les nouveaux patients sont intégrés chaque année quelle que soit la technique opératoire 24

SOMMAIRE I. Résultats d’activité et bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique II. Présentation des évolutions du TLS suite à la publication de l’avis de la HAS sur by pass en oméga et plan d’actions III. Mise en place d’une cohorte de suivi IV. Points sur les demandes d’entente préalable pour une dermolipectomie après chirurgie bariatrique V. Présentation du plan de contrôle Chirurgie bariatrique 25

Points sur les demandes d’entente préalable pour une dermolipectomie après chirurgie bariatrique . INSTRUCTION CNAM/La chirurgie réparatrice après chirurgie bariatrique est effectuée lorsque l’IMC est inférieur ou égal à 30 (EMC 2014) Actualisation de l’instruction en cours Arbitrage sur la proposition de simplification du processus de demande d’accord préalable de dermolipectomie suite à chirurgie bariatrique DAP papier Une chirurgie réparatrice est accordée seulement si l’IMC est descendu en dessous de 30 , il existe un sur-risque opératoire au dessus d’un IMC à 30 Or pour que cette intervention soit bénéfique , il est nécessaire d’attendre que le poids soit stabilisé soit à 12 à 18 mois après la chirurgie bariatrique, et que la perte de poids soit significative. Les résultats sont d’autant meilleurs que la perte de poids a été importante. Dans certains cas où l’IMC max est très élevé, l’objectif d’un IMC à 30 est difficilement atteignable è Proposition : Redonner un cadre, assouplir la règle; un avis au cas par le service médical est envisagé en fonction de deux critères : - Délai entre la chirurgie bariatrique et la chirurgie réparatrice - Perte de poids significative et stabilisée et tablier recouvrant partiellement le pubis 26

SOMMAIRE I. Résultats d’activité et bilan du déploiement de la DAP électronique chirurgie bariatrique II. Présentation des évolutions du TLS suite à la publication de l’avis de la HAS sur by pass en oméga et plan d’actions III. Mise en place d’une cohorte de suivi IV. Points sur les demandes d’entente préalable pour une dermolipectomie après chirurgie bariatrique V. Présentation du plan de contrôle Chirurgie bariatrique 27

I. Bilan qualitatif des supervisions DAP et contrôle de conformité Une supervision systématique est réalisée sur les avis favorables automatiques rendus par le téléservice. Cette action a pour objectif de vérifier la conformité des éléments transmis en pièces jointes par le prescripteur avec étude qualitative 12 régions ont répondu à ce suivi systématique Synthèse supervision et conformité des DAP chirurgie bariatrique LR-DDGOS-702018: les résultats sont très variables Supervision de 3 DAP par semaine et par ELSM avec avis favorable automatique ü Les conformités DAP sont hétérogènes allant de 3, 26 % à 26, 3 % de DAP non conformes selon les régions Analyse systématique des 10 premières demandes ayant fait l'objet d'un avis automatique pour chaque chirurgien ü Les conformités DAP sont hétérogènes allant de 4, 3 % à 21, 26 % de DAP non conformes selon les régions Motif de non-conformité: ü Suivi inférieur à 6 mois ü Consentement non complété non signé par l'assurée ou ne correspondant pas à la LR ü RCP non lisible ou incomplet ou vide ou non signée par les médecins ü RCP non consultable par le praticien-conseil 28

I. Bilan qualitatif des supervisions DAP et contrôle de conformité Exemple région Ile-de-France Supervision de 3 DAP par semaine et par ELSM avec avis favorable automatique ü 36/530 (6, 8%) des DAP supervisées sont non conformes ü Dont 34 pour absence de RCP, ou RCP incomplète avec éléments manquants, page manquante, erreur sur l’assuré, avis de membres de la RCP ne justifiant pas un AF ü Dont 4 attestations de consentement non conforme, éléments manquants, erreur d’assuré ü 18 refus notifiés avec courrier au chirurgien Analyse systématique des 10 premières demandes ayant fait l'objet d'un avis automatique pour chaque chirurgien ü 26 chirurgiens en IDF, 260 DAP contrôlées, 250 AF et 10 ADM ü Sur 260 DAP, 14 non-conformité de la RCP et 9 non conformités du consentement 29

Présentation du plan de contrôle Chirurgie bariatrique à discuter Compte-tenu des résultats des supervisions systématiques , un plan de contrôle sur la chirurgie bariatrique sera décrit dans une nouvelle LR et piloté par la DACCRF pour les situations de faute/ fraude Objectif vérifier la régularité de la procédure DAP Méthode de contrôle avec retour aux dossiers Contrôles aléatoires 30

Merci de votre attention 31