Emergenze psichiatriche in carcere Nelle istituzioni penitenziarie le

Emergenze psichiatriche in carcere

“ Nelle istituzioni penitenziarie le manifestazioni psicopatologiche sono particolarmente frequenti. Esse possono essere la continuazione o l’evidenziazione in carcere di disturbi psichici già prima esistenti, o al contrario la strutturazione di una risposta di tipo psicotico ad eventi, particolarmente psicotraumatizzanti, quali l’imprigionamento, il rimorso per il delitto commesso, la previsione di condanna, la condanna stessa. Si possono manifestare con facilità in carcere delle reazioni a livello psichico, con le abituali caratteristiche fenomenologiche, che sono facilitate nel loro sviluppo dalla situazione carceraria, dalle condizioni di vita, non certo facili, che i detenuti sono costretti a sopportare”

URGENZA PSICHIATRICA Sofferenza psichica acuta grave espressa con sintomi psicopatologici tali da richiedere un intervento rapido, contenitivo, diagnostico e terapeutico nel mino tempo possibile

EMERGENZA PSICHIATRICA Sofferenza acuta legata a situazioni di disagio o disadattamento sociale, motivata preminentemente da richiesta ambientale e che deve trovare una risposta in cui siano ben rappresentati gli aspetti psicosociali.

La sofferenza psichica acuta deve essere accolta e contenuta permettere una diagnosi e programmare una terapia.

Nelle situazioni di urgenza psichiatrica si intersecano spesso problemi di ordine clinico, quali comparsa di sintomi o disturbi del comportamento, con problemi di natura sociale relazionale.

Fattori di rischio A) Periodi evolutivi a rischio (adolescenza, climaterio, senilità) B) Circostanze a rischio (sia positive che negative costituiscono gli eventi scatenanti) C) Aspetti clinici di personalità e comportamentali a rischio per l’evoluzione della malattia per la tutela fisica e materiale del soggetto e del suo ambiente

Fattori di rischio Per l’evoluzione della malattia: Vantaggi secondari della malattia Tendenza alla regressione Aspetti manipolativi Spesso esordio subdolo e lento Precedenti disturbi del carattere Tendenza alla negazione ed alla proiezione Tendenza alla chiusura ed all’autismo Adesione ad ideologie e a gruppi esoterici Difficoltà a sostenere emozioni Scarsa tolleranza alle frustrazioni

Fattori di rischio Per la tutela fisica e materiale del soggetto e del suo ambiente: Tendenza ad impulsività ed agli agiti Storia passata di violenze compiute o subite Delirio di rovina, colpa o ipocondriaco Presenza di voci interne Delirio di grandezza Insonnia Stati crepuscolari Stati confusionali Disturbi di personalità

Fattori di rischio CIRCOSTANZE A RISCHIO sia positive che negative spesso costituiscono gli eventi scatenanti dell’insorgenza della malattia Tutte le situazioni nuove di cambiamento , grossi successi o insuccessi e comunque eventi stressanti di particolare rilievo

Consulenza psichiatrica d’urgenza A) Quadri psichiatrici correlati a patologie mediche Effetti indesiderati da farmaci psicotropi Intossicazioni da sostanze psicotrope Sindromi da astinenza B) Quadri di urgenza psichiatrica che esigono un’azione medico-psichiatrica incentrata sul paziente C) Insofferenza ed intolleranza in ambito familiare o sociale nei riguardi della psicopatologia del paziente D) Sofferenza emotiva conseguente ad esperienze altamente traumatizzanti

Valutazione clinica in urgenza 1) Raccolta rapida di ogni informazione possibile 2) Valutazione psicopatologica per escludere possibili patologie organiche 3) Conoscenza degli antefatti all’episodio in oggetto 4) Valutazione del tipo di crisi (ansiosa, depressiva, delirante-allucinatoria, comportamentale) 5) Formulazione diagnosi presuntiva 6) Valutazione dei rischi connessi a tipo di crisi e tipo di diagnosi ( agiti auto ed eterodiretti) 7) Valutazione della compliance

Classificazione delle urgenze 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Urgenze miste: combinazione di sintomi somatici e psicotici acuti. Urgenze pseudo-psichiatriche: una patologia somatica si manifesta con prevalenti disturbi psichici Urgenze pseudosomatiche: urgenze psichiatriche si manifestano attraverso sintomi somatici acuti Urgenze psichiatriche propriamente dette Urgenze che necessitano di risposta psichiatrica: ad eziopatogenesi funzionale endogena o esogena o mista senza intervento specialistico non psichiatrico Urgenze che necessitano di risposta somatica: psicosi esogene e stati di scompenso nell’alcoolismo Urgenze che necessitano di risposta socioambientale Urgenze che necessitano di risposte di tipo giudiziario

Urgenze psichiatriche propriamente dette A) Crisi di agitazione psicomotoria o di violenza B) Crisi deliranti allucinatorie C) Crisi depressive D) Crisi d’ansia

Nosologia psichiatrica penitenziaria La nosologia psichiatrica dell’adulto è difficilmente applicabile alla patologia del detenuto. La psicopatia è l’entità clinica più difficile da avvicinare nella prigione ma anche quella meglio identificabile. Stati limite ad espressione psicopatica dal 10 al 60 % della popolazione più dell’ 80% dei TS più del 60 % degli incidenti gravi

Clinica stati limite a espressione psicopatica Clinica del passaggio all’atto Scompensi psichiatrici bruschi e reversibili Dipendenze e condotte a rischio Dist. Ansiosi legati al sentimento di vuoto eteroaggressivi autoaggressivi depressione scompensi psicotici labilità timica evoluzione ciclotimica alcol, droghe, farmaci comportam a rischio intolleranza alle fluttuazioni dell’angoscia

Urgenza nei disturbi d’ansia Disturbo di panico Disturbo ossessivo compulsivo Disturbo post-traumatico da stress Fobia sociale Fobia semplice

Valutazione del paziente ansioso in urgenza • Raccogliere dettagliata anamnesi medica e psichiatrica • Valutare i sintomi ( esordio, circostanze e andamento) • Accurato esame fisico • Eventuali esami strumentali o di laboratorio • Formulare la diagnosi • Somministrare adeguata terapia • Dare informazioni sul disturbo

S. internistiche in D/D con i disturbi d’ansia • • Cardiopolmonari : ischemia coronarica, embolia polmonare, aritmie cardiache Endocrine: ipertiroidismo, feocromocitoma, ipoglicemia, chetoacidosi diabetica, sindrome di cushing Ipocalcemia Tossicometaboliche Neurologiche Spasmofilia Disfunzioni esofagee

Disturbi d’ansia in carcere • Crisi di angoscia tipo panico prevalenti all’inizio della carcerazione possono dar luogo a tentativi di suicidio • Angoscia intensa con sentimenti di depersonalizzazione e disturbi del comportamento soprattutto nei detenuti con lunghe pene nelle settimane precedenti la scarcerazione

Ansia somatica in carcere • • • Disturbi digestivi con gastralgie, gastriti, disturbi del transito, colonpatie, disturbi del comportamento alimentare Disturbi cardiovascolari con palpitazioni, episodi di tachicardia sinusale, disturbi del ritmo, coronaropatie e ipertensione arteriosa Disturbi respiratori con scompenso di patologie asmatiche stabilizzate Dorso lombalgie, cervicalgie, artralgie, mialgie, cefalee, emicranie Disturbi sensoriali come ipoacusie, disturbi della vista, dell’olfatto e della sfera gustativa

Urgenza nell’episodio depressivo Gravità impatto sul funzionamento presenza di sintomi psicotici presenza di melanconia Condizioni di rischio correlate suicidio manifestazioni di violenza comportamenti eteroaggressivi stato confusionale grave crisi d’ansia

Fattori di rischio di suicidio • • • Solitudine o assenza di supporto sociale Età senile Presenza di malattia fisiche invalidanti Precedenti tentativi di suicidio Suicidio nei familiari Senso di fallimento o di vergogna Delirio di colpa e di rovina Idee deliranti ipocondriache Tendenza all’impulsività

Disturbi depressivi in carcere Tempo di detenzione tipo di depressione sintomatologia Carcerazione preventiva depressioni reattive gravi reazioni idee depressive no rallentamento Condannati depressioni regressione abbandoniche abulia Carcerazione preventiva depressioni con regressione abulia, aprassia disinteresse demotivazione disturbi del comportamento alimentare

Suicidi e tentativi di suicidio “ La detenzione è all’origine di una supersuicidalità spiegata dalle costrizioni che sono all’origine di una riorganizzazione spaziale, temporale e soprattutto relazionale, mentre l’individuo deve far fronte a un autoesame della sua personalità spesso fragile. I passaggi all’atto sono da temere da parte degli individui vulnerabili, molto colpevolizzati, nei primi giorni della detenzione o in occasione di ogni avvenimento della procedura che la ritma, come in caso di problemi familiari”

Suicidio e tentativi di suicidio • • • Età crescente aumenta il rischio Stranieri più esposti Imputati più numerosi dei condannati Periodo iniziale della detenzione e nelle pene lunghe Crimini contro le persone e furto aggravato Detenuti politossicodipendenti sono più a rischio

Suicidio e tentativi di suicidio • Gesti a carattere liberatorio • • • Fuga Lutto Castigo Delitto Gesti a carattere dimostrativo • • • Vendetta Richiesta e ricatto Sacrificio e passaggio

“ I tentativi di suicidio non sono per niente dei simulacri o delle messe in scena per attirare l’attenzione” Kensey Il tentativo di suicidio deve costituire ogni volta il punto partenza per una valutazione clinica

“Si ritrovano in questi casi un’intolleranza alle fluttuazioni del livello d’angoscia, una labilità timica ed emozionale con episodi depressivi improvvisi e rapidamente reversibili correlata a una tensione interiore insopportabile, e tutti velocemente risolti, come brutalmente erano apparsi. Nello stesso modo, spesso si osservano episodi psicotici transitori: idee deliranti spesso di persecuzione o megalomaniche, derealizzazione e depersonalizzazione. E’ frequente una condotta poliadditiva, con cadute nell’alcool, nelle droghe o nei medicinali psicotropi. Il consumo di queste sostanze aumenta l’impulsività e può contribuire a spiegare il carattere clastico di certi passaggi all’atto. ”

“ Le automutilazioni sono eventi più comuni in detenzione. Sono di regola atti di personalità patologiche, più spesso giovani detenuti che presentano disturbi limite della personalità, psicotici o a espressione psicopatica, o personalità narcisistiche. ” J. L. Senon

Psicosi acute La crisi psicotica acuta rappresenta un evento improvviso e drammatico che determina costantemente la rottura di un equilibrio precario sia all’interno dell’individuo che nelle sue relazioni con le persone e l’ambiente circostante I segni e sintomi si sviluppano rapidamente (giorni o settimane). La sindrome comprende sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, idee di riferimento, incoerenza del pensiero), insonnia, ansia, agitazione psicomotoria, iperattività, alterazioni dell’umore. Notevole compromissione delle capacità di pensiero e di giudizio. Violenza, autolesioni o suicidio.

Psicosi acute Cause psichiatriche Abuso di farmaci o droghe Reazioni tossiche ai farmaci Esposizioni industriali Disturbi metabolici Deficit nutrizionali Disturbi neurologici

Psicosi acute Mania (inclusa la mania tipica e disforica) Depressione Disturbi affettivi atipici (bipolari misti; schizoaffettivi) Schizofrenia (primo episodio o esacerbazioni) Malattie schizofreniformi Disturbo psicotico breve Psicosi fittizie

Psicosi Le psicosi hanno per molto tempo costituito la maggior parte dei disturbi mentali gravi seguiti in detenzione. 1) identificazione precoce nella psicosi schizofrenica (atto criminale come prima espressione di malattia) 2) presa in carico e trattamento delle psicosiddette “carcerarie”(restrizione relazionale su terreni vulnerabili)

Psicosi acute carcerarie Psicosi reattive brevi o disturbi psicotici acuti e transitori Concomitanza di fattori: personalità di base particolarmente vulnerabile (psicotica), sentimenti di colpa, privazioni legate all’ambiente, isolamento psicosensoriale. Nei primi giorni di detenzione o in relazione ad un trasferimento sfavorevole

Psicosi allucinatorie: allucinazioni polisensoriali (uditive e cenestesiche), idee deliranti di persecuzione, mistiche, megalomaniche, auto ed eteroaggressività Psicosi deliranti e distimiche: ipomania alternata a depressione, idee deliranti di colpa, megalomaniche o di persecuzione; rischio suicidario Psicosi pseudoautistiche con regressione psicoaffettiva: abulia, rifiuto a comunicare, trascuratezza, deliri paranoidei Deliri d’innocenza

Psicosi acute Il trattamento delle psicosi acute dipende dalla loro eziologia. Se la psicosi acuta è causata da uno dei disturbi psichiatrici maggiori, la terapia sintomatica iniziale è simile a quella del disturbo maggiore, anche se il trattamento definitivo se ne discosta. I punti fondamentali nella terapia d’emergenza sono: 1) ambiente sicuro 2) scarse stimolazioni esterne 3) farmaci antipsicotici + sedazione aggiuntiva Trattamento farmacologico porta all’immediata attenuazione dei fenomeni psicopatologici di maggiore gravità come l’agitazione psicomotoria, comportamenti aggressivi o violenti, sintomatologia produttiva.

Agitazione e violenza • • • Disturbi psichiatrici maggiori Molteplici malattie internistiche Effetti collaterali dei farmaci Delirium Grave ansia

L’incontro con il paziente violento Effettuare il colloquio in un ambiente inadeguato può rappresentare la prima scelta errata dello psichiatra, che si rende facilmente responsabile, anche se solo a livello concausale, dello scatenarsi o dell’aggravarsi ulteriore di un comportamento violento e delle conseguenze di danno a cose o persone da parte del paziente (Tardiff, 1989).

Fattori che riducono il numero, il tempo e le recidive della contenzione e dell’isolamento del paziente violento • Adeguate tecniche di ascolto e di comunicazione col paziente • Riconoscimento dei segni premonitori di violenza e la loro neutralizzazione • Tipo, dose, modalità di somministrazione del farmaco adeguato ai sintomi psichiatrici • Monitoraggio fisico e psichico continuo del paziente in contenzione ed isolamento • Riabilitazione specifica del paziente mirata al comportamento violento

L’intervento verbale in emergenza 1)Mantenere un aspetto mimico e posturale di calma 2)Offrire il massimo di visibilità ai movimenti 3)Parlare lentamente ed a basso volume 4)Pronunciare frasi chiare, corte, semplici, neutre e concrete 5)Facilitare l’espressione verbale del paziente 6)Ascoltare mostrando sempre attenzione e rispetto 7)Non assumere atteggiamenti verbali, mimici o posturali, intimidatori, provocatori, ironici 8) Non esprimere giudizi, interpretazioni o promesse non mantenibili

Intervento sul paziente che minaccia con un’arma • • • Esposizione del minimo numero persone al rischio Uniformità di comportamento Stimolazione del dialogo e del rapporto personale Dilazione temporale empatica e giustificata delle richieste inadeguate Applicazione di specifiche tecniche di neutralizzazione 1. Utilizzazione del narcisismo e dilazione dell’agire 2. Implicazione del garante e riduzione dell’ansia 3. Aggancio emotivo e valorizzazione del dialogo 4. Effetto umanizzante ed inibizione dell’agito 5. Creazione del nemico esterno ed empatia 6. Accettazione del significato di difesa dell’arma 7. Dissociazione dei linguaggi ed effetto contenitore 8. Evitamento di identificazioni dolorose del paziente alla vittima o all’aggressore

Errori emotivi e comportamentali del terapeuta con il paziente violento

Nella valutazione e trattamento del comportamento violento deve essere considerata la presenza, o meno, di una diagnosi psichiatrica e la sua terapia, ma anche devono essere valutati gli aspetti biologici, psicosociali, vittimologici e criminologici del soggetto violento per poterne effettuare una valutazione globale più completa ed un trattamento, a livello di neutralizzazione e di prevenzione, adeguato alla realtà. (Tardiff, 1989; Millaud et. Al. , 1992)

Griglia di analisi per la valutazione e il trattamento a lungo termine del paziente violento • • Dati obiettivi criminologici Dati obiettivi vittimologici Fattori statici Fattori situazionali Fattori dinamici Aspetti biologici Aspetti psichiatrici

Sostanze e comportamento violento • • Alcool Cocaina Amfetamine Allucinogeni (fenciclidina) Inalanti Sedativi ed ansiolitici Altri farmaci (steroidei ecc. )

Patologie del SNC associate a comportamento violento • • • • AIDS Alterazioni elettroencefalografiche Corea di Hungtington Epilessia Idrocefalo Infezioni (encefaliti virali, meningite TBC, sifilide ecc) Alzheimer Parkinson Malattia di Pick Malattia multinfartuale e patologia cerebrovascolare Sclerosi multipla Trauma cranico Tumori

Condizioni sistemiche associate a agitazione e/o comportamento violento • • • Deficienze vitaminiche (B 12, folati) Infezioni sistemiche Iper o ipotiroidismo Ipoglicemia Ipossia Lupus eritematoso sistemico Metalli pesanti, insetticidi ecc Morbo di Cushing Patologie epatiche Porfiria Squilibri elettrolitici

Diagnosi psichiatriche associate a agitazione e/o comportamento violento • • Schizofrenia Disturbo paranoide di personalità Paranoia Mania Depressione Ritardo mentale Disturbi di personalità

Terapie farmacologiche del paziente violento • Intervento farmacologico emergenza in situazioni 1. Neurolettizzazione rapida 2. Benzodiazepine 3. Barbiturici • Intervento farmacologico a lungo termine 1. 2. 3. 4. 5. Neurolettici (tipici, atipici, depot) Anticonvulsivanti Beta-bloccanti Litio Antidepressivi di

Delirium A. Disturbo della coscienza (consapevolezza offuscata dell’ambiente circostante) con ridotta capacità di mettere a fuoco, mantenere o spostare l’attenzione B. Alterazione delle capacità cognitive (deficit memoria, disorientamento, disturbo del linguaggio, disturbo della percezione) C. Si sviluppa in un lasso di tempo breve (ore o giorni) con sintomi che oscillano nel corso della giornata D. dall’anamnesi, dall’esame fisico o dalle analisi di laboratorio si traggono prove di: una condizione medica generale o intossicazione o astinenza da sostanze o più di una eziologia giudicati eziologicamente in correlazione al disturbo

Cause comuni di Delirium • • • Farmaci (anticolinergici, sedativo-ipnotici, decongestionanti, antistaminici, digitale, L-dopa, glucocorticoidi) Abuso di droghe (amfetaminici, cocaina, PCP, allucinogeni, droghe inalate) Sindromi di astinenza (alcool, BDZ, barbiturici, sedativoipnotici) Metaboliche (encefalopatia epatica, uremia, ipoglicemia, ipossia, iponatremia, ipoipercalcemia, ipo-ipermagnesemia, acidosi, porfiria) Deficit vitaminici (tiamina, vit B 12) Endocrinopatie (ipo e ipertiroidismo, Cushing, Mal Addison) Infezioni (meningite, encefalite, AIDS) Cause neurologiche (trauma cranico, ictus, epilessia) Tossici ed esposizioni industriali

Trattamento Delirium 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Buon sostegno terapeutico Contenzione meccanica Terapia del disturbo di base + basse dosi di sedativi Se astinenza da etanolo o da sedativi-ipnotici trattato con un agente che dia una reazione crociata Neurolettici ad elevata potenza (aloperidolo) Benzodiazepine Ambiente tranquillo

Effetti collaterali tossici dei farmaci psicotropi Le più importanti classi di farmaci utilizzati per il trattamento dei disturbi psichiatrici producono effetti collaterali o interazioni farmacologiche tali da determinare emergenza. Relativamente alle benzodiazepine si possono avere fenomeni di abuso, dipendenza ed astinenza.

Emergenze da abuso di farmaci e impiego di droghe Intossicazione e sindromi d’astinenza 2. Emergenze alcool-correlate 3. Overdosi acute da farmaci e droghe 1.

Sindrome anticolinergica • • • cute secca, iperemica areflessia pupillare, midriasi annebbiamento della vista, iperemia sclerale secchezza delle fauci tachicardia sinusale (FC >100 bpm) iperpiressia ritenzione urinaria riduzione della peristalsi intestinale alterazione dello stato di coscienza fino alle convulsioni e coma

Manifestazioni tossiche da BDZ Tossicità lieve: atassia, disartria, sonnolenza, leggera confusione (simile a ebbrezza alcolica), reazione paradossa (comportamento aggressivo, irosità, ostilità, disinibizione) Tossicità grave: respiratoria stupor, coma, miosi, depressione

Astinenza da BDZ Lievi: agitazione, ansia, anoressia, nausea, vomito, tachicardia, ipotensione posturale, iperreflessia, tremori Gravi: convulsioni, delirium, ipotermia, collasso cardiovascolare.

Effetti indesiderati da neurolettici • • • Sindromi extrapiramidali Crisi dislettica Acatisia Sindrome maligna Intossicazione Discinesia tardiva grave

Sindrome maligna da neurolettici Ipertermia 2. Turbe della coscienza (fino allo stupor e al coma) 3. Ipertono generalizzato 4. Segni extrapiramidali (tremore diffuso, posture distoniche) 5. Aumento di alcune attività enzimatiche e del linfociti 6. Mioglobinuria 7. Trisma 8. Opistotono 9. Disartria 10. Disfagia 11. Convulsioni 1.

Convulsioni 1. 2. 3. 4. 5. Astinenza alcoolica o da altri composti deprimenti il SNC Uso acuto di droghe epilettogene Convulsioni determinate da agenti psicotropi che abbassano la soglia convulsivante Convulsioni provocate da alterazioni metaboliche Pazienti psichiatrici che soffrono anche di epilessia

Simulazione • • Imitazione di sintomi singoli, isolati non legati da una correlazione patologica Enfatizzazione del sintomo con componente isterica, recitativa e finalistica Scarsa coerenza, poca costanza per cui risulta poco convincente Quadri pseudodemenziali o stati crepuscolari di coscienza Descrizione di deliri e allcinazione Elenco di disturbi psicosomatici con “valore di malattia” Si ammala e guarisce molto rapidamente

Simulazione e dissimulazione • Simulazione: la sintomatologia simulata inizialmente evolve per autosuggestione in un vero disturbo psichico • Dissimulazione: il disturbo è presente fin dall’inizio, ma il paziente non ne ha inizialmente coscienza (tende a simulare disturbi di cui è realmente affetto)

Disturbo borderline: il grande simulatore Tono dell’umore: euforico, maniacale, depresso, disforico, collerico Agitazione marcata o rallentamento Ideazione autolesiva (gesti), intenti omicidi, pensieri paranoici