Comparaison dirradiations palliatives avec les critres dun traitement

Comparaison d'irradiations palliatives avec les critères d'un traitement à succès selon les critères de l'Association Suisse de Qualité en Médecine Palliative Vergleich von palliativer Bestrahlung einer erfolgreichen Behandlung nach den Kriterien der Swiss Association for Quality in Palliative Medicine Nicolas Mamboury/ nicolas. mamboury@hesav. ch

1 / Survol historique: Soins curatifs # soins palliatifs « comment en sommes-nous arrivés là ? » 2 / Dans la zone de transition … 3/ Le soins palliatifs: quelques définitions 4/ Les critères de réussite d’un traitement palliatif selon l’ASQMP 5/ Quelques irradiations «palliatives» miraculeuses 6/ Conclusion temporaire

1 / Survol historique: Soins curatifs # soins palliatifs « comment en sommes-nous arrivés là ? ? ? » : Hôpital avant le 20 ème siècle… « l’endroit est destiné aux mourants… le médecin donne des traitements, il soigne, mais il ne guérit pas » “ la religion est le seul salut” GOD SAVE THE PATIENT… Echard B. (2006). La souffrance du patient en fin de vie, Ramonville Saint-Agne, Erès

Les hospices sont tenus par des ordres religieux qui offrent l’hospitalité aux indigents, aux malades et aux mourants… http: //fr. wikipedia. org/wiki/Fichier: Hospices_de_Beaune_06. jpg

Hôpital durant le 20ème siècle zizirider. blogspot. com espacecancer. chuv. ch « l’endroit n’est plus dévolu aux mourants, aux personnes en fin de vie…Le médecin soigne et guérit !!! » DOCTOR SAVE THE PATIENT…

Le contexte radio-oncologique : une médecine style-art ménager ? Incarnation 1 q d’une médecine techno-scientifique q d’omnipotence q du génie humain 1 Lieu « par excellence » 2 : q empathie q charité q miséricorde Lombard, J. et Vandewalle, B. (2007). Philosophie de l'hôpital. Paris : L'harmattan Collaud, T. (2007) Dimension éthique et relation de soins Compte rendu de la journée scientifique 2007 de la HECVSANTE, Lausanne, Suisse. 2

Que faire donc avec les patientes et patients «incurables» ? 1967 : creation par Cicely Saunders du St Margaret's Hospice (England) dédié à fournir des soins palliatifs: usage opiacé Diffusion de la culture des soins palliatifs en Europe Aubry R. Dyadé M-C. 2010 Soins palliatifs éthique et fin de vie Rueil Malmaison Edition Lamarre

Emergence de multiples instruments d’évaluation de la qualité de vie

the transition zone… 2. Dans la zone de transition Château D’oex, septembre Château-d’Oex 2011 septembre 2011

2. Dans la zone de transition…. © www-sante. ujf-grenoble. fr

3/ Les soins palliatifs/ définition OMS 1990 / 2006 Palliatif: (latin pallium) tunique romaine 1990 • affirment la vie et considèrent la mort comme un processus normal • ne hâtent ni ne retardent la mort • procurent un soulagement de la douleur et des autres symptômes pénibles ( troubles digestifs, troubles respiratoires, angoisse, confusion…) • intègrent les aspects psychologiques et spirituels dans les soins aux malades 2006 • utilisent une approche d’équipe pour répondre aux besoins des patients et de leurs familles en y incluant si nécessaire une assistance au deuil • peuvent améliorer la qualité de vie et influencer peut-être aussi de manière positive l’évolution de la maladie • sont applicables tôt dans le décours de la maladie, en association avec d’autres traitements pouvant prolonger la vie, comme la chimiothérapie et la radiothérapie et incluent les investigations qui sont requises afin de mieux comprendre les complications cliniques gênantes et de manière à pouvoir les prendre en charge. ©http: //www. who. int/cancer/palliative/en

Figure 5. Modèle conceptuel pour l’intégration des soins palliatifs et des soins de support en oncologie. A. Dans le modèle de pratique en solo, l’oncologue seul prend en charge toutes les problématiques du patient. B. Dans le modèle de pratique collaborative, l’oncologue se concentre sur l’évaluation et les traitements spécifiques du cancer, et adresse le patient à différents spécialistes en fonction des besoins. C. Dans le modèle de soins intégrés, l’oncologue collabore étroitement avec l’équipe interdisciplinaire de soins de support ou de soins palliatifs pour procurer au patient une prise en charge globale [24]. Rhondali, W. , M. Filbet, et al. (2012). "La médecine palliative dans les dix prochaines années. " Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement - Éthique 11(5): 233 -245.

4 / Les critères de réussite d’un traitement palliatif selon l’Association Suisse pour la Qualité en Soins Palliatifs ( www. palliative. ch) • ne pas souffrir la nuit et profiter d'un sommeil réparateur • ne pas avoir mal au repos • ne pas avoir mal à la mobilisation simple • pouvoir manger sans souffrir, uriner, éliminer les selles sans douleur… la lucidité du malade pour pouvoir communiquer

Mais si les « bénéfice attendu » « effets secondaires indésirables » Primum non nocere !!!!

5 / Quelques irradiations palliatives «miraculeuses»

Cas 1: récidive métastase osseuse Sexe: femme Age: 56 ans Histologie: métastase osseuse sein D 6 Traitement antérieur: 10 x 3 Gy sur D 6 Symptomes: douleurs, déficits neurologiques © www. upmc. com

Dose 1 x 16 Gy

1 mois plus tard avant après Bénéfices: o réduction déficits neurologiques o réduction importante de la dose au niveau de l’oesophage: amélioration de la déglutition Gerszten, P. C. , Ozhasoglu, C. , Burton, S. A. , Vogel, W. J. , Quinn, A. E. , Welch, W. C. , & Justice, J. C. 4: 40154. Spinal radiosurgery using the Cyber. Knife for spinal metastases. The Spine Journal, 5 (4, Supplement 1),

Cas 2: métastase ganglionnaire cervicale Bénéfices: o Effets antalgiques + o réduction de la dose au niveau de la cavité buccale et des glandes salivaires : amélioration de la déglutition et de la salivation

Cas 3: métastase cérébrale d’un cancer pulmonaire Sexe: femme Age: 45 ans Histologie: métastase cérébrale ca pulmonaire/ tabagisme +++ Symptomes: céphalées, ataxie moyenne DOSE: 1 x 18 Gy 90 beams Hsieh, Cheng-Ta et al. Successful Treatment of Metastatic Brain Tumor by Cyber. Knife: A Case Report The Kaohsiung Journal of Medical Sciences , Volume 26 , Issue 3 , 144 - 149

avant 10 semaines post TTT 4 mois post TTT Bénéfices : o disparition des céphalées, de l’ataxie, o réduction de la dose au niveau du cerveau : préservation des fonctions cognitives+mnésiques Effets secondaires : nausée

6/ Conclusion temporaire: … L’article 32 de la LAMAL stipule que les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques…Si dans le contexte sanitaire actuel, ces nouvelles techniques répondent aux deux premiers critères, qu’en est-il du troisième ? En d’autres termes, vaut-il la peine de dépenser plus pour des patientes et patients qui ont une espérance de vie réduite à quelques mois 1? 1 Collaud, T. , & Mamboury, N. (2010, décembre). Nouvelles technologies en radio-oncologie et médecine palliative : un mariage heureux ? Poster présenté à la Journée Nationale des Soins Palliatifs 2010 "Les soins palliatifs – Des soins en réseau", Bienne.

Réponse philosophique: et moi dans tout cela? En tant que futur bénéficiaire éventuel ?

Réponse scientifique… Dennis, K. , Wong, K. , Zhang, L. , Culleton, S. , Nguyen, J. , Holden, L. , . . . Chow, E. Palliative Radiotherapy for Bone Metastases in the Last 3 Months of Life: Worthwhile or Futile? Clinical Oncology. doi: 10. 1016/j. clon. 2011. 05. 004

Réponse éthico-philosophique 1… « Le piège des QALY : La notion de QALY 2 (Quality-adjusted Life Year) dit qu'une dépense est d'autant plus justifiée qu'elle ajoute des années (ou des mois) de qualité à la vie. Si le raisonnement semble logique, il enferme dans le piège utilitariste d'un résultat quantifiable : l'état positif induit est d'autant plus justifié qu'il dure longtemps. Or tous les temps ne sont pas identiques : un instant peut avoir une valeur infinie. Une tranche de temps ne prend sens que comme épisode dans l'histoire d'une personne : Le temps de la fin de vie n'est pas qu'un temps rajouté comme un dernier maillon à la chaîne de la vie. Ce qui s'y vit rejaillit sur le sens donné à l'entier de l'existence passée, comme la dernière scène d'une pièce de théâtre éclaire tout le drame. Mal mourir c'est assombrir l'image de toute la vie et de la trace qu'elle va laisser chez ceux qui restent. Une intervention technique lourde qui amène un confort de courte durée peut se justifier si elle permet de mieux vivre un moment significatif de l'histoire du patient et de ses proches » Collaud, T. , & Mamboury, N. (2010, décembre). Nouvelles technologies en radio-oncologie et médecine palliative : un mariage heureux ? Poster présenté à la Journée Nationale des Soins Palliatifs 2010 "Les soins palliatifs – Des soins en réseau", Bienne. 1 2 Hugues J. , "Palliative care and the QALY problem". Health Care Anal, 2005. 13(4): p. 289 -301.

THE END