Boala inflamatorie idiopatica intestinala la pisica Conf univ

Boala inflamatorie idiopatica intestinala la pisica Conf. univ. dr. Viorel Andronie Facultatea de Medicina Veterinara Spiru Haret

IBD- definitie O Boala inflamatorie idiopatica intestinala (IBD) se refera de fapt la un grup de afectiuni idiopatice gastrointentinale. O Acest termen colectiv se foloseste pentru a descrie pacientii afectati de semne gastrointestinale cronice, cazuri in care s-a demonstrat o infiltratie a celulelor inflamatorii in mucoasa intestinala, fara o cauza cunoscuta O Celulele infiltrante sunt reprezentate in modul cel mai obisnuit de catre limfocite si plasmocite, dar ocazional pot fi evidente eozinofilele sau alte leucocite. AMVAC - Sinaia 2013 2

IBD-patogeneza O Etiologia IBD ramane necunoscuta. O Pe baza studiilor IBD umane, efectuate pe diferite modele la rozatoare, cativa factori par a fi implicati in patogeneza inflamatiei intestinale. O In ultima decada, cercetarea s-a concentrat asupra interactiunilor anormale dintre flora intestinala microbiana si celulele sistemului imun mostenit si dobandit, de la nivelul mucoasei gastrointestinale. O Exista dovezi asupra faptului ca polimorfismul genelor legate de raspunsul imun, joaca un rol in patogeneza IBD, la oameni. AMVAC - Sinaia 2013 3

IBD-patogeneza O In medicina umana s-au identificat diferente distincte intre doua boli clasificate in domeniul IBD, anume boala Crohn si colita ulcerativa. In mod clasic, boala Crohn este asociata cu raspunsul imun al celulelor T helper Th 1, in timp ce inflamatia din colita ulcerativa se datoreaza raspunsului Th 2. La indivizii sanatosi, celulele Th 1 sunt responsabile de activarea imunitatii mediate celular, in timp ce activarea celulelor Th 2 duce la producerea de anticorpi. O Stimularea necontrolata a raspunsurilor Th 1 si Th 2 duce la activarea unor cascade tip-specifice de evenimente si modele de citokine AMVAC - Sinaia 2013 4

IBD-patogeneza O Doua grupuri independente de cercetare au incercat a identifica citokinele preponderente de la nivelul mucoasei intestinale, la pisica. O In rapoartele publicate, a existat o activare concurenta atat a citokinelor proinflamatorii cat si a celor imunomodulatoare iar reactiile imune asociate IBD-ului felin nu au putut fi clasificate ca fie Th 1 sau Th 2. O Cresterea expresiei complexului major de histocompatibilitate de clasa II, a fost documentata la nivelul mucoasei pisicilor cu IBD, sugerand o intensa procesare si activare a antigenului de catre macrofage si celule epiteliale. Poate fi o consecinta fie a declinului de la nivelul functiei de bariera a mucoasei intestinale si/sau a unui raspuns imun necorespunzator fata de bacteriile comensale AMVAC - Sinaia 2013 5 si antigenii din alimente

IBD-patogeneza O Suplimentar, pisicile care prezentau semne gastrointestinale (GI) au avut si semnificativ mai multe Enterobacterii asociate mucoasei, fata de martorii sanatosi. O De notat numarul crescut de E. coli si Clostridium spp. , corelat cu anormalitatile histopatologice de la nivelul mucoasei, sporirea citokinelor proinflamatorii si a numarului semnelor clinice. O Aceste bacterii asociate mucoasei pot juca un rol in patogeneza IBD sau pot reprezenta un epifenomen interesant al inflamatiei intestinale. Pe baza cunostintelor curente, putem presupune ca este probabil ca IBDul felin sa reprezinte un grup de afectiuni cu diferite etiologii, ce au ca rezultat inflamatia cronica a mucoasei intestinale. AMVAC - Sinaia 2013 6

IBD-patogeneza O Relatia dintre bacteriile de la nivelul mucoasei si histopatologia duodenala, ARNm al citokinelor si activitatea clinica patologica la pisicile cu boala inflamatorie intestinala. O E. coli (bacili de culoare portocalie) vizibili in randul unei populatii mixte, ce ocupa mucusul aderent, la o pisica cu IBD. Bacteriile sunt vizibile prin hibridizare cu ajutorul atat a unei sonde eubacteriene (de culoare verde), cat si a unei sonde specifice pentru E. coli si Shigella (de culoare rosie). AMVAC - Sinaia 2013 7

Clinic O Pisicile care sufera din pricina IBD sunt de obicei de varsta mijlocie spre batrane, dar domeniul de varsta este larg si include si animale foarte tinere. O Nu s-a demonstrat o predilectie de rasa sau sex, desi pisicile de rasa pura, precum Siamezele, Persanele si Himalayenele pot prezenta un risc crescut AMVAC - Sinaia 2013 8

MSU(6) 1992 14 pisici ISU(7) 1992 26 pisici AMC(8) 1994 60 pisici CVH (Franta)(9) 1997 51 pisici UPenn(10) 1999 33 pisici AMC(11) 2006 10 pisici Varsta medie in ani (interval) 6. 8 (1 -13) 6. 9 (0. 7 -20) 9. 5 (0. 5 -19) 8. 2 (0. 6 -15) 7 (0. 6 -15) 9. 7 (1. 5 -16) Varsaturi O: < o data pe zi F: > o data pe zi 10 (71%) O: 4 (28%) F: 6 (43%) 11 (42%) 46 (77%) O: 36 (60%) F: 10 (17%) 33 (65%) 24 (33%) 4 (40%) Diaree LB: intestinul gros SB: intestinul subtire M: mixt 7 (50%) SB: 5 (36%) LB: 2 (14%) 12 (46%) SB: 3 (11%) LB: 9 (35%) 21 (37%) SB: 12 (20%) LB: 7 (12%) M: 2 (3%) 45 (88%) LB: 9 (18%) SB: 36 (70%) 16 (48%) 3 (30%) Inapetenta/anorexie --- 11 (42%) 24 (40%) --- 6 (18%) 3 (30%) Letargie 6 (43%) --- 10 (17%) --- 3 (9%) --- Pierdere in greutate 10 (71%) 11 (42%) 38 (63%) 28 (55%) 18 (55%) 6 (60%) BCS ≤ 3/9 (slab sau casectic) --- 30 (50%) --- 5 (50%) BCS ≥ 4/9 --- 30 (50%) --- 5 (50%) Anse intestinale groase evidentiate la examenul fizic 5 (36%) --- 31 (52%) 29 (56%) --- 3 (30%) Ganglioni limfatici abdominali mariti evidentiati la examenul fizic --- --- --- 1 (10%)

Clinic O Semnele cele mai des observate sunt reprezentate de diaree, voma, pierdere in greutate si anorexie. Unele pisici insa, pot prezenta apetit normal pana la crescut, spre deosebire de caini, si nu au diaree. Ades prezinta semne de slabire si epuizare, iar proprietarii apeleaza la veterinar destul de tarziu pe parcursul duratei bolii. O Pe baza semnelor clinice, IBD poate fi clasificata ca fiind pozitionata inferior sau superior la nivelul tubului digestiv. O Voma si pierderea in greutate sugereaza afectarea segmentului superior al tubului digestiv, in timp ce melena, scaunele mucoase si semnele defecarii de urgenta, sunt atribuite afectarii segmentului inferior al tubului digestiv. O Totusi, doar semnele clinice nu sunt suficiente in localizarea cu precizie a afectiunii. 10

Clinic O Pisicile care sufera datorita afectiunilor intestinului subtire pot dezvolta o inflamatie secundara la nivelul colonului. O este ades mai sigur a se presupune ca boala este difuza, in momentul in care se instituie diagnosticul si tratamentul, in plus, clinicianul trebuie sa aiba in vedere faptul ca tipul si frecventa semnelor clinice nu ajuta diagnosticul diferential al pisicilor afectate de IBD, fata de cele ce prezinta alte boli ale sistemului gastro-intestinal, precum 11 limfomul alimentar

Clinic O Examinarea fizica a pisicilor afectate de IBD este ades nesemnificativa. Anomaliile relevate de examenul fizic pot fi reprezentate de o stare fizica precara, deshidratare, incetinirea ritmului miscarilor abdominale si durere abdominala. Datele obtinute in urma examenului fizic pot coincide cu cele din cazul limfomului alimentar. O Se impun palparea, in vederea evidentierii nodulilor tiroidieni si examinarea orala, in scopul identificarii posibililor corpi straini, mai ales in cazul pisicilor ce evidentiaza acest set de semne clinice. AMVAC - Sinaia 2013 12

Diagnostic AMVAC - Sinaia 2013 13

Diagnostic AMVAC - Sinaia 2013 14

Diagnostic diferential O reactia adversa la alimentatie, O infectia parazitara, O infectia bacteriana, O infectia fungica O neoplazia intestinala AMVAC - Sinaia 2013 O hipertiroidismul, O diabetul zaharat, O boala cronica renala, O boala hepatica, O pancreatita, O infectiile virale (coronavirus, retrovirusi si panleukopenie), O dirofilarioza. 15

PCV crescut Anemie Leucopenie Leucocitoza Neutrofilie Neutropenie Benzi Limfocitoza Limfopenie Monocitoza Bazofilie Eozinofilie Hiperproteinemia Hipoproteinemia Hiperalbuminemie Hipoalbuminemie Hiperglobulinemie Hipoglobulinemie BUN scazut BUN crescut Creatinina crescuta ALT crescut AST crescut ALP crescut Hiperglicemie Hipoglicemie Hipercolesterolemie Hipocalcemie Hipernatremie Hipokalemie Hipercloremie Hipocloremie MSU(6) 1992, 14 pisici ISU(7) 1992, 26 pisici AMC(8) 1994, 60 pisici 0 0 0 3 (21%) 5 (35%) 0 0 0 4 (28%) 2 (14%) 1 (7%) 0 3 (21%) 0 0 0 4 (28%) 2 (14%) 1 (7%) 8 (57%) 0 0 0 3 (12%) 5 (19%) 0 0 0 7 (27%) 0 0 8 (31%) 5 (19%) 0 0 6 (24%) 0 0 0 3 (12%) 0 10 (38%) 0 --5 (19%) 0 0 0 4 (15%) 0 0 30 (50%) 0 ----14 (23%) 1 (2%) 5 (8%) 1 (2%) 31 (50%) 0 0 0 ----11 (18%) 3 (5%) 14 (23%) 0 0 9 (15%) 14 (23%) 22 (36%) 18 (30%) 11 (30%) 9 (15%) 1 (2%) 5 (8%) 3 (5%) 6 (10%) 3 (5%) 1 (2%) 0 0 2 (3%) 1 (7%) 0 0 ----0 1 (7%) 0 8 (57%) 1 (7%) 0 UPenn(10) 1999, 33 pisici 0 6 (18%) 3 (9%) 4 (12%) 5 (15%) 0 4 (12%) 0 0 0 10 (30%) 8 (24%) 4 (12%) 5 (15%) 0 0 0 5 (15%) --1 (3%) 4 (12%) 0 1 (3%) 10 (30%) ----- 16 ------5 (15%)

Imagistica O Imaginea ecografica a intestinului subtire a unei femele in varsta de 3 ani, sterilizata, ce s-a prezentat acuzand voma cronica. Peretele jejunal se prezinta ca ingrosat in mod marcat (5. 1 mm). A se observa stratul muscular hipoecogen plasat sub seroasa. Mucoasa apare ca fiind hiperecogena si relativ mai subtire decat stratul muscular. Nodulii limfatici jejunali usor mariti in volum (nu se vad). Aceste modificari sunt compatibile cu IBD sau cu un infiltrat neoplazic (limfom). Pisica a fost diagnosticata cu enterita eozinofilica AMVAC - Sinaia 2013 17

Imagistica O Imagine de la colonoscopia executata unui mascul in varsta de 6 ani, sterilizat, din rasa Domestic Short Hair, ce s-a prezentat cu hematochezie. Sunt vizibile leziuni multiple, uneori coalescente, erozive/ulcerative ale mucoasei colonului (varfurile sagetilor). Histopatologia a relevant o colita plasmocitara limfocitara moderata AMVAC - Sinaia 2013 18

Biopsia endoscopica sau chirurgicala O Pisicile cu limfom al O cu pisicile afectate tractului gastrointestinal sunt in general mai in varsta, cu o medie de varsta de 12, 5 ani (in domeniul de varsta cuprins intre 10 -15 ani), de IBD (cu o medie de varsta de 9, 7 ani, in domeniul de varsta cuprins intre 1, 5 – 16 ani AMVAC - Sinaia 2013 19

Histopatologie Un studiu ce evalueaza din punct de vedere imunohistochimic limfomul alimentar si inflamatia intestinala grava, a sugerat faptul ca aceasta metoda poate fi de ajutor in diferentierea celor doua boli. O Dintr-un numar de 32 de pisici diagnosticate cu limfom, prin metoda traditionala de colorare, s-au obtinut urmatoarele rezultate: 46, 9% s-au dovedit a fi limfoame limfoblastice cu celule B, 25% cu celule T si 12, 5% fenotip mixt. O Suplimentar, 15, 6% erau mai compatibile cu inflamatia, decat cu diagnosticul original de limfom. O AMVAC - Sinaia 2013 O Desi IBDul felin este asociat cu enterita limfocitaraplasmocitara si/sau colita cu infiltratie superficiala, a fost ocazional mentionata enterita/colita eozinofila. O Rareori, pot fi vazute forme supurative sau granulomatoase si ar putea sugera de fapt o etiologie infectioasa. 20

Tratament O Se recomanda ca tratamentul sa fie initiat dupa ce diagnosticul de IBD a fost pus pe baza histologica. Tratamentul empiric poate fi luat in consideratie la pisicile cu semne clinice compatibile cu IBD ce nu pot fi supuse unor teste adecvate din motive finaciare sau medicale. O Cu sau fara diagnostic histologic, clientul trebuie sa stie de la inceputul tratamentului, faptul ca nu exista un tratament curativ al IBD si este posibil ca managementul bolii si adaptarile tratamentulului sa fie necesare pe tot parcursul vietii animalului. O Un, proprietar dedicat si vigilent poate avea efect pozitiv asupra rezultatului final al bolii. Alternativ, nerespectarea cerintelor legate de tratament si/sau de monitorizarea animalului, pot avea impact negativ asupra managementului bolii. AMVAC - Sinaia 2013 21

Utilizarea dietei O Ideala este dieta cu grad inalt de digestibilitate, bazata pe o proteina noua sau pe peptide hidrolizate. Absorbtia imbunatatita are ca rezultat o nutritie imbunatatita, scaderea substratului disponibil bacteriilor intestinale si diminuarea potentialului osmotic. Utilizarea dietelor cu concentratie inalta in fibre este controversata in cazul pisicilor cu IBD, dar poate fi indicata daca sunt prezente predominant semne intestinale ample. Nu se cunoaste daca sunt benefice fibrele cu solubilitate ridicata sau scazuta. Fibrele cu solubilitate scazuta, precum celuloza, se presupune ca ar spori masa alimentara si ar atrage fluidele neabsorbite, ajutand astfel reglarea motilitatii. Fibrele inalt solubile, precum pulpa de sfecla, sunt fermentate de catre bacteriile intestinale si au ca rezultat producerea acizilor grasi cu lant scurt. O Acestea hranesc colonul si descurajeaza cresterea bacteriilor patogene. Unele diete contin un supliment de acizi grasi omega-3, incercand sa scada substratul pentru prostaglandinele inflamatorii si leukotriene. AMVAC - Sinaia 2013 22

Tratament Doza de Prednisolon Timp Exemplu: pisica 5 kg 4 mg/kg/zi 7 -10 zile 10 mg per os, de doua ori pe zi 2 mg/kg/zi 10 -14 zile 10 mg per os, o data pe zi 1 mg/kg/zi 10 -14 zile 5 mg per os, o data pe zi 1 mg/kg o data la doua zile 10 -14 zile 5 mg per os, o data la doua zile 0, 5 mg/kg o data la doua zile 10 -14 zile 2, 5 mg per os, o data la doua zile AMVAC - Sinaia 2013 23

Medicament Prednisolon Acetat de metilprednisolon Clorambucil Ciclosporina Metronidazol Tilozina Cobalamina (B 12) Vitamina K 1 AMVAC - Sinaia 2013 Doza Vezi tabelul anterior 10 mg/kg subcutanat o data la 2 -4 saptamani, scazuta la o data la 4 -8 saptamani 2 mg/pisica per os, o data la doua zile (≥ 4 kg) sau o data la 3 zile (<4 kg) 5 mg/kg (25 mg/pisica) per os, o data pe zi 10 -15 mg/kg per os, de doua ori pe zi 20 -40 mg/kg per os, de doua ori pe zi 250 μg subcutanat saptamanal 6 saptamani, apoi din doua saptamani timp de 6 saptamani, apoi lunar 1 -5 mg/kg/zi, subcutanat Utilizare Imunosupresie, cazuri refractare Antimicrobian, imuno- modulatoar Supliment, dupa cum este indicat de nivelele de cobalamina Supliment, dupa cum este indicat de timpul de protrombina (PT) 24

IBD-puncte cheie O Patogeneza exacta a IBD felin nu se cunoaste, dar un rol cheie pare a fi O O jucat de interactiunile anormale sistemului imun cu flora intestinala Diagnosticul IBD presupune excluderea bolilor ce isi au originea in afara tractului digestiv, asociate cu voma si diaree, ca si a altor cauze ale inflamatiei intestinale Diagonosticul diferential al IBD fata de limfomul alimentar poate fi dificil, chiar cu ajutorul metodelor extensive de diagnostic Pentru a preciza diagnosticul definitiv al IBD, este necesar examenul histopatologic Baza tratamentului IBD este reprezentata de schimbarea dietei, modificarea florei intestinale si imunosupresie AMVAC - Sinaia 2013 25

Va multumesc !!!! AMVAC - Sinaia 2013 26