dr cora pop BII BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA BOALA

dr cora pop BII

BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA

BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA Două entităţi distincte Colita ulcerativă (CU) Boala Crohn (BC) dr cora pop BII

BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA n CU inflamaţie cronică a mucoasei şi submucoasei colonice dr cora pop BII n BC inflamaţia celor 4 straturi ale mucoasei mai ales ileon şi/sau colon proximal

dr cora pop BII

BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA etiologie Nu a fost identificat un agent cauzal n Asociate cu un răspuns imun exagerat al mucoasei tractului gastrointestinal • Susceptibilitatea geneticăNOD 2 n dr cora pop BII

BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA Fiziopatologie n La indivizii predispusi genetic, răspuns inflamator iniţiat de factori necontrolaţi de mecanismele homeostatice Infecţii bacteriene şi virale Ø Fumatul Ø dr cora pop BII

BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA Fiziopatologie dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Cea mai frecventă cauză de diaree cu sânge, mucus şi puroi n Afectează rectul > 95% n Se extinde proximal la colon în proporţii variate n dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ 25% exclusiv rect, n 50% partea stinga a colonului, n 25% pancolită n dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Epidemiologie: Incidenţă bimodală – decadele 3 şi 6 -7 Ø Mai frecventă în zone urbane Ø Redusă cu 50% la fumători Ø Risc de 15 ori mare la rudele de gradul I Ø dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Anatomie patologică Modificările inflamatorii se opresc la valva ileocecală n Extensie continuă n Ulceraţii superficiale – rar trec de musculară n Ulcere longitudinale de -a lungul teniaei coli (1/5) n Polipi inflamatori n dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Anatomie patologică n n n dr cora pop BII Infiltrat cu plasmocite şi neutrofile în lamina propria şi în glande – abcese criptice Depleţia celulelor caliciforme În exacerbări repetate mucoasa se distruge pe toată grosimea – absenţa glandelor, fibroză

COLITA ULCERATIVĂ manifestari clinice n RECTITĂ – - scaune formate (1 -2/ zi), evacuare intermitentă de mucus sangvinolent -constipatie/scibale -tenesme, urgenţă dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ manifestari clinice n n SIGMOIDITĂ/ COLITĂ ST NGĂ/ PANCOLITĂ -diaree sangvinolentă -rectoragii + mucus -tenesme -incontinenţă -crampe hipogastrice Forme severe – febră, anorexie, scadere ponderela, greaţă, manifestarile anemiei, manifestarile hipoalbuminemiei dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ n Ø Ø Ø Ø EXAMEN FIZIC Caşexie Febră Hipocratism Sensibilitate la palparea colonică Stare generală alterata Meteorism (megacolon toxic) Boală perirectală – mai rar ca în BC dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Stadializare (Truelove) FORMA DE BOALA n Uşoară < 4 scaune/zi , fără toxicitate n Moderată ≥ 4 scaune/zi , cu toxicitate minimă n Severă ≥ 6 scaune/zi, şi/sau toxicitate Toxicitate: febră, tahicardie, anemie, VSH crescuta dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ investigatii de laborator n n n n Leucocitoză VSH Trombocitoză PCR crescut Anemie hipocroma microcitara/posthemoragica hipopotasemie Ac p. ANCA crescuţi (75% cazuri) dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Endoscopia Colită începând cu rectul – circumferenţial până la mucoasă normală n Granularitate, friabilitate, ulceraţii n Pierderea pattern-ului vascular n Polipi şi stricturi în canalul anal sau la 8 -9 cm deasupra n dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Endoscopia Beneficiile endoscopiei n Diagnosticul de CU n Diagnosticul diferential cu BC n Extensia si severitatea bolii n Raspunsul la tratament n Urmarire pentru displazie dr cora pop BII

dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Endoscopia Biopsia Ø Infiltrat inflamator limitat la mucoasă, abcese şi distorsiuni criptice, Ø scăderea numărului celulelor caliciforme, Ø ulceraţii epiteliale, Ø dezorganizarea arhitecturii normale – glande atrofiate, ramificate n dr cora pop BII

dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Radiologie RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ • Megacolon toxic • perforaţie • polipi vizibili pe fondul aerului din colonul transvers dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Radiologie IRIGOGRAFIA • Complicaţii locale, extinderea bolii • CI la p. cu colon dilatat sau în stare gravă • normală în stadiile precoce sau afectarea rectală • Cresterea spatiului dintre rect si sacru - cronicitate dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Radiologie IRIGOGRAFIA În stadii avansate – • pierderea haustraţiilor • colon tubular • distorsiunea mucoasei • colon scurtat • polipi inflamatori • ulceraţii • ileită retrogradă • stază fecală dr cora pop BII

dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Complicaţii locale HEMORAGIA Brusc masivă n Necesită transfuzii de sânge, colectomie de urgenţă n dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Complicaţii locale POLIPI INFLAMATORI n Detectaţi radiologic şi endoscopic n Nu se transf malign n Protruzii polipoide ale mucoasei, edem, hiperplazia epitelială, ţesut de granulaţie n Diagnostic diferenţial cu adenomul/ neoplazia dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Complicaţii locale STRICTURILE n Pancolită 10% cazuri n Hipertrofia musculaturii; unice, localizate sau multiple, difuze n Diagnostic radiologic şi endoscopic n Cel mai frecvent în rect n Test cu propantelină i. v. dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Complicaţii locale DILATAŢIA TOXICĂ n n n 1 -2% din cazuri Forme severe Colectomie de urgenţă Din cauza scăderii capacităţii de contracţie; segment adinamic – colonul transvers se destinde şi perforează Cauze – depleţia de K, anticolinergice, opiacee, sulfat de bariu dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Complicaţii locale DILATAŢIA TOXICĂ n n n Clinic – stare generală alterată, febră, leucocitoză, abdomen destins, număr scăzut al scaunelor; Rx. -dilataţie > 6 cm diametru colonului transvers Tratament - colectomie după transfuzii sangvine şi plasmă; - antibioterapie intestinală dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Complicaţii locale PERFORAŢIA n În acutizări peretele subţire perforează n Peritonită generalizată fecala – fatala in 75% n În spaţiul retroperitoneal sau perirectal – fistule n Radiologic – aer sub diafragm n Se instalează insidios (Rx. seriate) n Clinic – matitatea hepatică dispare dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Complicaţii locale CARCINOMUL COLORECTAL n 7 -14% la 25 ani n Riscul creşte după 8 ani de boală cu 0, 5 -1% /an n Displazie – neoplazie a mucoasei, precede cancerul invaziv; n displazie de grad mic, înalt, nedefinit dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Complicaţii sistemice Articulare – 10 -15% Ø Artropatii acute – articulaţii mari, sau articulaţii mici, afectare simetrică Ø Sacroileita – 9 -11% Ø Spondilita anchilozantă – 1 -3% n dr cora pop BII

dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Complicaţii sistemice • • Uveită şi episclerită – 5 -15% Eritem nodos – 10 -15% Pyoderma gangrenosum – 1 -2% Colangită sclerozantă – 2 -7% Steatoză Osteoporoză Litiaza renala dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Diagnostic diferenţial COLITA INFECŢIOASĂ ACUTĂ -Salmonella/Shigella/ Yersinia /Amebia/Chlamydia /E. coli /Mycobacterium tuberculosis n dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Diagnostic diferenţial • • • COLITA ISCHEMICĂ COLITA MEDICAMENTOASĂ COLITA DE IRADIERE dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Diagnostic diferenţial BOALA CROHN Ø Conservă rectul, afectează intestinul subţire Ø Aspectul histologic Ø 5 -10% nu pot fi diferenţate (colită nedeterminată) • dr cora pop BII

dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ– măsuri generale de tratament n n n Repaus la pat la cei cu stare generală alterată Agenţi antidiareici – tinctură de belladonă, codeină, opiacee Transfuzii de sânge deficitul de K, hipoproteinemie, depleţie de apă şi sare Dieta- rezidii alimentare în cantitate scăzută dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ– Tratament medicamentos RECTITA n Supozitoare cu mesalamină n Supozitoare cu hidrocortizon n Rar necesar steroizi oral dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ– Tratament medicamentos RECTOSIGMOIDITA n Cei fără toxicitate – clisme cu mesalamină; n 5 ASA n Salazopirina 2 -4 g/zi efecte secundare mai mari (din cauza sulfapiridinei) dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Tratament medicamentos SALAZOPIRINA Efecte secundare Ø Greaţă, cefalee, disconfort epigastric, rash, agranulocitoză, hemoliză, scaderea numarului de spermatozoizi Ø 1 mg folat oral dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Tratament medicamentos BOALĂ EXTINSĂ DINCOLO DE SIGMOID • • • salazopirină oral Adăugare de clisme cu mesalamină pentru un control mai rapid al bolii Olsalazina– dimer 5 ASA dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Tratament medicamentos CORTICOIZI ORAL n n Colită extinsă, scadere ponderala, anemie – prednison de la început Cei ce nu răspund la prednison recidivează frecvent – azatioprină, 6 mercaptopurină, colectomie dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ– Tratament medicamentos PREDNISON n 40 -60 mg/ zi prednison; n La ameliorarea simptomelor, prednisonul se scade cu 5 mg/ săpt n La 20 mg prednison – se reia 5 ASA dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ– Tratament medicamentos BOALĂ SEVERĂ- toxicitate severă sistemică n n n Spitalizare Metilprednisolon 60 -80 mg Antibiotice intravenos Se evită opiaceele, anticolinergicele, antidiareicele (megacolon toxic) Fără răspuns în 1 săptămână – colectomie Ciclosporina i. v. poate grăbi colectomia dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Tratament chirurgical INDICATII n Hemoragie n Absenţa remisiei cu tratament medical timp de 7 -10 zile n Corticodependenţă sau intoleranţă la azatioprină, n Alterarea calităţii vieţii dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Tratament chirurgical Colectomie subtotală (păstrarea rectului) mai puţin periculoasă decât n colectomia totală n Proctectomia -cu ileostomie şi anastomoză ileoanalăn poate fi efectuată ulterior dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ SUPRAVEGHERE COLONOSCOPICĂ Ø anuală după 8 -10 ani de evoluţie Ø Nu e concludentă în determinarea speranţei de supravieţuire Ø Displazia de orice grad– colectomie dr cora pop BII

COLITA ULCERATIVĂ Tratamentul pe baza activităţii Activitatea bolii Opţiune terapeutică principală Uşoară 5 ASA, nicotină Moderată 5 ASA, corticosteroizi oral, Severă Corticosteroizi i. v. , ciclosporină, chirurgie dr cora pop BII

BOALA CROHN epidemilogie n Cauza necunoscută Ø Distribuţie bimodală: decada a 3 -a şi a 6 -a Mai frecventă la sexul masculin, cu 20% Incidenţa a crescut în 30 ani Fumatul dublează riscul Risc de 15 ori mare la rudele de grad I Ø Ø dr cora pop BII

BOALA CROHN manifestari clinice Afectează tractul digestiv de la esofag la anus n Multiple manifestări extraintestinale n Distribuţie: ileon distal 30%, colon 20%, intestin subţire şi gros 50% n dr cora pop BII

BOALA CROHN manifestari clinice n - BOALA ILEALĂ DISTALĂ durere în fosa iliacă dreaptă, diaree, scădere ponderală, rareori sângerare vizibilă, ocluzia (crampe, durere abdominală postprandială, meteorism, diaree) dr cora pop BII

BOALA CROHN manifestari clinice BOALA PERIANALĂ -fisuri -fistule enterovezicale/enterice/cutanate /rectovaginale -abcese -poate preceda cu câţiva ani debutul afecţiunii n dr cora pop BII

BOALA CROHN manifestari clinice BOALA EXTRAINTESTINALA Ø AFECTARE TEGUMENTARĂ – eritem nodos - pyoderma gangrenosum ( ulcere sterile profunde) Ø UVEITĂ Ø COLANGITĂ SCLEROZANTĂ dr cora pop BII

BOALA CROHN manifestari clinice Ø AFECTARE ARTICULARĂ - artrită periferică nedistructivă a articulaţiilor mari 15 -20%, - spondilită anchilozantă 3 -5%, -sacroileită 9 -11% dr cora pop BII

BOALA CROHN examen fizic • • • Febră Caşexie Formaţiuni palpabile – abcese, anse inflamate, comasate dr cora pop BII

BOALA CROHN Explorări paraclinice TESTE DE LABORATOR n EXAMEN RADIOLOGIC Îngustarea lumenului ileonului distal, fistule n TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ Abcese, îngroşarea peretelui intestinal, distinge BC de apendicită n dr cora pop BII

BOALA CROHN colonoscopie Diagnostic iniţial/ recidivei/supraveg hează displazia n Rect frecvent normal, n inflamaţie discontinuă, n ulcere aftoase pe fond de mucoasă ormală n dr cora pop BII

dr cora pop BII

BOALA CROHN complicaţii Cancer colorectal n Tumori maligne de intestin subţire n Limfoame n Malabsorbţie n Osteoporoză n dr cora pop BII

BOALA CROHN Diagnostic diferenţial COLITA ULCERATIVĂ n Afectare parcelară n Conservă rectul n Endoscopie n Histologie COLITĂ NEDETERMINATĂ 5 -10% dr cora pop BII

BOALA CROHN Diagnostic diferenţial AFECŢIUNI MANIFESTATE CU DIAREE CRONICĂ n Sindrom de intestin iritabil n Diareea medicamentoasă n dr cora pop BII

BOALA CROHN Tratament BOALĂ UŞOARĂ n Tratament ambulatoriu/Tolerează dieta orală n Salazopirina mai puţin eficace decât preparatele ce conţin mesalamină n Asacol – eliberează mesalamina în ileonul distal şi colon; n Metronidazol n Ciprofloxacin dr cora pop BII

BOALA CROHN Tratament BOALĂ SEVERĂ n Corticosteroizi -Prednison 40 -60 mg/zi, -Efecte secundare – hiperglicemie, HTA, osteoporoză, necroză aseptică de şold, miopatie depresie, insomnie, -Budesonid – foarte eficace topic -Metilprednisolon dr cora pop BII

BOALA CROHN Tratament Modulatori imuni -Azatioprină – 6 mercaptopurină – 6 tioguanina (activ) -Efecte secundare – greaţă, rash, pancreatită, hepatită, supresie medulară -Infliximab – foarte scump; produs prin tehnici de biologie moleculară -anti TNFα; n dr cora pop BII

BOALA CROHN Tratament chirurgical complicaţii -ocluzii, -hemoragii, -abcese -fistule n dr cora pop BII