Actualiti n boala celiac BC Prof Dr Nicolae

Actualităţi în boala celiacă (BC) Prof. Dr. Nicolae Miu Release by Med. Torrents. com

Definiţie şi introducere BC este o enteropatie autoimună indusă de un agent alimentar, gliadina (din grâu, secară, ovăz), la subiecţii genetic predispuşi.

O schemă patogenică care integrează legătura genetică dintre moleculele HLA şi enzima ţintă a auto-anticorpilor, transglutaminaza, aşează rolul central al limfocitelor T CD 4+ din corion, care răspund diferitelor peptide ale gliadinei prezentate de către moleculele HLA-DQ 2/8 după dezamidare de către transglutaminază.

Producţia de auto-anticorpi ar fi secundară recunoaşterii de către sistemul imunitar transglutaminazei “complexată” cu gliadină. a

Mecanismul hiperplaziei limfoide intraepiteliale, caracteristică a bolii şi la originea complicaţiilor maligne, nu este elucidat.

Ea ar putea fi declanşată de către un peptid toxic al gliadinei distinct de peptidele care stimulează limfocitele T CD 4+ şi să fie secundară: - activării receptorilor imunităţii înnăscute la nivelul limfocitelor intraepiteliale; - producţiei de citokine de către enterocitele modificate de inflamaţie sau de stres.

BC este o boală cronică multifactorială, care implică factori genetici şi de mediu. Ea aparţine mai puţin alergiilor alimentare şi mai mult bolilor autoimune, cu care, de altfel, se şi poate asocia.

Fără discuţie, expresia sa strict dependentă de expunerea la gluten este o excepţie între bolile autoimune, pentru că BC este singura boală la care a fost identificat un factor cheie, de mediu.

Boala celiacă este observată mai ales la caucazieni şi mai frecvent la sexul feminin, decât la cel masculin.

Ea se manifestă o în mica copilărie cu: - diaree cronică; - scădere ponderală; - în cazurile grave, neglijate, cu repercursiuni asupra creşterii staturale o la vârsta de adult: - sindrom de malabsorbţie, adeseori discret (anemie).

Au fost descrise şi alte moduri, mai rare, de manifestare: - boli autoimune; - dermatita herpetiformă; - manifestări neuro-psihice.

Diagnosticul este orientat prin prezenţa de anticorpi serici de tip Ig. G şi mai ales de tip Ig. A, îndreptaţi împotriva gliadinei şi împotriva unui autoantigen, transglutaminaza tisulară (t Tg).

El se bazează pe demonstrarea unei atrofii vilozitare şi a unei hiperplazii a limfocitelor intra -epiteliale (LIE) la biopsiile de mucoasă jejunală sau duodenală, şi pe regresia anomaliilor clinice, biologice şi histologice sub regim fără gluten.

Modificările histologice în cursul bolii celiace Biopsii duodenale fixate în formol şi colorate cu hematoxilină-eozină (A, B, D) sau imunohistochimie prin tehnica imunoperoxidazei (C) § A - duoden normal § B - BC activă, tipică: atrofie vilozitară totală cu hiperplazia criptelor, infiltrat limfoplasmocitar în corion şi infiltrat limfocitar al epiteliului § C - marcaj imunohistochimic cu anticorpi anti-CD 3 arătând că LT invadează epiteliul intestinal în cursul BC active § D - BC după un an de regim fără gluten: eficienţa regimului este demonstrată de reapariţia aproape normală a vilozităţilor şi regresia infiltratului în corion

Suferinţa intestinală este localizată la nivelul intestinului subţire proximal şi asociază în mod caracteristic: - atrofie vilozitară subtotală sau totală; - hipertrofie a criptelor; - infiltraţie limfocitară masivă a epiteliului; - infiltrat limfoplasmocitar al corionului.

Mai multe studii arată o largă gamă de leziuni intestinale, incluzând diferite stadii de atrofie vilozitară, chiar o infiltraţie limfocitară izolată a epiteliului.

Clasificarea Marsh I - enterită limfocitică - limfocitoză intraepitelială II - enterită limfocitică cu hiperplazie criptică III A - atrofie vilozitară parţială III B - atrofie vilozitară subtotală III C - atrofie vilozitară totală

Creşterea numărului de limfocite intraepiteliale este dovada histologică diagnosticului de boală celiacă: - 40 limfocite/100 celule epiteliale (limita maximă pentru jejun) - 25 limfocite/100 celule epiteliale (limita maximă pentru duoden) a

Marsh I: enterită limfocitică Marsh II: enterită limfocitică cu hiperplazie criptică Marsh III A: atrofie vilozitară parţială Marsh III B: atrofie vilozitară subtotală Marsh III C: atrofie vilozitară totală

Prevalenţa bolii celiace în forma sa simptomatică este foarte variabilă (ex. 1/1000 – 1/1500 în Franţa), dar anchetele serologice au arătat existenţa a numeroase forme infraclinice a căror frecvenţă ar arăta o prevalenţă a BC la nivele comparabile în diferitele ţări europene şi în SUA (1/200 – 1/400).

Prevalenţa creşte în cazul grupelor cu risc: - diabet; - boli autoimune; - trisomie 21; - deficit în Ig. A.

Aceste date au dus la reprezentarea diferitelor forme ale bolii celiace în interiorul unui “iceberg”, a cărui parte corespunde formelor simptomatice. de deasupra

Iceberg-ul bolii celiace BC. simptomatică 1/500 - 1/2000 BC silenţioasă 1/300 BC latentă

The Celiac Iceberg Symptomatic Celiac Disease Manifest mucosal lesion Silent Celiac Disease Latent Celiac Disease Genetic susceptibility: - DQ 2, DQ 8 Positive serology Normal Mucosa

B C silenţioasă se defineşte prin absenţa aparentă a manifestărilor clinice şi prezenţa de anticorpi anti-gliadină şi anti-transglutaminază (denumiţi anti-endomisium până la evidenţierea antigenului ţintă). Ea se însoţeşte de alteraţii histologice variabile. Prevalenţa sa a fost evaluată prin studii serologice în populaţia generală.

BC latentă, pusă în evidenţă datorită studiilor familiale, se defineşte prin absenţa semnelor clinice şi serologice şi un răspuns histologic anormal (infiltraţie “încărcarea” cu gluten. epitelială) la

Formele latentă şi silenţioasă pot evolua spre o formă simptomatică.

Tratamentul bolii celiace se bazează pe un regim de excludere foarte sever, dar absolut necesar, pentru a preveni complicaţiile: - bolile auto-imune; - osteoporoza; - infertilitatea; - complicaţiile maligne.

Aceasta face ca acest tratament să fie greu acceptat de bolnavii oligo- sau non-simptomatici, subliniind importanţa aprofundării etiopatogeniei şi a fiziopatologiei inflamatorii bolii, intestinale, tratamente alternative. respectiv pentru a leziunilor găsirea unor

I. Factorii declanşatori 1. Factorii predispozanţi genetic Puternica prevalenţă a BC (10%) la rudele de gradul I şi concordanţa de 70% la gemenii monovitelini, mai ridicată decât în diabet, subliniază rolul important al factorilor genetici.

Contribuţia genelor HLA este bine demonstrată. Peste 90% dintre bolnavi exprimă molecula DQ 2 formată din dimerul DQ 21*0501 – QB 1*0201, codat în poziţia cis la subiecţii DR 3 sau în trans la heterozigoţii DR 5/7, un haplotip prezent la 20% 30% dintre subiecţii caucazieni. O creştere a riscului a fost sugerată dacă este prezentă o a doua copie a alelei DQB 1*0201 la subiecţii homozigoţi DR 3 -DQ 2 sau la heterozigoţii DR 3 -DQ 2/ DR 7 -DQ 2.

În jur de 10% dintre pacienţii suferind de boală celiacă nu exprimă DQ 2. Cea mai mare parte dintre aceşti pacienţi poartă diferite subtipuri de DR 4. Există date în favoarea haplotipului DR 4 DQ 8, majoritatea autorilor considerând molecula DQ 8 (DQ 1*O 301, 1*O 302) ca factor de susceptibilitate la aceşti pacienţi. Contribuţia altor gene situate în regiunea HLA este în curs de studiu.

O genă ne-identificată, în dezechilibru de legare cu micro-satelitul D 6 S 2223 la 2, 5 Mb în regiunea telomerică a locus-ului HLA-F, modifică în mod comparabil susceptibilitatea la BC şi la diabet la subiecţii DR 3. Contribuţia genelor TNF-ului rămâne de dovedit şi de ea ar putea depinde unele categorii de populaţie.

Sistemul HLA nu explică însă decât 36% din asemănările reactivităţii la rudele apropiate. Azi se lucrează mult la cunoaşterea genelor care ar putea controla răspunsul imun ! Distribuţia heterogenă a genelor de susceptibilitate ar putea contribui variabilitatea expresiei bolii. la

2. Factorii de mediu Rolul glutenului în patogenia BC a fost descoperit de Dicke în Olanda în timpul “pauzelor” în aprovizionarea cu făină de grâu din timpul războiului 1940 -1945. Studiile doveditoare, in vitro în cultura organotipică şi in vivo, au arătat că proteinele toxice sunt prolaminele (bogate în prolină şi glutamină) prezente în grâu, secară şi orz.

Cele mai studiate sunt prolaminele din grâu, clasificate în mai multe familii în funcţie de regiunea lor amino-terminală: - , şi gliadinele; - gluteninele.

Activitatea toxică mai bine stabilită este pentru marea familie a (sau A-) gliadinelor, a căror toxicitate persistă după digestia efectuată de către pepsină şi tripsină (fracţiunea III a lui Frazer). Natura peptidelor responsabile de leziuni face obiectul a numeroase lucrări.

Dacă glutenul este indispensabil, alţi factori de mediu ar putea promova sau din contră să prevină declanşarea BC. Astfel, o “epidemie” de BC a fost observată în Suedia, între 1985 -1987, la copiii sub 2 ani, urmată de un declin rapid între 1995 -1997. Acest declin a coincis cu prelungirea alimentaţiei naturale şi introducerea glutenului mai târziu în cursul alimentaţiei. Nu este sigur că laptele de mamă scade frecvenţa BC sau doar întârzie debutul.

O altă ipoteză veche este rolul declanşator al unor infecţii intestinale. Rolul unei similitudini între peptidele gliadinei şi un adenovirus nu a mai fost recunoscut la un moment dat.

Ipoteza infecţioasă a fost relativ recent relansată cu forţă, prin apariţia BC la bolnavi trataţi cu Interferon , citokină “produsă” în timpul infecţiilor virale, şi prin evidenţierea acesteia în intestinul pacienţilor suferind de BC netratată. Interferonul posedă efecte imunomodulatoare care ar putea favoriza ruptura toleranţei orale la gluten.

II. Boala celiacă: consecinţa unui răspuns imunitar intestinal inadaptat la gluten Cascada de evenimente pusă în joc de către gluten şi responsabilă de leziunile intestinale trebuie bine înţeleasă. Numeroase argumente pledează în favoarea unui mecanism imunologic. Astfel, leziunile epiteliale sunt asociate cu un infiltrat al corionului cu plasmocite producătoare de Ig. A, cu LT (CD 4+ CD 25+) activate şi cu un infiltrat intraepitelial masiv.

Acest infiltrat se atenuează sau chiar dispare după excluderea prelungită a glutenului, dar poate fi reindus rapid ca răspuns la o probă in vivo, de către peptidele toxice, simultan cu creşterea ARNm care codează citokinele proinflamatorii.

Faza activă a bolii este asociată cu producerea de anticorpi antigliadină şi de autoanticorpi împotriva unei enzime, t Tg tisulară. Boala celiacă este frecvent asociată cu boli autoimune. În sfârşit, BC, aşa cum s-a văzut deja, ca şi alte boli inflamatorii sau boli autoimune, este legată de genele HLA.

Rolul LT CD 4+ din corion Producerea de clone T specifice pentru gliadină, pornind de la studiul biopsiilor intestinale pacienţilor cu BC, a permis stabilirea legăturilor între: - moleculele HLA-DQ 2/8 - t Tg, ţinta autoanticorpilor şi - răspunsul imunitar T anti-gliadină

Toate clonele T specifice pentru gliadină obţinute sunt de fapt CD 4+. La subiecţii DQ 2 adulţi, răspunsul antigliadină poate fi dirijat în principal împotriva a două peptide imunodominante care au identici ultimii 7 acizi aminaţi: PQPQLPY ( 2 62 -75) şi QLQPFPQPQLPY ( 9, 57 -68).

Cu toate acestea, aceste peptide nu-şi exercită efectul stimulant decât dacă a doua glutamină din QPQ este dezamidată în acid glutamic ! Importanţa dezamidării în recunoaşterea peptidelor gliadinei de către liniile sau clonele CD 4+ derivate din intestin a fost atribuită caracteristicilor peptidelor moleculelor HLA DQ 2/ DQ 8.

Acestea ar permite “ancorarea” preferenţială a peptidelor care au “rezidii” încărcate negativ. Aceste rezidii sunt absente în peptidele native ale gliadinei, dar acestea din urmă sunt bogate glutamic. în glutamină dezamidabilă în acid

t Tg dezamidează electiv unele glutamine şi, de reţinut că, doar peptidele dezamidate în aceste poziţii pot stimula clonele T derivate din intestin sau LT circulante din sânge, în mod tranzitoriu după stimularea de către gluten. Aceste date pledează în favoarea rolului LT CD 4+ specifice pentru gluten în declanşarea răspunsului imun intestinal.

NILSEN şi colab. au sugerat că aceste limfocite ar putea juca, de asemenea, un rol efector central în patogenia atrofiei vilozitare prin secreţia de interferon , citokină predominantă în intestinul pacienţilor în fază activă:

- Interferonul induce expresia Fas şi a receptorului p 55 al TNF pe enterocite, favorizând astfel liza acestor celule de către limfocitele citotoxice; - Interferonul activează eliberarea de radicali liberi de către macrofage şi polinucleare şi ar putea astfel să favorizeze eliberarea de către macrofage sau ţesutul conjunctiv de metaloproteaze, capabile de a distruge trama vilozităţilor.

Rolul limfocitelor intraepiteliale Ferguson şi Murray au fost primii care au descris creşterea masivă a limfocitelor asociate epiteliului intestinal (LIE) în cursul BC active. Locul LIE în patogenia BC rămâne controversat, în primul rând pentru faptul că LIE nu par a fi implicate în recunoaşterea “directă” a gliadinei.

Infiltraţia intra-epitelială este, deci, adeseori, considerată ca o simplă consecinţă a activării LT CD 4+ din corion. Mai multe argumente pledează împotriva acestei ipoteze: ea nu este observată nici în diareele autoimune ale copilului, nici în boala Crohn, asociată unei reacţii inflamatorii de tip TH 1 în corion.

Studiile in vivo cu gliadină şi studiile în cultură organotipică au arătat că această infiltraţie este indusă de către peptidul toxic 31 – 59, distinct între peptidele recunoscute de către LT CD 4+ ale corionului, dar capabil de a induce leziuni epiteliale.

Studiul biopsiilor organotipice a pacienţilor suferind de BC arată că blocajul căii CD 28 inhibă activarea LT din corion de către gluten şi sinteza de interferon , fără a preveni migrarea intraepitelială a limfocitelor epiteliului intestinal şi nici expresia Fas de către enterocite. Hiperplazia LIE este punctul de plecare al proliferărilor specific BC. clonale maligne (!), care complică

Rolul receptorilor imunităţii înnăscute şi a interleukinei 15 în hiperplazia LIE Studiile fenotipice indică că cele 2 subpopulaţii principale LIE sunt modificate în cursul BC: - LIE CD 8+, posedând un receptor T pentru antigen, cresc masiv exclusiv în cursul fazei active a bolii; - LIE T , cresc variabil, dar de durată, după excluderea glutenului.

Creşterea LIE T nu pare a fi permanentă, fiind observate şi cifre normale, fie în perioada de latenţă care precede apariţia unei BC, fie după mai mulţi ani de regim strict, fără gluten.

Recunoaşterea directă a gliadinei de către LIE este improbabilă. De fapt, peptidul 31 – 59 poate induce infiltraţia epitelială, dar nu s-a obţinut nici o clonă specifică a acestui peptid sau a altui peptid al gliadinei. În schimb, unele lucrări sugerează rolul IL-15 şi a receptorilor imunităţii înnăscute în modificările homeostaziei LIE.

Căutarea de noi receptori care controlează interacţiunile între LIE şi epiteliu a arătat că o fracţiune importantă a LIE exprimă receptori comuni cu NK (natural killer), că expresia a doi receptori NK este crescută pe LIE în cursul bolii celiace şi că IL-15 controlează expresia acestor receptori, această citokină fiind foarte crescută în cursul BC.

IL-15, pe lângă efectele sale asupra receptorilor NK, ar putea contribui la modificările homeostaziei LIE, stimulând migrarea lor, expansiunea lor progresivă, activitatea lor citotoxică şi producţia de interferon , ca şi emergenţa proliferării maligne. În sfârşit, IL-15 ar putea exercita un efect direct asupra enterocitelor şi să favorizeze hiperplazia criptică.

LIE sintetizează interferonul implicat în geneza leziunilor epiteliale şi molecule citotoxice: - Perforină, - Granzima B, - Ligandul Fas, a căror expresie este foarte crescută în BC activă. LIE activate participă la distrucţia enterocitelor şi favorizează atrofia vilozitară şi accelerarea compensatorie a reînnoirii epiteliale.

Rolul t Tg şi al autoanticorpilor anti-Tg t Tg este ţinta autoanticorpilor caracteristici ai BC, iniţial denumiţi antiendomisium sau antireticulină. t Tg posedă mai multe activităţi enzimatice: pe lângă activitatea de dezamidare, ea poate cataliza legătura covalentă a proteinelor între un reziduu lizină şi un reziduu glutamină, această activitate conferindu-i un rol important în apoptoză şi formarea de matrice extracelulară.

t Tg poate modifica proteinele endogene, dar şi exogene, iar gliadina este un excelent substrat. Activitatea de dezamidare a t Tg favorizează recunoaşterea gliadinei de către LT.

Invers, legătura covalentă a enzimei cu gliadina, permite recunoaşterea sa de către sistemul imunitar şi induce producţia de auotanticorpi, aceştia dispărând sub regimul de excludere.

O permeabilitate intestinală anormală a fost observată în cursul BC fapt ce s-ar putea însoţi de un “processing” anormal al glutenului în mucoasa intestinală. Intrarea crescută de gluten sau de anumite peptide ale sale ar favoriza un răspuns imun anormal.

Datele actuale sugerează că aceste anomalii sunt mai mult consecinţa leziunilor intestinale decât un factor de predispoziţie.