Patologia chirurgicala a intestinului subtire n Boala Crohn

Patologia chirurgicala a intestinului subtire n. Boala Crohn a intestinului n. Boala diverticulara n. Tuberculoza intestinala n. Invaginatia intestinala nvolvulusul intestinal n. Ischemia cronica mezenterica n. Enterita radica n. Tumorile intestinului subtire

Boala Crohn a intestinului n Definitie: inflamatie cronica granulomatoasa a intestinului subtire (Crohn, Ginsburg si Openheimer, 1932) -orice segment al tubului digestiv -inflamatie predominanta a submucoasei

Boala Crohn a intestinului n Epidemiologie -cea mai frecventa afectiune chirurgicala a intestinului subtire -rasa alba -dezvoltare socio-economica -20 ani/50 ani

Boala Crohn a intestinului n Etiopatogenie -factori genetici -factori infectiosi (incert) -factori imunologici (niveluri crescute Ig. A, Ig. M, Ig. E) -factori vasculari (cresterea permeabilitatii vasculare) -alti factori (stres, fumat, contraceptive orale)

Boala Crohn a intestinului n Anatomie patologica Macroscopic -discontinuitatea leziunilor! -intestin ingrosat, hiperemic -mezenter indurat -adenopatii loco-regionale -leziuni izolate sau multiple -ulceratii aftoide (pietre de pavaj) -stenoze, fistule Microscopic -granulom epitelioid gigantocelular! -infiltrat inflamator cronic mononuclear( lamina proprie si submucoasa) -adancirea criptelor si diminuarea vilozitatilor -hipertrofia neuronala

Boala Crohn a intestinului Tablou clinic Semne generale n -inapetenta -scadere ponderala -fatigabilitate -subfebrilitate -transpiratii nocturne -tulburari de crestere

Boala Crohn a intestinului n Semn digestive -diaree- moderata, neansotita de dureri, uneori caracter nocturn -durere- difuza sau in cadranul inferior drept (1 -3 ore postprandial) -steatoree -hematochezie -greata -varsaturi -borborisme -fistule, abcese perianale- pot precede diagnosticarea bolii

Boala Crohn a intestinului n Semne extradigestive -eritem nodos -artralgii -sacroileita- independent de puseele evolutive si tratament -litiaza biliara- tulburari de resorbtie a sarurilor biliare -anemie- hemoragii oculte, deficit de vit B 12, Fe -tromboflebita- staza si deshidratare

Boala Crohn a intestinului n Paraclinic (Ingrosarea peretelui si ingustarea lumenului intestinal) -eco -CT -RMN -irigografie -colonoscopie

Boala Crohn a intestinului n Diagnostic diferential -colita ulceroasa -TBC -limfom -ileite -endometrioza -tumori carcinoide

Boala Crohn a intestinului n Complicatii -ocluzia intestinala -perforatia -fistule -hemoragii -uropatia obstructiva (compresie ureterala extrinseca) -malignizare

Boala Crohn a intestinului Tratament Regim igieno-dietetic Alimentatie: n -enterala (hipercaloric, hiperproteic) -parenterala (situatii extreme)

Boala Crohn a intestinului Tratament medicamentos Patogenic n -Sulfsalazina -Acid 5 -aminosalicilic -Corticosteroizi -Imunosupresoare-Azatioprina, Ciclosporina -Metronidazol (+/_ Ciprofloxacina) Simptomatic -antidiareice (colestiramina, loperamid, metamucil) -antianemice(Fe, Ac. Folic, vitamine de grup B, oligoelemente)

Boala Crohn a intestinului n Tratament chirurgical -ocluzie -abcese -fistule -tulburari de crestere -peritonita

Boala Crohn a intestinului Tehnici operatorii: -clasice: -derivatie digestiva ileo-colica n -ileostomie -rezectie segmentara -miniinvazive: -drenaj percutan (ghidat imagistic)

Boala diverticulara a intestinului n Definitie: dilatatii sacciforme ale peretelui intestinal care comunica cu lumenul -congenitali (adevarati) -dobanditi (pseudodiverticuli)

Boala diversticulara a intestinului n Fiziopatologie -pulsiune -tulburare de motilitate -predominant pe jejun -congenitali –anomalii de dezvoltare la nivelul peretelui intestinal

Boala diversticulara a intestinului n Tablou clinic (80% diagnostic incidental) -anemie -discomfort epigastric -nivele hidroaerice -balonari -satietate precoce

Boala diverticulara a intestinului n Paraclinic -Tranzitul baritat digestiv -Ecografie abdominala -TC abdominala

Boala diverticulara a intestinului n Complicatii -ocluzia intestinala -hemoragia digestiva -sindromul de malabsorbtie -diverticulita -perforatia -malignizarea

Boala diverticulara a intestinului n Medical -antibioterapie -vitaminoterapie -antialgice n Chirurgical -enterectomie

Diverticulul Meckel Cel mai frecvent diverticul digestiv n 1598 Hildanus n Rest al canalului omfalo-mezenteric n Localizare-marginea antimezostenica a ileonului n 40 -100 cm de valva ileo-cecala n

Tuberculoza intestinala n Definitie -forma primara / secundara -portiunea terminala a intestinului subtire -Mycobacterium bovis / Mycobacterium tuberculosis -pacienti imunosupresati -conditii socio-economice modeste

Tuberculoza intestinala Anatomie patologica Macroscopic n -ulceratii mucoase friabile -stricturi intestinale -adenopatii mezenterice -perete intestinal ingrosat -tuberculoame pe peretele intestinului afectat

Tuberculoza intestinala Anatomie patologica Microscopic n -edem, infiltrat celular limfocitar, hiperplazie limfatica -cazeificari ale granuloamelor la nivelul placilor Payer -granulomul tuberculos gigantocelular (Langhans) -ggl mezenterici regionali – necroza cazeoasa si calcificari

Tuberculoza intestinala n Tablou clinic -simptome digestive (dureri abdominale, greata, varsatura, diaree) -impregnare bacilara (febra, transpiratii nocturne, scadere ponderala) -tulburari de tranzit (diaree, sd. subocluziv) -formatiune tumorala abdominala

Tuberculoza intestinala n Paraclinic -IDR la tuberculina- valoare relativa -HLG- limfocitoza -Tranzit baritat digestiv- ulceratii, noduli, stricturi -Irigografia- scurtarea colonului ascendent, distorsionarea cecului, insuficienta valvei ileo-cecale (semnul Fleischer) -Colonoscopia- ulceratii, stricturi, pseudopolipi -CT- ingrosarea peretelui intestinal, adenopatie regionala masiva -Laparoscopia/laparotomia

Complicatii Ocluzie intestinala n Sd. de malabsorbtie n Hemoragii n Fistule n Abcese n Perforatii n Peritonita n

Tuberculoza intestinala n Tratament -Profilactic -Medical (Izoniazida+Etambutol+Rifampicina) -chirurgical

Invaginatia intestinala n Definitie: telescoparea unui segment de tub digestiv in interiorul unui alt segment de tub digestiv -idiopatica-copii -secundara -cauze oragnice( polipi, diverticuli, TBC) -cauze functionale (infectii, intoxicatii, adenopatie mezenterica)

Invaginatia intestinala n Clasificare Morfologica -simpla – 3 cilindri -complexa – 5 -7 cilindri

Invaginatia intestinala Clasificare Localizare n -ileo-cecale -ileo-colice -ileo-ileale -jejuno-jejunale

Invaginatia intestinala Clasificare Clinica n -acuta- ocluzie intestinala hiperalgica -subacuta- subocluzie intermitenta (invaginare si deinvaginare spontana) -cronica- alternanta constipatie-diaree sanghinolenta

Imagistica n Rx abd. simpla: nivele hidroaerice, pneumoperitoneu n Irigografia: imagini de semicupa, luna, trident sau cocarda cu centru clar n Ecografia: semnul tintei, semnul pseudo-renal

Invaginatia intestinala n Tratament Conservator -la copii Chirurgical -reducerea manuala a invaginatiei cu rezectie limitata -rezectie larga intestinala

Volvulusul intestinal n Definitie: rotatie axiala a unui segment de intestin in jurul axului mezenteric n Etiologie: -bride -tumori intestinale -blocuri aderentiale -consum mare de fibre vegetale -ileus biliar

Volvulusul intestinal Etiopatogenie Volvulus primar n -mai frecvent la copii -la adulti-postoperator si postpartum Volvulus secundar -mai frecvent la adulti -obstacol intra/extraluminal

Volvulusul intestinal n Anatomie patologica -edem al intestinului si mezenterului -transudat hemoragic intra- si extraluminal -vase mezenterice trombozate -necroza de perete intestinal -perforatie

Volvulusul intestinal Diagnostic Clinic n -varsaturi -distensie abdominala -dureri abdominale Paraclinic -Rx abdominal (nivele hidroaerice, pneumoperitoneu, “tuburi de orga”)

Ischemia acuta mezenteriala n Definitie: flux sanguin inadecvat prin circulatia mezenterica (arteriala sau venoasa) n Clasificare: -embolica -trombotica -non-ocluziva -tromboza venoasa -secundara extravasculara

Ischemia acuta mezenteriala n Ischemie embolica -emboli cardiaci (IMA, SM, Fi. A, endocardita) -trombembolie ateromatoasa aortica -cateterizare arteriala

Ischemia acuta mezenteriala n Ischemie trombotica: -ASC -ICC severa -arterite -anevrism Ao -disectie Ao -socul endotoxinic (CID) -displazia fibromusculara

Ischemia acuta mezenteriala n Ishemie non-ocluziva -hipovolemie -vasopresoare (cocaina, digitala, vasopresina, diuretice) -socul septic -ICC severa -IAo -chirurgie cardiaca sau abdominala

Ischemia acuta mezenteriala n Ischemie prin tromboza venoasa -hipercoagulabilitate (sarcina, contraceptive orale, PV, trombocitoza) -infectii (apendicite, diverticulite, abcese peritoneale) -tumori (compresiune) -ciroza (HTP) -traumatisme venoase (accidente, chirurgie) -pancreatita

Ischemia acuta mezenteriala n Ischemie secundara extravasculara -strangulare -volvulus -invaginare -compresie tumorala

Ischemia acuta mezenteriala n Tablou clinic -durerea abdominala (intensitate variabila) -sindrom dispeptic (anorexie, greata, voma) -tulburari de tranzit digestiv (diaree, constipatie) -distensie abdominala -sangerare intestinala -semne de sepsis (tahicardie, tahipnee, hipotensiune, febra, alterarea statusului mental)

Ischemia acuta mezenteriala Examenul fizic Semne clinice generale: n -revelatoare pentru factorii de risc -revelatoare pentru evolutia bolii (sepsis) Semne clinice locale: -sensibilitate abdominala -zgomote intestinale (accentuate / absente) -scaune modificate (melena / rectoragii) -semne de iritatie peritoneala -masa tumorala palpabila

Ischemia acuta mezenteriala Paraclinic Analize de laborator: n -HLG -Ht -uree si creatinina -bilirubina -amilaze -TGO, TGP

Ischemia acuta mezenteriala Paraclinic Imagistica: n -Rx abdominala simpla (abdomen opac, mici nivele hidroaerice) -angiografia -CT -RMN -Eco standard -Eco doppler

Ischemia acuta mezenteriala n Diagnostic diferential -abdomenul acut chirurgical / medical -disectia si anevrismul de Ao -tromboza de vena splenica -patologia acuta biliara -pancreatita acuta -diverticulite, colite -boala Crohn -apendicita acuta

Ischemia acuta mezenteriala n Tratament -medical general -medical specific -chirurgical

Ischemia acuta mezenteriala n Tratamentul general medical -sonda urinara -sonda nazo-gastrica -oxigenoterapie -masurarea PVC -cateter venos periferic / central -anlgezie (parenterala / epidurala) -echilibrare hidro-electrolitica -ATB spectru larg -tratament cardiologic

Ischemia acuta mezenteriala n Tratament medical specific -Papaverina intra-arterial -Trombolitice intra-arterial -Angioplastie (dupa tromboliza) -Anticoagulare

Ischemia acuta mezenteriala n Tratament chirurgical -enterectomii (iterative) -revascularizare (trombembolectomia cu sonda Fogarty, by-pass aorto-mezenteric)

Ischemia cronica mezenterica Hipoperfuzie intestinala episodica sau constanta n Varsta medie: 50 -60 ani n Femei/barbati: 3/1 n Cauze centrale (scaderea debitului cardiac) n Cauze locale (ocluzii si spasme vasculare) n

Tablou clinic Durerea abdominala n Scaderea in greutate n Greata n Senzatie de voma n Diaree sau constipatie n

Caracterele durerii abdominale Crampa etaj abdominal superior n 10 -15 min dupa masa n Dispare dupa 1 -2 ore n Sitofobie (teama de mancare) n Zgomot hidroaeric in epigastru n

Paraclinic Angiografia n Ecografia Doppler n CT abdominal n Angiografia CT n RMN n Teste fiziologice (indice de absorbtie mic la D-xyloza) n

Tratament n Revascularizarea chirurgicala -by-pass arterial aorto-mezenteric -reimplantarea in aorta a AMS -endarterectomie mezenterica transarteriala sau transaortica

Enterita radica Doza totala de radiatii n Periodicitatea si durata curelor n Sexul feminin n Grosimea peretelui abdominal n Sensibilitatea la radiatii n Prezenta aderentelor peritoneale n Asocierea chimioterapiei n Boli cu afectare vasculara (HTA, Dz) n

Anatomie patologica n Stadiul acut -aplatizarea vilozitatilor mucoase -ulceratii mucoase si submucoase -abcese criptice -infiltrat inflamator polimorfonuclear n Stadiul subacut -predomina leziunile vasculare n Stadiul cronic -predomina fibroza

Tablou clinic n Simptome initiale -greata si varsatura -diaree -dureri abdominale -tenesme rectale -durere pelvina iradiata in sacru n Simptome tardive -manifestarile stenozelor -manifestarile fistulelor -malabsorbtie

Tratament Profilaxia n Dozarea exacta a radiatiilor n ATB, antiprostaglandine n Neutralizarea secretiilor pancreatice n Clisme cu sucralfat n Tratament endoscopic al sangerarilor n Tratamentul chirurgical al abceselor, fistulelor, stenozelor n

Tumorile intestinului subtire Proprietati antineoplazice ale intestinului subtire: -tranzitul rapid -volum mare de secretii -continut fluid, neiritant mecanic -populatie bacteriana saraca -p. H alcalin -sisteme enzimatice microzomale antitumorale -populatie numeroasa de limfocite B n

Leziuni pre-maligne Polipoza familiala n Hiperplazia limfatica nodulara difuza n Boala Crohn n Boala celiaca a adultului n Sd. Peutz-Jeghers n Neurofibromatoza von Recklinghausen n

Tumorile benigne Leiomiomul n Adenomul n Lipomul n Sd. Peutz-Jeghers n Hemangiomul n Limfangiomul n Fibromul n Tumori neurogenice n

Tumorile maligne Adenocarcinomul n Tumorile carcinoide n Limfomul n Sarcomul n Boala metastatica intestinala n

Aspecte clinice Formatiune tumorala palpabila n Ocluzie intestinala n Sangerare n Perforatie intestinala n

Explorari paraclinice Rx cu substanta de contrast n Endoscopia n CT n RMN n Angiografia n Capsula endoscopica n

Diagnostic diferential Endometrioza n Boala Crohn n Malacoplachia n Boala Whipple n Enterita de iradiere n

Tratamentul tumorilor benigne -risc complicatii -necesitatea examenului histopatologic Enterectomie segmentara n Rezectie prin enterotomie n

Tratamentul tumorilor maligne n Rx-terapia si chimioterapia-rezultate nesatisfacatoare Rezectia chirurgicala extinsa cu evidare ganglionara (radical) n Rezectii limitate paleative n By-pass intestinal (scurtcircuitare intestinala) n

Forme particulare n Tumorile carcinoide n Limfomul n Sarcomul n Boala metastatica intestinala

Tumorile carcinoide n Asociere sd. carcinoid si potentialul malign n 30%-carcinoide multiple n 25%-asociere cu un alt neoplasm

Limfoamele n Limfom primar n Manifestare a diseminarii sistemice

Limfomul primar Absenta adenopatiei periferice n Fara adenopatii mediastinale (Rx) n Leucograma normala n Adenopatie mezenterica asociata strict segmentului intestinal afectat n Fara determinari limfomatoase in ficat si splina n