18 celosttn konference Spolenosti pro nvykov nemoci LS

18. celostátní konference Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP 51. celostátní konference AT sekce Psychiatrické společnosti ČLS JEP Jezerka, Seč, 13. - 16. 5. 2012 JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ V ADKTOLOGII aneb V CO VĚŘÍME, KDYŽ NĚCO DĚLÁME Doc. MUDr. Ph. Dr. Kamil Kalina, CSc. Paed. Dr. Martina Richterová Těmínová a kol. Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN Praha SANANIM Praha 1

CO JSOU JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ? § pojem známý z kognitivně zaměřené psychoterapie (Albert Ellis, Aaron T. Beck) § nevědomé, hluboko ležící, často z dětství odvozené představy a vzorce uvažování § podle nich si utváříme svoje postoje vůči sobě, druhým lidem a světu § podle nich formulujeme svoje jednání § přes ně filtrujeme podněty z okolí

Gentleman a démon kognitivně zaměřené psychoterapie

„JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ“ V PRÁCI S UŽIVATELI DROG § Nejsou totéž co „filosofie léčby“ nebo „vědecky zdůvodněný odborný názor“ - s obojím se mohou potkávat nebo nepotkávat. § Při jejich hledání nemusíme jít do vlastního dětství, ale určitě se v nich nějak projevuje naše osobní zkušenost, vliv vzdělání a rovněž kultura a tradice jednotlivých zařízení a týmů. § Nemusí být zcela vědomá, nebo aspoň ne vždy uvědomovaná. § Podle svých přesvědčení utváříme postoje ke klientům a bližším či vzdálenějším kolegům, k sobě jako profesionálům v určité oblasti, k jiným službám apod. • Přesvědčení působí jako filtr naší pracovní reality.

ÚSKALÍ NAŠICH „JÁDROVÝCH PŘESVĚDČENÍ“ § Nemusí vždy být adaptivní a prospěšná pro nás, naše klienty a naše okolí. § Mohou nás uvádět mimo realitu a vést k neúspěchu, nespokojenosti, vyčerpání, syndromu vyhoření. § Zvýšit rozsah vědomí nás může uchránit před mnoha nesnázemi.

Kognitivní události, procesy a schémata

OTÁZKY K NAŠIM „JÁDROVÝM PŘESVĚDČENÍM“ § V co věříme, když něco děláme? § Z jakých představ vychází naše práce s klienty? § Kdo jsou pro nás uživatelé drog, naše konkrétní klientela, osoba klienta, jeho rodina? § Co je pro nás např. závislost, léčba, úspěch, abstinence, substituce? § Jaké problémy nejčastěji předkládáme v supervizi? § Co nejčastěji může působit naši nespokojenost z výsledků naší práce, z komunikace uvnitř i navenek?

PRVNÍ OKRUH „V co věříme, když něco děláme? Z jakých představ vychází naše práce s klienty? “ Základní východisko - Programové prohlášení o. s. SANANIM, 1991 Nechceme lhostejně míjet ty, kteří ztratili víru v sebe, druhé, lidskou existenci. Ty, kteří na své cestě životem hledali útočiště u drogy a poznali i její odvrácenou tvář, která se objevuje s neúprosnou logikou - tvář utrpení, bolesti, samoty, nesvobody, smrti. Chceme podat pomocnou ruku všem, kteří na to čekají, kteří volají své SOS. A varovat ty, pro které je droga symbolem magického neznáma, romantické vzpoury, únikem z nepřátelské skutečnosti.

ETHOS A PATHOS

TEZE 1: NEJLEPŠÍ JE NEBRAT Jedna z ústředních tezí. § Jsme přesvědčeni, že s drogami není možný trvale šťastný život. § Chápeme, že může být jaksi uspokojivý přechodně, dočasně. § „S neúprosnou logikou“ se však zjevuje odvrácená tvář. Má velký význam pro naše pojetí služeb pro uživatele a cílů léčby, např. u HR a substituce.

TEZE 2: ZMĚNA JE MOŽNÁ Nutný doplněk předchozí teze. § Jsme přesvědčeni, že člověk se může změnit. § Jsme připraveni s klientem na tom spolupracovat, po cestě změny ho provázet a vytvářet prostředí pro změnu příhodné. § Oceňujeme klienty, kteří se po cestě změny vydávají, a vážíme si těch, kteří ji uskutečnili.

TEZE 3: NEJSME ZACHRÁNCI Naši klienti nejsou oběti a nevstupujeme do jejich životního scénáře jako zachránci. Oběť Zachránce Pronásledovatel Ethos ani pathos neznamenají záchranářství za každou cenu. Je to přirozeně neustálý zápas s pokušením, což se často vyjevuje v supervizních situacích.

TEZE 4: EXISTENCIÁLNÍ ROZMĚR Bio-psycho-socio … spirituální, existenciální, morální model člověka, poruchy a léčby: Nepochybujeme , že existuje – § mozek a jeho neurobiologické procesy, § Ego a jeho obranné mechanismy, § dynamika rodinného a sociálního kontextu. Součástí našich přesvědčení je také určitý spirituální, existenciální, morální rozměr závislostního problému. Jde o rozměr obtížně uchopitelný a vědecky zkoumatelný, ne dosti „evidence-based“.

DRUHÝ OKRUH „Kdo jsou pro nás uživatelé drog, naše konkrétní klientela, osoba klienta, jeho rodina? “

TEZE 5: UŽIVATELÉ DROG JSOU LIDÉ HLEDAJÍCÍ Hledají sebe, hledají smysl, štěstí … my si samozřejmě můžeme myslet, že to hledají nedobrým způsobem, ale snažíme se nesoudit a neodsuzovat. My to vše také nějak hledáme a „kdo z nás je bez hříchu, hoď první kamenem. “ Hledání je to, co nás může spojit. Generalizovaný protipřenos předsudků a odsudků je to, co nás může rozdělit. Je to téma pro vzdělávání a supervizi.

TEZE 6: NAŠI KLIENTI JSOU LIDÉ HLEDAJÍCÍ ZMĚNU I účast ve výměnném programu naznačuje, že klientovi není jeho život lhostejný. Od toho lze jít dál. Podpora motivace k hledání a nalézání změny je páteří všech programů od terénu po následnou péči. Vždy by se to mělo přizpůsobit úrovni, na níž se klient nachází, vždy bychom také měli mít na paměti pravidlo Jaroslava Skály: mířit o stupeň výš. Je to citlivé supervizní téma.

TEZE 7: NAŠI KLIENTI MAJÍ POTENCIÁL PRO ODPOVĚDNOST Naše klienty obecně pojímáme jako lidi, kteří se ocitli na jakémsi existenciálním scestí, kde se míjejí se svým lidským potenciálem. Jsme ale přesvědčeni, že tento potenciál mají. K tomu patří i schopnost rozhodovat se a nést odpovědnost za své jednání. Rozvíjení této odpovědnosti je ovšem proces, mnohdy dlouhodobý a svízelný.

TŘETÍ OKRUH „Co je pro nás závislost, léčba, úspěch, abstinence, substituce? “

TEZE 8: ZÁVISLOST JE PORUCHA CELÉ OSOBY § De Leon a Melnick, SEEQ, 1993: Koncept návykové poruchy a závislosti § Zneužívání návykových látek odráží obecnější problém zvládání životních situací. § Zneužívání návykových látek je poruchou celé osoby. § Zneužívání návykových látek je projevem, nikoliv podstatou poruchy. § Problém léčby se netýká drogy, ale osoby. § Zneužívání návykových látek má své kořeny v jiných, obecnějších problémech – psychologických nebo vývojových. § Typickým psychologickým rysem problémových uživatelů a závislých je nezralost, nízké sebehodnocení a problémy spojené s charakterem a životním scénářem. § Vzorce užívání drog jsou méně podstatné než psychologické problémy a problémy s chováním.

TEZE 9: ABSTINENCE JE PROSTŘEDEK, NIKOLIV CÍL Říkal to zakladatel české adiktologie Jaroslav Skála. Také De Leon a Melnick, SEEQ, 1993: Koncept úzdravy § Úzdrava zahrnuje celkové změny sebepojetí, chování a životního stylu. § Úzdrava zahrnuje rozvoj osobní identity a celkové změny životního stylu včetně životního scénáře, postojů a hodnot. § Abstinence od zneužívaných psychoaktivních látek je předpokladem pro udržení úzdravy. § Úzdrava je kontinuální proces, který pokračuje dále mimo léčebná zařízení; jde o proces celoživotní, v němž je zapojený pokračující osobní růst.

TEZE 10: HARM REDUCTION A SUBSTITUCE JE PROSTŘEDEK, NIKOLIV CÍL Respektujeme obrovský přínos těchto opatření pro klienty i pro společnost. Jsme však přesvědčeni, že z hlediska individuální perspektivy člověka je nelze pokládat za konečnou stanici. Prostě – „nejlepší je nebrat a změna je možná. “

TEZE 11: VZTAH JE ÚSPĚCH Cíle naší práce jsou různé v jednotlivých složkách našeho programu – od terénu po následnou a post-následnou péči. Od toho odvíjíme i kritéria „úspěchu“. Ale jsme přesvědčeni, že „vztah je nositelem změny“ (David Deitch, 1993). Navázání, udržení kultivace, ukončování a obnovování terapeutického či poradenského vztahu je klíčovou záležitostí v naší práci.

ČTVRTÝ OKRUH „Jaké problémy nejčastěji předkládáme v supervizi? Co nejčastěji může působit naši nespokojenost z výsledků naší práce, z komunikace uvnitř i navenek? “

TEZE 12: SUPERVIZE OBECNĚ ŘEŠÍ TÉMATA VÝKONU, PŘIJETÍ A MOCI Obecně vzato, jde v supervizi nejčastěji o překonávání dysfunkčních kognitivních schémat jednotlivců i týmů. § Výkon: schémata týkající se nároků na sebe a potřeby úspěchu. § Přijetí: schémata týkající se potřeby být vážen, milován, chráněn, přijímán druhými osobami. § Moc: schémata týkající se potřeby mít události pod kontrolou, potřeby síly, převahy, kontroly nad chováním svým i ostatních, potřeby poslušností a loajality druhých.

TEZE 12 a: … ALE NEMŮŽE JE VYŘEŠIT ÚPLNĚ Výkon, přijetí a moc jsou témata, která působí nespokojenost a problémy ve vztahu s klienty, kolegy, uvnitř týmu, uvnitř organizace i navenek. Supervize neřeší vše – není a nemůže být sociálním trankvilizérem veškeré nespokojenosti.

TEZE 13: TÝM JE HODNOTA Jsme přesvědčeni, že učící, podpůrné a korigující kapacity týmů jednotlivých zařízení jsou důležité pro práci s klienty i pro osobní růst členů týmů. Selhávání v této hodnotě je často větším zdrojem nespokojenosti než bídné platy.

TEZE 14: VÝZKUMNÍCI NEJSOU NAŠINCI Dosavadní úroveň dialogu mezi výzkumem a praxí nás neuspokojuje. Často kriticky zažíváme míjení s „evidence-based“ přístupy a s metodologicky dokonale provedenými studiemi, které nám nic nového neříkají. Ale kvalitativní výzkumné metodologie, zejména narativní přístup – tomu jsme otevřeni a sami se o to snažme, vždyť lidské příběhy jsou fascinující a hodné pozornosti.

TEZE 15: NĚKTERÉ VĚCI NEJSOU JEDNO Zdůrazňujeme § etiku § profesionalitu § kvalitu § hodnoty § fair play - takže jsme někdy pokládáni za namyšlené konzervativní potížisty. Také to je důsledek našich „jádrových přesvědčení“.

ZÁVĚR: … A TAK SI ZAZPÍVÁME S ALBERTEM ELISEM

ALBERT ELLIS: DOKONALÁ RACIONALITA Někdo si myslí, že se svět musí ubírat správným směrem. A já taky! Někdo si myslí, že když je v něčem jen trochu nedokonalý, nemůže dál existovat – a já si to myslím taky! Musím si dokázat, že jsem nadčlověk a daleko lepší než ostatní! Ukázat, že mám zázračné schopnosti a navždy patřím mezi vyvolené! Dokonalá, dokonalá racionalito! Jsi, samo sebou, mou jedinou! Jak jsem jen vůbec mohl žít, když jsem žil v mlze omylů? Racionalita je to, co potřebuji!

DĚKUJEME ZA POZORNOST! kalina@adiktologie. cz teminova@sananim. cz & SANANIM