FSUS konference November 2017 Monofaglighed og tvrprofessionelt samarbejde

FSUS konference November 2017 Monofaglighed og tværprofessionelt samarbejde Udfordringer og kompetencer i samarbejdet på tværs Sine Lehn-Christiansen Ph. d. , Lektor, Forskningsgruppeleder Center for Sundhedsfremmeforskning (CSUF) Roskilde Universitet

Dagens oplæg 1. Hvad er samarbejdet på tværs for en størrelse og hvordan kan vi forstå det politisk, teoretisk og praktisk 2. Hvorfor er tværprofessionelt samarbejde en udfordring – og har sygeplejersker en særlig position i tværsamarbejdet? 3. Monofaglighed som forudsætning og udfordring for tværprofessionalitet 4. Hvad er en dygtig tværprofessionel praktiker?

Om mig § Cand. Mag. I pædagogik og psykologi § Ph. d. i uddannelsesforsker fra RUC § Har siden 2006 arbejdet forsknings- og udviklingsmæssigt med sundhedsprofessionerne, og forandrede vilkår for arbejdet, især indenfor hospitalsområdet samt ulighed i sundhed § Samarbejder pt med Rigshospitalet på projektet ”PÅ TVÆRS – fremtidens sygeplejerskeuddannelse” om sammenhæng i klinisk uddannelse. Sammen med Mari Holen. Ny artikel i Tidsskrift for Professionsforskning: Drømmen om sammenhæng

Argumenter for mere tværprofessionelt samarbejde Regeringens mål er, at alle borgere møder et sundhedsvæsen, der hænger sammen, og hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer og faggrupper arbejder sammen om og sammen med borgeren (Regeringen, 2013: 9). 1. Problemløsningargumentet 2. Patient/borgerargumentet 3. System-argumentet 4. Professionaliserings -argumentet

Tværsamarbejdets begrebsjungle Dansk betegnelse Multiprofessionel/ Flerfaglig Tværfaglig Tværprofessionalitet Transprofessionalitet/ Fællesfaglighed Engelsk betegnelse Multidisciplinary Multiprofessional Forklaring Interdiscipli-narity Cross-disciplinarity Collaborative practice Cross-disciplinarity Interprofessionality Forskellige fag og tilgange interagerer og befrugter hinanden. Bruges ofte overlappende med tværprofessionel i dansk sammenhæng Transdisciplinality Betegnelse for en samarbejdsform eller for en effekt af langvarigt, tæt samarbejde. Når forskellige sundhedsprofessionelle samarbejder om en fælles opgave, og derigennem udvikler en fælles faglighed, der overskrider eller sammensmelter deres oprindelige fagligheder. Ledelsesmagten er ikke nødvendigvis fast defineret. Betegnelse for en arbejdsform, hvor professionelle udfører hver deres del-opgave, oftest i et hierarkisk organiseret arbejdsfællesskab Betegnelse for en samarbejdsform, der udvikler praksis. Når sundhedsprofessionelle med forskellige fagligheder samarbejder om en fælles opgave. Patient centred approach Relationel koordinering (RK) Relational Coordination Understregning af at borgeren skal inddrages i tværsamarbejdet. Forløbet må tilrettelægges med udgangspunkt borgerens unikke situation med involvering af borgeren Samskabelse Sigter om formuleringer af nye opgaveløsninger , der bryder med eksisterende fag- og sektorgrænser. Ofte med fokus på inddragelse af fx civilsamfundsaktører Patientcentret tilgang Co-production Som ’flerfaglig’, men med fokus på procesoptimering og professionelle relationer

Tværprofessionelt samarbejde i teorien Tværprofessionalitet defineres som udviklingen af en sammenhængende praksis mellem professionelle fra forskellige discipliner. Det er en proces, hvorigennem professionelle reflekterer over og udvikler praksisformer, der leverer et integreret og sammenhængende svar på patientens behov. (D’Amour & Oandasan, 2005: 9) Tværprofessionelt samarbejde har fokus på mere end fagligheden – og samarbejdet vurderes på et højere niveau (…) I tværprofessionelt samarbejde overskrider den enkeltes faglighed og professionsidentitet i gennemførelsen af indsatsen (…) ideelt set udvikles en ny professionsidentitet og ny professionel viden hos de deltagende professioner (Højholdt 2016: 68)

Tværprofessionalitet = ønsket om et nyt paradigme, en ny praksis. Tværprofessionelt samarbejde handler om en grundlæggende forandring af praksis, både på makro, meso og mikroniveau. (…). Hvis vi skal fremme tværprofessionalitet, er der brug for øget samarbejde mellem uddannelse, praksis, forskning, politik-udvikling og offentligheden og for at disse stakeholdere mener, at der er brug for fundamentale forandringer Hvis vi skal fremme tværprofessionalitet, er der brug for øget samarbejde mellem uddannelse, praksis, forskning, politikudvikling og offentligheden og for at disse stakeholdere mener, at der er brug for fundamentale forandringer. (D’Amour & Oandasan, 2005: 19)

Tværsamarbejdes former – i praksis Sameksistens Man arbejder på samme afdeling, men løser forskellige opgaver ift forskellige patienter. Videndeling Man ’deler’ en patient, men løser forskellige opgaver Koordinering fokuserer på at få et forløb eller elemeter og aktører i et forløb til at spille sammen. Samhandlen Man løser en opgave sammen Fælles Man drøfter patienten ud fra forskellig viden om beslutningstagen patienten og tager en fælles beslutning. Praksisudvikling Man har et fælles mål om at skabe forandringer i praksis

Sygeplejerske om tværsamarbejdet på en sengeafd For det første er der os sygeplejersker, og så er der lægerne. Vi har stuegang flere gange om dagen i forhold til ordination og hvad skal der ske med den patient. Så det er det tætteste tværfaglige samarbejde, jeg oplever på min afdeling. Derudover har vi jo fysioterapeuter. De er ikke lokaliserede på vores afdeling, de er hører til på flere afdelinger. Så der har man stadig noget samarbejde, men det er meget sporadisk, fordi at vi har hver vores opgaver og tit, så er det kun spørgsmål omkring patienten som indgår i det her samarbejde, hvis man kan sige det sådan. Vi hjælpes ikke ad med en opgave. Det er sådan, at fysioterapeuten kommer ind og så går sygeplejersken ud. Så der drejer samarbejdet sig mere om spørgsmål omkring patienten. Så har vi jo diætister, som også kommer, ligesom fysioterapeuterne og hjælper til med nogle opgaver. Men der kan der godt være mere samarbejde i det, fx er det os som sygeplejersker, som skal observere en masse ting, fx hvad patienten spiser. Får patienten opfyldt sine behov for ernæring? Og så er det så igen diætisten, som så tager over og får sat nogle planer i gang, som vi så skal hjælpe til med at patienten får opfyldt.

Hverdagens tværsamarbejdet Patient SOSU DIÆT SGPL Læge RADIOG FYS SEKR BIOANA

Sygeplejerskernes position i tværsamarbejdet På sengeafsnittet § Mange i antal § Hører hjemme, ‘ejer’ afdelingen. § Tæt på de faste læger (samarbejde, underordnet) § Ikke altid tæt på de andrenprof (side- eller overordnet) § Tæt på patient og pårørende § Koordinerende I primær praksis § Få i antal, måske alene § Ofte ikke i hus med andre (kun sosu’er) § Karakteren af samarbejdet med andre faggrupper er oftere mere distanceret § Ikke altid den der er tættest på borger eller pårørende § Ledende

De to vigtigste faktorer i tværsamarbejdet § 1. Konteksten § 2 Magt

Sundhedsvæsenet anno 2017: En hyperkompleks kontekst § Professionelle og sundhedspolitiske ønsker om at skabe sammenhæng og sundhed for patienter og borgere § ”Patienten i centrum” § Stadigt højere grad af faglig specialisering og organisatorisk framentering. Faglige siloer og hierarkier § Politisk, organisatorisk og professionelt fokus på optimering, effektivisering og målbar kvalitet § Standardisering af ydelser § Biomedicinsk dominans med fokus på diagnoser og evidens § Besparelser

Kontekstens betydning D’Amour og Oandasan 2005

Tre former for magt i tværsamarbejdet Strukturel magt Styringsmagt Magt i relationer

Sygepleje-faglighed eller sektorfaglighed? » Der er kommet nogle nye sygeplejersker oppe på diabetesambulatoriet, og de er meget hospitalsorienterede. Det er dem, der siger: ‘Tre gange om dagen, og I kan lige vove på at springe en gang over’ [smågriner]. Men vores primære sigte må være at gøre folk så selvhjulpne som muligt. Derfor skal vi have et andet blik, der siger ‘Ja, det er et hospital, de vil gerne have målt blodsukker tre gange dagligt, men hvor længe er det relevant? ’ Du kommer ud til borgeren, der er slik, der er øl, der er det ene og det andet. Okay, lad os prøve at tage fat på det. Lad os prøve at uddanne borgerne lidt til at tage vare på sig selv. Det er sværere for nogle sygeplejersker end for andre, lad mig sige det sådan. Der er nogle, som jeg ikke behøver at nævne det overfor. De tager telefonen med det samme og siger: ‘Det her, det giver ingen mening, så vi har tænkt os at gøre sådan og sådan’. Andre er sådan mere autoritetstro. Hvorfor skal vi genere de her stakkels borgere tre gange om dagen, bare fordi der er nogen, der har givet en ordination på det tidspunkt. Jeg tænker, at vi skal have etableret et møde, så de kan lære os at kende, og vi kan sige: ‘Nu skal I høre, det drejer sig ikke om dovenskab!’. Det er simpelthen, fordi vi reflekterer over det her. Hvad giver mening hos borgeren? ‘Jamen, det kan være, de får insulinføling «. Ja, men det kan de få alligevel. Vi kan ikke garantere noget. ‘Jamen, tænk på senkomplikationer’. Jamen, det gør vi også. Det er derfor, vi gerne vil have borgeren til at tage ansvar. Men det er jo en proces. Derfor skal man ikke blive ved med at måle blodsukker, så hellere bruge tiden på at motivere borgeren. « (Leder af kommunal hjemmepleje)

Relationel eller strukturel magt? ”Vi skal tage nogle røntgenbilleder af en patient, hvor de mistænker en fraktur i den øverste del af halsen. Og der er nogle retningslinjer nede i skadestuen, der siger, at hvis man mistænker sådan en fraktur, så skal de ligge med sådan en halskrave, fordi der er risiko for nerveskade. Når vi så kommer ind og ser, at denne her patient ikke ligger i sådan en halskrave, jamen så vil vi ikke begynde at rumstere med patienten over på et røntgenleje. Fordi, vi har ikke lyst til at gøre skade på den her patient. Og så må vi ind til sygeplejerskerne og sige: ’Er i ikke lige søde at ligge den her patient i halskrave? ’ Og der er det ikke altid, at vi lige møder: ’Jo selvfølgelig, det skal vi nok’. Så bliver vi set som sådan en sur bussemand, der brokker sig. Så står man nede i skadestuen og ligesom føler at…: ’prøv nu at hør … det kan ikke… du bliver sur på mig, fordi du ikke har gjort dit arbejde tilstrækkeligt. Det er ikke mig, der vil have den der halskrave på. Eller det også, men det er jo fordi patienten risikerer en skade i nerverne. Der synes jeg ikke altid, de er lydhøre. ” (Radiograf)

Kommunikationssystemer som magtfulde aktører i samarbejdet ”Hele vores journalopbygning har jo ikke understøttet det [tværprofessionelle] indtil nu. Altså for jordemødre og læger har det, for de har hele altid skrevet i den samme journal, men for sygeplejerskerne har det ikke understøttet det. Det har været noget med, at så har man ikke måtte skrive i journalen, eller … jeg ved faktisk ikke om sygeplejersker ikke måtte, de har i hvert fald ikke gjort det. Så de har haft deres egne systemer, og det giver jo ikke mening overhovedet. Men nu kommer sundhedsplatformen. Og det, altså det kommer til at revolutionere sundhedsvæsenet er jeg helt sikker på [smågriner]. Det bliver en stor ting. Dels bliver der jo standardiseret rigtig meget i forhold til det journalsystem, og vi kommer til at bruge de samme dokumenter. Og det er rigtig, rigtig vigtigt, at vi gør det, fordi eller kan vi ikke have et samlet patientforløb. ” (Ledende jordemoder)

Monofaglighed som benspænd eller forudsætning for tværsamarbejdet? § At være sygeplejerske handler både om FAGLIGHED og om IDENTITET § ‘Dem og os’ § En professionsidentitet er ikke noget man opnår en gang for alle, men derimod en del af en proces, som aldrig afsluttes. En professionsidentitet er med andre ord en forhandlet, relationel identitet, der skabes i samspillet med ‘de andre’. ”Man var virkelig idealistisk, da man kom ud og tænkte: ’Nu skal jeg virkelig rykke ved sygeplejen!’. Og så skal man måske starte et helt andet sted, også med det tværfaglige samarbejde. Jeg tror først og fremmest det handler om, at man lige finder sin egen identitet og føler sig tryg, inden man kan stå over for en læge eller en ergo, eller hvad det nu er. så skal man jo først selv føle sig som en sygeplejerske, føle man har noget med sig, hvor man er sygeplejerske. Det kommer jo ikke bare, fordi man har fået et skilt på, hvor der står, at man er det. ” (Nyuddannet sygeplejerske)

Den dygtige tværprofessionelle praktiker 1. 2. 3. 4. 5. Er fag-fagligt kompetent Besidder gode almene, samarbejdskompetencer (imødekommenhed, kommunikative kompetencer, optaget af ‘sagen’ osv) Stærke argumentations-kompetencer (læs kapitel 5 i min bog ) Kan forholde sig analytisk og gerne kritisk til de tværprofessionelle praksisser og dermed forstå hvordan ikke kun personlige, men også fagprofessionelle, organisatoriske og ressourcemæssige forhold har indflydelse på samarbejdet BLIK FOR KONTEKSTENS OG MAGTENS BETYDNING Kan problemidentificere og formulere mulige nye veje frem mod mere hensigtsmæssige tværprofessionelle praksisser – med faglige (patientfokuserede), organisatoriske eller økonomiske argumenter

Tak for opmærksomheden – god konference