VenoArteriyel ECMO Desteinde Differansiyel Hipoksemi Harlequin Sendromu Op

Veno-Arteriyel ECMO Desteğinde Differansiyel Hipoksemi (Harlequin Sendromu) Op. Dr. Mehmet Cakici Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi

ECMO Yöntemleri Veno. Arteryel Veno. Venöz

Endikasyonlar VA-ECMO • Post-kardiyotomi Cerrahi sonrası CPB’dan ayrılamama • Post-transplant Primer greft failure • Diğer sebeplere bağlı ciddi kalp yetmezliği Dekompanse kardiomiyopati Miyokardit Akut koroner sendroma bağlı kardiyojenik şok Sepsis veya madde kullanımı gibi diğer kardiak depresyon sebepleri VV-ECMO • ARDS • Pnömoni • Travma • AC nakli sonrası primer greft failure • Neonatal ve pediatrik solunum desteği

Perkütan Teknik

Diferansiyel Hipoksemi (Harlequin Syndrome) LV Mixing Zone ECMO

TANI • Klinik tanı: Yüz ve üst extremitelerde siyanoz, EKG’de iskemik değişiklikler Nörolojik semptomlar (Beyin iskemisi) • Eş zamanlı sağ-radial arter ve femoral arter kan gazı örnekleri • Oksijenatör giriş-çıkış kontrolü!! • SO 2 radial/SO 2 femoral < 0. 85 • PO 2 radial/PO 2 femoral = ?

ECMO flowunda artış Ventilator uygulamaları Afterload düşür ÇÖZÜMLER Hibrid sistemler (VAV-VVA) Subklavyen/santral kanülasyona geçiş

SUBKLAVYEN KANÜLASYON

Santral Kanülasyon

HİBRİD ECMO Respiratuar Yetmezlik VV-ECMO • Hemodinamik + Respiratuar Yetmezlik • Efektif Sağ/Sol Ventrikül Dekompresyonu Hemodinamik Kollaps VA-ECMO • Harlequin Sendromu Hibrid (VAV, VVA)

Hibrid Konfigürasyonlar • • VVA Çift venöz/bir arteryel kanül Drenaj (FV-JV, FV - LV Apex) Koroner/Serebral oksijenasyon + Sağ/Sol ventrikül dekompresyonu • • VAV Bir venöz/çift arter kanülü Arteryel kanüller (FA – JV) Koroner/Serebral oksijenasyon +++ RV Yüklenmesi !!

Kanülasyon Stratejisi VA VAV VV VAV • 12 -15 Fr ek JV kanülasyonu • 17 -19 Fr ek FA kanülasyonu • FA-JV kanülleri Y bağlantısı (Arteryel Hat)

Kanül Flow Ölçümü • VAV-ECMO konfigürasyonunda kontrolsüz flow dağılımı (İnflow kanüllere akım dağılımı eşit değildir) • JV kanülü üzerine Flow Sensör • Klinik deneyimimiz: Total arteryel akımın yaklaşık %70’i JV kanülüne yönlenir. !!AKUT RV YÜKLENMESİ!!

Kontrollü Flow Dağılımı • JV kanülü üzerine bir oklüder yerleştirilir ve JV kanülü akımı kademeli olarak azaltılır • Hedef: 1) Harlequin görülmeyen minimum JV kanülü flowuna düşmek. 2)RV yüklenmesini önlemek 3) Klinik deneyimimiz, JV kanülü için total akımın yaklaşık %30’u yeterli olabilir.

VAV-ECMO (Values Pre-ECMO (n=12) VA-ECMO (n=9) VV-ECMO (n=3) with initial values) (n=12) VAV-ECMO (Values with adjusted flow) (n=12) Mean arterial pressure (mm. Hg) 48. 7 ± 4. 7 65. 7 ± 6. 7 55. 0 ± 6. 0 67. 3 ± 3. 7 62 ± 4. 48 Central venous pressure (mm. Hg) 9. 08 ± 1. 5 4. 3± 1. 06 8. 5 ± 2. 1 11. 5± 1. 3 7. 3± 1. 37 Right ventricular diameter (mm) 42. 9 ± 3. 8 32. 7 ± 2. 9 37 ± 7. 1 43 ± 2. 1 38. 2± 2. 3 Ph 7. 11 ± 0. 06 7. 4 ± 0. 01 7. 39± 0. 04 7. 41 ± 0. 02 7. 39 ± 0. 01 Lactate (mmol/lt) 4. 75 ± 1. 8 0. 8 ± 0. 02 2. 4± 0. 6 1. 6 ± 0. 05 0. 73 ± 0. 02 IJV: 70 ± 4. 6 IJV: 34. 3 ± 7. 4 CFA: 30 ± 4. 6 CFA: 65. 6 ± 7. 4 ECMO flow through supplying cannulae (%) - 100 Upper/Lower Body Pa 02 1. 02± 0. 02 0. 51± 0. 07 0. 9± 0. 06 0. 88 ± 0. 03 0. 93 ± 0. 02 Upper/Lower Body Sa 02 1 0. 75 ± 0. 06 0. 92 ± 0. 01 0. 97 ± 0. 02 1 46 ± 4. 3 40. 2 ± 2. 25 42. 7 ± 3. 5 40. 7 ± 1. 42 39. 5 ± 1. 5 LVEF (%) 33. 3 ± 9. 6 35± 5. 3 40 ± 5 35. 8 ± 4. 68 36. 5 ± 4. 98 Systolic PAP (mm. Hg) 59. 6 ± 10. 1 43. 7 ± 4. 43 43. 1 ± 3. 1 50 ± 6. 03 48. 7± 5. 6 PC 02 (mm. Hg)

Literatür Harlequin Sendromu ilk tanımlaması

Discussion Harlequin için Hibrid ECMO konfigürasyonu

Harlequin Sendromunda Kontrollü Flow Dağılımı

Sonuç • Harlequin Sendromu, femoral VA-ECMO desteğindeki hastaların yaklaşık %10 • Müdahale edilmediğinde ciddi sonuçlar (miyokardiyal, serebral iskemi) • Santral/Subklavyen kanülasyon Cerrahi eksplorasyon Anestezi indüksiyonu Kanama • Hibrid ECMO (VVA-VAV) Perkütan girişim Lokal anestezi Kanama riski düşük RV yüklenme riski (Kontrollü flow dağılımı tekniği)

Emeklerine sağlık SATO DAYI !

Teşekkürler Op Dr Mehmet Çakıcı