valuation et prise en compte de la fragilit

Évaluation et prise en compte de la fragilité en ho pital de jour Une enquête sur les pratiques de l’Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour Personnes Agées J-M Michel (Colmar), L Volpe-Gillot (Paris), F Bonté (Paris), MH Coste (Lyon), D Strubel (Ni mes) 1 er congrès francophone "Fragilité des Personnes gées" Toulouse 18 avril 2013

Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour Personnes gées L’APHJPA fédère : - 194 hôpitaux de jour - activités MCO, SSR, mixte, gérontopsychiatrique - > 1800 places - > 40. 000 patients pris en charge chaque année - Un site : www. aphjpa. org - Un congrès annuel Vocation triple - Promotion de la place des Hd. J dans le tissu sanitaire - Organisation de formations à destination des professionnels intervenant en HDJ - Implication dans les projets de recherche clinique

L'HDJ : une interface dynamique entre la filière sanitaire gériatrique et la filière médico-sociale M. A. I. A. Consultations gériatriques, mémoire. . . Réseau gérontologique Hôpital de Jour Accueil de Jour CLIC, Pôles gérontologiques UCC M. C. O. S. S. R. Médecine gériatrique Urgences Unités mobiles de gériatrie Prestataires à domicile Associations IDE libéraux SSIAD Kiné… Médecin traitant Maisons de santé Médecins spécialistes

Prévention en Hôpital de Jour: comment communiquer ? Congrès APHJPA, Colmar 2004 Hôpital de Jour, lieu de prévention Approche gérontologique (stratégies préventives) • Prévention globale (retraite) Ex : programme " bien vieillir ", exercice physique, nutrition, alcool, tabac, sommeil, médicaments • Prévention ciblée sur un organe ou une fonction Ex : maladies cardio-vasculaires / AVC, D vasculaire, ostéoporose / risque fracturaire, tb marche - équilibre / chutes/ fracture, tb vésico-sphinctériens / incontinence, tb sensoriels / isolement, dépression, dépendance, … • Prévention ciblée sur l’autonomie, fragilités de la PA • Prévention prenant la PA dans sa globalité P. Bocquet Domaines de prévention : le point de vue du médecin libéral • • • Pathologies cardio-vasculaires Pathologies ostéo-articulaires Dénutrition Troubles de l’équilibre / Risque de chutes Altération des fonctions sup Prise en charge de la douleur Perte d’autonomie Poly-médication / poly-pathologie Incontinence Troubles sensoriels A. Lion

Le concept du sujet âgé fragile D. Strubel, Congrès APHJPA, 2004 Chutes 3 X plus fréquentes et fréquence des complications traumatiques et autres (Speechley Tinetti JAGS 1991) ● • Iatro-pathologie plus fréquente sous forme d’infections nosocomiales et de iatrogénie médicamenteuse (augmentation de la fraction libre des médicaments due à l’hypoalbuminémie) • Déclin fonctionnel plus rapide en cas de pathologie aiguë • Hospitalisations de durée plus longue avec un taux plus élevé de réhospitalisations (Winograd et al JAGS 1991), parfois inadaptées conduisant à des évolutions péjoratives par pathologies en cascade • Entrée en institution 9 X plus fréquente et mortalité 3 X plus fréquente dans une étude de suivi de population sur 5 ans (Rockwood et al Lancet 1999)

Le concept du sujet âgé fragile (Congrès APHJPA, 2004) Diagnostic: absence de consensus à ce sujet Élaboration d'échelles, toutes multidimentionnelles, certaines n'étant que des échelles fonctionnelles, d’autres n'étant adaptées qu’à une situation donnée (repérage des sujets âgés fragiles aux urgences. . . ) Critères de Speechley et Tinetti, comportant : • au moins 3 critères de fragilité (âge supérieur à 80 ans, dépression, sédentarité, baisse de la vision, traitement sédatif, troubles de l’équilibre et/ou de la marche, baisse de la force musculaire, incapacité des membres inf. ) • moins de 3 critères de « vigueur » (âge inférieur à 80 ans, pratique d’un exercice régulier, absence d’atteinte cognitive et bonne vision) Fried: élaboration d'un « phénotype de fragilité » défini par la présence d’au moins 3 des critères suivants : • baisse de poids de plus de 5 kg en un an • sensation subjective d’épuisement • baisse de la force des fléchisseurs de doigts • réduction de la vitesse de marche • faible niveau d’activité physique "Il paraît indispensable de construire un outil diagnostique opérationnel et validé dans différentes populations, notamment utilisable au cours de l’évaluation gériatrique"

L'hôpital de jour : un lieu privilégié pour le repérage, la prévention et le suivi de la fragilité ? Questionnaire : 3 volets - Typologie de la structure (MCO, SSR, mixte) et moyens dédiés (ergo, kiné, diététicien, psychologue, psychomotricien. . . ) - Les domaines de la fragilité systématiquement recherchés, les moyens utilisés, la prise en compte des critères de Fried - La place de l'hôpital de jour au sein de la filière Envoi par mailing aux HDJ de l’association : 45 réponses

90 questionnaires envoyés Taux de réponses: 50 % Répartition géographique et profil des HDJ ayant répondu

Temps dédié Psychologue 93 % Assistant social 82 % Ergothérapeute 78 % Kinésithérapeute 76 % Diététicien 69 % Psychomotricien 27 % Professeur d'activité physique adaptée 16 % Orthophoniste ? Repérage systématique dans les bilans Hd. J MCO 81 % Hd. J SSR 52 % Critères de Fried Perte de poids 71 % Vitesse de marche 60 % Sensation de fatigue 51 % Activité physique 49 % Diminution de la force musculaire 44 %

Domaines systématiquement évalués Troubles cognitifs, confusion, chutes, dépendance AVQ 100 % Dépression, entourage défaillant, troubles marche 98 % Troubles du comportement 93 % Déficiences sensoriels, dénutrition, polymédication 91 % Troubles sphinctériens 89 % Hospitalisations répétées, troubles déglutition, plaies chroniques 82 % Moyens d'évaluation utilisés Épreuves cognitives (repérage), recherche amaigrissement 100 % Analyse ordonnance, IADL-ADL 98 % Tests de marche et de l'équilibre 93 % Bilan biologique nutritionnel 87 % MNA, échelles dépression, échelles douleur 71 – 78 % Avis psychiatrique 58 % Examen audition / avis ORL 51 % Examen vision / avis ophtalmologique 49 %

Evaluation et prise en compte de la fragilité en HDJ : perception et intérêt au sein des structures ? - La fragilité est-elle mentionnée en tant que telle dans les CRH ? - Émettez vous des recommandations ciblées sur des domaines de fragilité ? - Proposez-vous une prise en charge en HDJ SSR, pour la mise en place et le suivi des recommandations ? - Y a-t-il une réévaluation à distance des mesures préconisées pour lutter contre la fragilité ? - Y a-t-il une demande des médecins généralistes dans ce domaine ? - Si un bilan type était proposé en HDJ MCO avec un cahier des charges, seriez-vous intéressé pour le réaliser ? - Quels seraient les éventuels facteurs limitant (temps, personnel, patientèle)? - Seriez-vous intéressé pour participer à un programme de recherche sur la fragilité en HDJ ?

Réalisations, intérêt et perceptions des HDJ Intérêt pour un cahier des charges spécifique HDJ MCO, Emission de recommandations ciblées 97 % Intérêt pour une participation à un programme de recherche 91 % Réévaluation à distance des mesures préconisées 80 % Proposition d'une PEC HDJ SSR pour la mise en place et le suivi des recommandations 65 % Facteur "temps" limitant 58 % Facteur "moyens en personnel" limitant 56 % Facteur "patientèle" limitant 18 % Terme « Fragilité » mentionné dans les comptes rendus 42 % % d’HDJ ayant une demande des médecins généralistes 27 %

Discussion - Les hôpitaux de jour sont impliqués dans le repérage de la fragilité et le suivi des personnes âgées fragiles - « sans le savoir » , sans le dire clairement et sans le formaliser - La fragilité est peu mentionnée dans les CRH : concept ou terme déjà banalisé ? ou au contraire mal connu? - Les critères de Fried sont relativement peu utilisés: sont-ils les plus pertinents pour le profil des patients suivis en Hd. J ? - La plupart des domaines de la fragilité sont pris en compte de manière systématique, même si les moyens d'évaluation font parfois défaut: - Evaluation psychiatrique - Evaluation troubles sensoriels - Evaluation force musculaire - L'orthophoniste est une profession peu représentée en Hd. J ? Intérêt par rapport à la fréquence des troubles de la déglutition ?

Discussion - Un cahier des charges et des recommandations clairement établies sont vivement souhaités, - Les Hd. J sont prêts à s'investir dans des activités de recherche - Temps et hommes sont nécessaires - La patientèle n'est pas un facteur limitant, il existe déjà des demandes médecins généralistes même si un travail d'information est encore probablement nécessaire - Ouverture à des patients plus jeunes ? Différents ? Population ciblée ? Avant traitement d’un cancer, avant chirurgie, FDR cardio-vasculaires ? - Liens avec des adresseurs spécifiques ?

La place de l'hôpital de jour gériatrique Un lieu privilégié pour le repérage et le suivi des fragilités - Lieu privilégié d'observation, d'interaction et de coordination dans un cadre pluri et interdisciplinaire - Observation dans la durée du patient et regard multiple sur la personne âgée, partage de compétences médicales et non médicales dans une unité de temps et de lieu - l’Hd. J fonctionne comme un puzzle où chaque professionnel ajoute sa contribution pour évaluer et adapter le plan personnalisé de prévention - Prise en soins de situations complexes et hiérarchisation des problématiques chez des patients polypathologiques - Temps de rencontre avec les aidants, d’évaluation du contexte social, expérience de l’éducation thérapeutique => actions de prévention personnalisée de la dépendance et repérage précoce des troubles

Un grand merci aux participants ABALAIN-CASTELA, Christine Ivry/Seine GALBRUN Evelyne, Draveil MAAKAROUN Barbara, Montreuil AH Soune, Gradignan GENTRY Anne, Aix en Provence MICHEL-LAAENGH Nathalie, Lyon ANDRIATSIFERANA Harisoa, Arpajon GHISOLFI Anne, Toulouse SARAUX A, Paris ANTHONY Pierre, Colmar GONTHIER Régis, Saint-Etienne PASDELOUP Isabelle, Tréguier BARROU Zina, Paris GRANDJEAN Pierre, Wissembourg PENCHENAT Dominique, Gourdon BAURIEDL Luise, Troyes GUIDEZ Louis, Champcueil PERDU Geneviève, Lorient BONTE Florence, Paris HAMY-GIRAUD Isabelle, Albigny sur Saône PIECHERRI Sophie, Nantes CERVI Sylvie, Châtellerault HERRMANN Muriel, Sélestat PISTOL Gina, Guebwiller CHIMON-TIBOUT Isabelle, Basse-Terre HERTZOG Maurice, Colmar RETTEL Sophie, Metz CLEMENTI Francine, Dax HUNYADI-MARTIN Catherine, Strasbourg SCHNEBELEN Albert, Altkirch COSTE Marie-Hélène, Lyon ISMER Hélène, Bischwiller SEUX Marie Laure, Paris COTTERET Rabea, Liancourt LABATARD-SARTRE Anne, Saint. Nazaire STRICH Olivier, Cernay COUTURIER Catherine, Nantes LACAILLE Sophie, Paris TRICHET-LLORY Valérie, Avignon DELPIERRE Sandrine, Paris LAPIERRE Martine, Nîmes VOLPE-GILLOT Lisette, Paris ETHEVE Martine, Strasbourg LE DU Christine, Rennes WYMANN Alette, Ribeauvillé