Undervisning 25 marts 2008 Opvgningen Hjrring Regional anstesi

Undervisning 25. marts 2008 Opvågningen - Hjørring Regional anæstesi Jacob Gamst, Reservelæge Anæstesien, Region Nordjylland 6. Afdeling, Hjørring/ Frederikshavn

Regional anæstesi Centrale blokader Perifere blokader Skalener Spinal Epidural Axilaris N. Femoralis Poplitea med flere

Centrale blokader Pia mater Medulla spinalis Arachnoidea Thorakalt Dura mater Lig. flavum Nerverødder Lumbalt Conus medullæ Spatium subarachnoidale Spatium epidurale

Centrale blokader (II) • Udbredelse: injiceret volumen • Intensitet: koncentration af lokal analgeticum • Intensitet: Spinal > Epidural • Mængde af LA: Epidural > Spinal • Opioider potenserer analgetisk effekt

Mini-oversigt: Lokalanalgetica til brug i spinalrummet Marcain Spinal Tung® • Bupivacain i glucose-opløsning, tungere end spinalvæsken ”justerbar blokadehøjde” • Vanligvis intenst anslag indenfor 5 minutter • Virkningsvarighed: 2 -3 t Marcain Spinal® • Lidt langsommere anslag end Marcain Spinal Tung • Længere virkningstid • Ligeså intensblokade Naropin® • Tilsyneladende langsommere anslag end de øvrige • Blokade opleves mindre intens • Mindre motorisk blokade pt hurtigere mobiliseret

Centrale blokader Komplikationer (I) • ”Høj spinal” – Sympaticus blokade Vasodilatation Blodtryksfald Bradycardi – Thorakal anæstesi ÷ fornemmelse af vejrtrækning • Behandling: – i. v. væskebolus – Relevante farmaka: efedrin, metaoxedrin, atropin, adrenalin – Beroligelse

Centrale blokader Komplikationer (II) • ”Total spinal” – N. Phrenicus anæstesi ÷ sufficient vejrtrækning • Behandling: intubation + respirator

Centrale blokader Komplikationer (III) • Nerveskade – Sker sjældent • Absces – Derfor + steril teknik ÷ indstik i inficeret hud • Hæmatom – Derfor: ÷ ÷ patienter med koagulationsforstyrrelser Marevan, INR < 1, 5 Klexane 12 t før central blokade Plavix 7 d før central blokade (Magnyl er OK)

Centrale blokader Komplikationer (IV) • Post dura-punktur hovedpine – Hyppigste komplikation til spinal – Postural hovedpine, typisk 24 -48 t post-punktur – Risiko højest for yngre (sectio) – Behandling: » PCM + NSAID » Rigelig væske, gerne koffeinholdige drikke » Evt. blood-patch

Perifere nerveblokader (I) • Princip: opsøger og bedøver enkelt nerve eller nerveplexer perifert. • Fordele: ÷ hæmodynamisk effekt Langvarig post-OP analgesi • Ulemper: Store mængder lokalanalgetica forgiftningsrisiko Patientubehag ved anlæggelse Lavere succesrate end centrale blok Lav intensitet

Perifere nerveblokader (II) • Teknik: 1. Nerveopsøgning • ”Blindt” • Vejledt – Nervestimulator – Ultralyd – Kombination 2. Administration af lokalanalgeticum • Single-shot • Kontinuerligt blok m. nervekateter

Mini-oversigt: Lokalanalgetica til brug perifert og i epiduralrummet Lidocain® Carbocain® • Hurtigt anslag • Kort virkningstid • Hurtigt anslag • Middellang virkningstid (3 -4 t) Marcain® (Bupivacain) • Langsomt anslag • Lang virkningstid Naropin® (Mepivacain) (Ropivacain) • Langsomt anslag • Lang virkningstid (8 -18 t) • Mindre motorisk blokade end Marcain • Mindre toxisk end Marcain

Skalenerblokade (I) a. m. Meier

Skalenerblokade (II) • Indikationer: – Anæstesi: • kirurgi på skulder og proximale humerus – Analgesi: • kirurgi på skulder og proximale humerus • mobilisering af Frozen Shoulder, proximal humerus fractur

Skalenerblokade (III) ad modum Meier • Specifikke komplikationer: – Horner’s syndrom – Ipsilateral n. recurens parese – Ipsilateral n. phrenicus parese • Specifikke kontraindikationer: – contralateral n. recurens parese – contralateral n. phrenicus parese – KOL (relativ)

Axilarisblokade (I)

Axilarisblokade (II) • Indikationer: – Kirurgi på distale humerus, albue, underarm og hånd • Specifikke komplikationer og kontraindikationer: – Ingen

Nervus Femoralisblokade (I)

N. Femoralisblokade (II) • Indikationer: – Anæstesi: al underextremitetskirurgi (i kombination med ischiadicus-blok) – Analgesi: col. femoris fractur kirurgi på femur og knæ brissement forcé • Specifikke kontraindikationer (relative): – Tidl. By-pass kirurgi på UE-kar – Lymfom i lysken

Popliteablokade (I) Lateral

Popliteablokade (II) • Indikationer: – Anæstesi til kirurgi på fod og distale crus (evt. i kombination med peroneus-blok) – Analgesi distalt for knæet • Specifikke kontraindikationer: – Ingen

Lokalanalgetica Maksimal doser? • Marcain: 2 mg/kg • Ropivacain: 3 mg/kg • Lidocain: 3 mg/kg • Lidocain + adrenalin: 6 mg/kg – Dårligt underbyggede data

Lokalanalgetica Forgiftning • Når serumværdi af lokal analgeticum overskrider kritisk grænse: – Accidentiel intravasculær injektion – Uventet hurtig absorption af lokal analgeticum – Overdosering af lokal analgeticum – Patientens status: Acidose, hypoxi, hypercapni.

Lokalanalgetica Forgiftning: symptomer – Mild forgiftning » Synsforstyrrelser » Sløret tale » Tinnitus » Metalsmag – Moderat forgiftning » Faldende bevidsthedsniveau » Kramper – Svær forgiftning » Coma » Respirationsstop » Arytmier » Cardiovaskulært kolaps

Lokalanalgetica Forgiftning: Behandling (I) • Vigtigste behandlingstiltag ABC (som altid) :

Lokalanalgetica Forgiftning: Behandling (II) • Milde tilfælde: – O 2 tilskud – Enkelte doser Midazolam (1 -4 mg), øger krampetærskelen – Acidose øger toxiciteten af lokalanalgetica derfor: CAVE hypoventilation

Lokalanalgetica Forgiftning: Behandling (III) • Moderate svære tilfælde – Kramper brydes med Midazolam, Propofol eller Thiopental – Intubation ved insufficient respiration – Relevante cardiovaskulære farmaka: – Atropin – Efedrin – Adrenalin – Cordarone

Lokalanalgetica Forgiftning: Forebyggelse • Aspiration før injektion og før hver 5. m. L under injektion. • Tilsætning af adrenalin: – vasokonstriktion langsommere absorption – Pulsstigning ved intravaskulær injektion • Brug af nervestimulator