TALLER ESTRATEGIAS EN INSULINIZACION UNA PAUTA PARA CADA

TALLER: ESTRATEGIAS EN INSULINIZACION UNA PAUTA PARA CADA PACIENTE SESIÓN INTERACTIVA Mª Angeles Méndez Trías

CASO 1 Mujer de 63 años diabetes mellitus tipo 2 12 años de evolución IMC 32 No complicaciones macro ni microvasculares. Otros FRCV: HTA dx a los 54 a. Obesidad Tratamiento actual: MTF dosis plenas + Glibenclamida 15 mgrs/día Ultimas Hb A 1 c 8, 2%, 8, 4%.

Objetivos de control ADA Standards of Medical Care in Diabetes‐‐ 2012. Diabetes Care. 2011 Dec 20; 35(Supplement_1): S 11– 63. Hb. A 1 c (%) <7% Glucemia basal y preprandial (mg/dl) 70‐ 130 Glucemia posprandial (2 h) < 180

Objetivo Hb A 1 c Basado en: Ismail-Beiji F, et al. Ann Intern Med 2011; 154: 554 -9. Edad Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades HA 1 c ≤ 65 años Sin complicaciones o comorbilidad grave <7%* > 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidad grave <8% ≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidad grave <7% > 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidad grave 7 -8% Con complicaciones o comorbilidad grave <8, 5%** 66 -75 año > 75 años <8, 5**

Objetivos de control. Sociedad Española de Diabetes Menéndez Torre E, Lafita Tejedor FJ, Artola Menéndez S, Millán Núñez‐Cortés J, Alonso García A, Puig Domingo M, et al. Recommendations for the pharmacological treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202. e 1– 9. Paciente menor de 70 años sin comorbilidad ni complicaciones macro‐microvasculares menos de 10 años de evolución <6, 5 Mayores de 70 años <7, 5 Comorbilidad o complicaciones macro‐microvasculares Más de 10 años de evolución

Estrategia terapeutica � Añadir un tercer antidiabetico oral (ADO) � Suspender tratamiento con ADO e iniciar insulina mixta (30/70 por ejemplo) � Iniciar una terapia combinada (insulina basal y ADO) � Iniciar insulinoterapia intensiva

Algoritmo de tratamiento

Reduccion de la Hb. A 1 c según el farmaco utilizado Farmaco Sulfonilureas Hb. A 1 c 1, 5 -2 Secretagogos de accion rapida (Repaglinida) 1, 3 Metfortmina 1, 5 -2 Inhibidores de la alfa glicosidasa 0, 5 -1 Pioglitazona 1 -1, 5 Inhibidores de la DPP 4(Gliptinas) 0, 6 -1 Agonistas de la GLP 1 0, 6 -1

Retraso en la insulinizacion � Inercia terapéutica. � Falta de tiempo y falta de conocimiento en el manejo de la insulinización. � Rechazo � Los por parte del paciente. efectos secundarios de la insulina (hipoglicemia y ganacia de peso)

Estrategia terapeutica � Asociamos � Insulina � 10 -15 insulina a los ADO retardada dosis única nocturna: NPH o análogos. unidades, o bien 0, 15 U /Kg. /día

Insulinas basales Tipo Humana NPH Analogo SILP Nombre comercial Numulita NPH Insulatard Humalog basal Inicio Pico Duracion 60 -90’ 6 -8 h 14 -16 h 60 -90’ 6 -8 14 -16 Analogo glargina Lantus 2 -4 h 22 -24 Analogo detemir 2 -4 h 18 -22 Levemir

Perfil de accion

Ajuste de dosis

Ajuste de dosis de insulina Medir glucemia capilar (GC) en ayunas. Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta que GC < 130 mg/dl, mientras GC > 180 mg/dl aumentar 4 UU cada 3 días Si hipoglucemia o GC en ayunas < 70 mg/dl, reducir la dosis nocturna en > 4 UU o un 10% si la dosis es > 60 UU

Ajuste insulinizacion Hb. A 1 c > 7% después de 2 – 3 meses glucemia capilar en ayunas 70 -130 mg/dl medir GC 2 h después De, Co y Ce.

Ajuste insulinizacion Según valores se añadirá una segunda dosis • Si la mas elevada es la glucemia 2 h post desayuno: añadir insulina rápida o mezcla antes desayuno. • Si la mas elevada es la glucemia 2 h post comida: añadir insulina NPH antes desayuno o rápida antes comida. • Si la mas elevada es la glucemia 2 h post cena: añadir insulina rápida o mezcla antes cena.

Ajuste insulinizacion Iniciar insulina rápida 4 UU incrementar 2 UU cada 3 días GC postprandial <180 mg/dl

Caso 2 Hombre de 58 años analitica de rutina al ingreso 291. Hace 11 años se detecta en el hospital hiperglicemia moderada a raiz de colecistetomia, se recomienda dieta que el paciente sigue al inicio, en la analitica posterior a los 3 meses glicemia normal. No sigue controles posteriores.

Caso 2 � Se interroga por clinica de insulinopenia dada la cifra cercana a 300, refiere polidipsia y poliuria, sequedad de boca � Glicemia capilar 325 tras el desayuno, glucosuria +++, cetonuria ++ � IMC � TA 26 (Peso 74 Kgr) 126/76

Criterios diagnosticos � Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de � · Glucemia basal >ó= 126 mg/dl (7 mmol/l) en dos � � peso) + glucemia plasmática al azar > ó = 200 mg/dl (11, 1 mmol/l) determinaciones en días diferentes, en plasma venoso, tras 8 horas de ayuno y reposo nocturno* Glucemia a las 2 h de un TTOG con 75 g de glucosa >ó= 200 mg/dl (11, 1 mmol/l) en dos determinaciones en días diferentes* · Hb. A 1 C ≥ 6, 5%* * Se requieren dos determinaciones en dos momentos diferentes

Caso 2 � Dados los sintomas de insulinopenia decidimos insulinizar � NPH 0, 15/Kgr/dia o Glargina 10 unidades � Controles basales hasta subiendo dosis e 2 en 2 cada 3 días si basales superior a 130 o aumentar 4 unidades si superiores a 180. � Objetivo Glicemia basal <130 � Podriamos añadir ademas Metformina ½ en comida y cena

Caso 2: Control a los 3 meses � Se llega a dosis de 24 unidades de insulina glargina. � Paciente actualmente asintomático � Autocontroles Glicemia capilar en ayunas diaria durante la fase de titulación y en general solicitamos un perfil de 6 puntos cada 2 semanas � 126/138; 88/112; 146/174 � 118/149; 101/116; 132/166 � Hemoglobina glicada 7, 3%

Indicaciones de insulinizacion � Fracaso de tratamiento con ADO a pesar de dosis plenas � Descompensación hiperglicemicas agudas: Cetoacidosis, complicacion hiperosmolar. � Sintomas de insulinopenia perdida de peso no expliclable por la dieta o cetonuria intensa. � Embarazo � Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugia mayor, traumatismo grave, intolerancia oral , insuficiencia cardíaca, hepática, o renal aguda

Caso 3 Mujer de 68 años hipertensa con buen control Enalapril 20 +hidroclorotiazida 12, 5 Dx diabetes a los 55 años por analitica rutina

Caso 3 HBA 1 c previa Hb. A 1 post Peso prev Peso post Normas dieteticas 7, 6% 6, 5% 63 Metformina 7, 4 % 6, 3 % Insulina glargina Met 8, 4 % 7, 1 % Dos dosis mezcla 7, 8 % 7, 7 % Insulina glargina Met 8, 5 % 7, 6 68 Basal plus 7, 6 7, 2 69 69 70

Muchas gracias