Streptococcus n Streptococcaceae ailesinde Streptococcus Enterococcus n n

Streptococcus

n Streptococcaceae ailesinde, – Streptococcus – Enterococcus

n n Streptokoklar fakültatif anaeroptur. Bazı suşları anaerop koşullarda daha iyi ürer Katalaz ve oksidaz negatif Glukoz fermantasyonu sonunda laktik asit üretirler

n n n Oldukça önemli insan patojenidir. Rezervuarı insanların deri ve mukoza membranlarıdır. Gram (+), katalaz (-), aerop ve fakültatif anaerop, kısa-uzun zincir yapar Ağız, boğaz, burun, deri, sindirim ve genital sistemin normal florasında bulunabilir İnsanlarda farenjit, impetigo, bakteriyel endokardit, idrar yolu infeksiyonları, akut romatik ateş, romatik kalp hastalığı, akutglomerulonefrit gibi postinfeksiyöz sendromlara yol açar Kanlı agarda hemoliz yapma, koloni, antijenik ve biyokimyasal özelliklerine göre tanımlanır

n n n Optimal üreme sıcaklığı 37 o. C’dir. Besiyerlerine kan, serum, glukoz gibi maddelerle zenginleştirilmiş besiyerlerinde kolay ürerler. At, koyun eritrositleriyle hazırlanan kanlı besiyerinde hemoliz oluşturur

S. pyogenes ve S. pneumoniae’nin ayırım kriterleri Özellik hemoliz Streptococcus pyogenes S. pneumoniae Beta hemolitik Alfa hemolitik Duyarlı Dirençli % 6. 5 Na. Cl üreme - - Hippurat hidrolizi - - Arginin fermentasyonu + + Safra esculin - - Lancefield grup antijeni A Yok Bacitracin duyarlılığı

Antijenik Yapıları n n n Streptokok hücre duvarında protein yapısında M, T, R yüzey antijenleri Hücre duvarından çeşitli yöntemlerle ekstrakte edilen C karbohidratı, gruba özel bir antijen C maddesinin antijenik yapı ayrıcalıklarına göre streptokoklar 20 serogruba ayrılmıştır ( A-V) M proteini virülansla ilgilidir ve buna göre A streptokokların 80’ in üzerinde tipi tanımlanmıştır T proteini pepsin ve tripsin gibi proteolitik enzimlere dayanıklı, virülans artırıcı etkisi yoktur Bazı streptokoklarda hyaluronik asit yapısında kapsül antijenleri bulunur

Sınıflandırma Kanlı agarda hemoliz yapma ve koloni morfolojisi (alfa, beta, nonhemolitik) n Biyokimyasal özelliği n İmmunolojik özellikleri n Yaptıkları hastalıklar n

Hemoliz yapma karakterleri Beta hemolitik (Tam hemoliz yapanlar) n Alfa hemolitik (Yeşil hemoliz yapanlar) n Gama hemolitik (hemoliz yapmayanlar) n

Lancefield’in immunolojik sınıflandırımı n n C karbohidrat maddesine göre A-V A grubu Streptokoklar (S. pyogenes) ( insanda anjin, yılancık kızıl, tonsilla absesi, lohusalık ateşi, menenjit gibi akut cerahatlı hastalıklar ve septisemi ayrıca akut eklem romatizması, akut glomerulonefrit yapar) B grubu Streptokoklar ( S. agalactiae veya mastidis, sığırlarda meme iltihabı, insanlarda septisemi, ampiyem, artrit, bebeklerde menenjit yapar, sağlıklı insanların % 25’inde barsak ve genital florasında bulunur, gebelerde genital ve gastrointestinal bölge flora bakterilerinin %5 -40 ‘ını oluşturur, yeni doğanların enfeksiyonlarında en sık sorumlu etkendir) B grubu streptokok CAMP faktörünü oluşturur

n n C grubu streptokoklar (S. equi, S. dysagalactiae, S. equisimilis, S. zooepidemicus, S. pyogenes humanus) D grubu streptokoklar Enterokokal D grubu streptokoklar (E. faecalis, E. faecium, E. durans)( penisiline dirençlidirler)

n Non-enterokokkal D grubu streptokoklar S. bovis, S. equinis n G grubu streptokoklar

Sherman’ın biyokimyasal sınıflandırımı n Streptococcus pyogenes (beta hemolitik , D ve N dışındaki tüm lancefield grubu streptokokları kapsar n Streptococcus viridans (S. salivarius, S. mutans, S. mitis, S. sanguis) lancefield sınıflandırmasında yer almazlar, alfa hemolitik veya nonhemolitiktir

Streptococcus lactis (Lancefield’in N grubudur, S. lactis, S. cremoris) n Enterococcus (Lancefield’in D grubu, S. faecalis, S. liquefaciens, S. zymogenes, S. durans) n

Pozitif CAMP (Christie, Atkins, Munch. Peterson) testi

Yapmış oldukları hastalıklara göre sınıflandırma Piyojen streptokoklar n Viridans streptokoklar n Laktik streptokoklar n Enterokoklar n Pnömokoklar n

A grubu beta hemolitik streptokokların ekstraselüler ürünleri Ürün Streptolysin-O Streptolysin-S Streptokinase (A-B) Deoxyribonuclease (A, B, C ve D) Diphosphopyridine nucleotidase (DPNase) Hyaluronidase Proteinase Erythrogenic toksin Amylase Esterase İnhibitör antikor oluşumu + + + + -

n n n n Streptolisin S ; antijen öz. yok. Serumlu ortamda daha kolay oluşur. çeşitli hücrelere toksik etkisi olan hemolizindir. Kanlı agar kolonilerin etrafındaki hemoliz zonu Streptolisin O; Oksijene duyarlıdır. Kuvvetli antijen özelliği vardır. Streptolizin O’yu nötralize eden anti ASO antikorları oluşur titresinin araştırılması geçmiş bir str enfeksiyonunu veya geçirilmekte olan str enfeksiyonunun seyrinin takibi konusunda önemlidir ASO’nun 160 -200 birimden yüksek bulunması anlamlıdır Streptolisin O streptokokların virulansı üzerine çok önemli etkisi vardır. Lökosit ve trombositler üzerine etkilidir. Kardiyotoksik etkisi vardır.

Lipoteikoik asit: n mukozaya yapışmasını sağlar. n Kapsül: n hiyalüronik asitten oluşan bir kapsülü vardır. n Fagositoza karşı korur n Epitel hücrelerine adezyonda etkili olur. n

Eritrojenik Toksinler immünojenik tipleri vardır n Pirojenik A ve C lizojenik bakteriyofajla kodlanır n B tipi ise kromozomal n A grubu streptokokların tümünde bulunur n İnsan Ig, fibronektin ve diğer hücreleri parçalar. n

n n eritrojenik toksinler ateşi indükler ve süperantijen Süperantijenler: T lenfositlerini sınıf II MHC moleküllerine bağlanarak uyarabilen ve monosit ve lenfositlerden çok fazla miktarda çeşitli sitokinlerin salgılanmasına neden olan antijenlerdir. Kompleman aktivasyonu, koaglütinasyon hipotansiyon ve şok

Eritrojenik toksin Kızıl döküntüsü n Toksin yapan streptokoklarla oluşan infeksiyonlarda ve bağışık olmayan kişilerde kızıl döküntüsü n

DNA’ase DNA’yı depolimerize eder. n A, B, C, D tipleri n İrinin koyuluğunu oluşturan deoksiribonükleoproteinleri parçalayarak ortamı akıcı yapar. n

Hiyalüronidaz Bağ dokusundaki hiyalüronik asiti parçalar. n Bakterinin yayılmasına sağlar n

Streptokinazlar n n n Fibrin ağlarını parçalar. Streptokokkal lezyonların çevresindeki fibrin bariyerlerinin oluşumunu önleyerek virulansta rol oynar. C ve G streptokoklar da bu maddeyi oluşturabilirler.

A grubu beta hemolitik streptokokların yaptıkları hastalıklar n Yayılma eğilimli minimal süpürasyonla seyreden A grubu streptokok enfeksiyonları - Loğusa Ateşi - Septisemi A grubu streptokokların belli bölgelere yerleşerek kendilerinin yada salgıladıkları maddelerle meydana getirdikleri lokalize enfeksiyonlar Deri ve deri altı lokalizasyonları (impetigo, Yılancık) Streptokok anjini ( farenjit) Kızıl Akut bakteriyel endokarditler Post Streptokokkal hastalıklar Akut eklem romatizması Akut glomerulonefrit

Loğusa ateşi (Püerperal sepsis) n n n Doğumdan sonra endometriyumun virülan streptokoklarla enfekte olması Endometrit, yüksek ateş, septisemi Ölüm görülebilir

Erizipel n n n Deri bazen mukoza Üşüme, titreme, ateş, yerel ağrı Deride kızarıklık ve ödem Ödemli alan içinde veya bazen deri üzerinde oluşan büllerden streptokoklar saptanabilir. burun üzeri ve her iki yanak olmak üzere yüz bölgesinde Septisemi, endokardit ve dğer yerleşimler meydana gelebilir.

n ENDOKARDİT En sık mitral kapak tutulur n Daha az sıklıkla aort tutulur n Erken dönemde yetmezlik n Geç dönemde darlık bulguları n Tipik bulgu üfürümdür n

İmpetigo: Küçük çocuklarda derinin yüzeyel tabakalarının enfeksiyonu sonucu n seröz sıvı sızan yüzeyel büller n Bunların patlamasıyla seropürülan bir sıvı akar n Kuruyunca bal rengi kabuklar n

Steptokok anjini n n Nazofarinks, bölgedeki lenfoid doku, tonsillaların enfeksiyonudur. Boğaz ağrısı ateş, mukozaların kızarıklığı ve yerel eksudalar 5 -15 yaştaki çocuklarda sık otitis media, sinüzit, menenjit meydana gelebilir.

KIZIL Streptokok anjini geçirenlerde enfekte oldukları bakteri eritrojenik toksin n antikorlar bulunmuyorsa kızıl n

Kızıl n n n Streptokoksik pirojen ekzotoksin (enterotoksin) (Spe) süperantijen özelliğindedir T hücre proliferasyonu Bu toksin nötrofillerden inflamatuvar mediyatör salınımında modülatör Dolayısıyla döküntüler hücresel ve humoral faktörler arası etkileşim sonucu 3 -12 yaştaki çocuklar

n n 2 -4 günlük kuluçka dönemi baş ağrısı, boğaz enfeksiyonu, ateş, ikinci günde gövdede görülen yaygın kızartı şeklinde döküntüler Dil başlangıçta beyaz bir pas ile örtülü olup, papillalar kabarık ve kırmızıdır(beyaz çilek dili) Sonra dil kırmızı ve papillalar kabarık (kırmızı çilek dili)

Dick testi n n n Kızıldaki döküntüyü meydana getiren eritrojenik toksine Dick toksini denir. Toksin uygun konsantrasyonda ön kolun derisi içine 0. 1 m. L kişide antitoksin yoksa 18 -24 s sonra 1 cm’den daha büyük çapta kızarıklık ve ödem

Schultz-Charlton sönme olayı n n Kızıl döküntüsü olduğundan kuşkulanılan kızartı bölgesinin deri içine 0. 1 -0. 2 m. L antitoksik serum verilir. Eritem kızılsa enjeksiyon yerinden başlayarak daire şeklinde solar ve rengi açılır

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA) n ARA, ÜSYE’nin A grubu B-hemolitik streptokok enfeksiyonlarından sonra görülen, nonsüpüratif enflamatuar bir konnektif doku hastalığı n Kalp. eklemler, beyin, subkutan doku

n n n A grubu streptokok ile diğer organlar arasındaki immünolojik çapraz reaksiyonlar Kapsül, Eklem ile M protein, Karbohidratlar , N asetil glukozamin Rhamnose Miyokard , kalp kapakları ile

n n n n İvegen (akut) bakteriyel endokarditler β hemolitik A grubu str normal ya da daha önce harabiyete uğramış kalp kapakçıkları üzerine yerleşmeleri ile olur Kalp kapakçığında hızla harabiyet görülür En sık mitral kapak tutulur (% 90) Daha az sıklıkla aort tutulur (% 20) Erken dönemde yetmezlik Geç dönemde darlık bulguları Tipik bulgu olarak üfürüm görülür

n n Post streptokoksik enfeksiyonlar (streptokok sonrası) enfeksiyonlar İvegen eklem romatizması (romatizmal ateş)

n n n Özellikle A grubu β hemolitik str yaptıkları hastalık 1 -5 haftalık bir dönemden sonra ortaya çıkar A grubu β hemolitik st. sitoplazmik zarlarında insan kalp sarkolemmi ile eklem sinoviyalleri ile benzer yapıda antijenler bulunmuştur.

n n Bu antijenler ile 3 -4 haftada oluşan antikorların otoimmün tepkimeleri esasına dayanan bir mekanizma ile hastalık oluşur Yüksek ateş, düşkünlük, büyük eklemlerde poliartrit, kalbin endokard ve perikardının iltihabı

n n Akut glomerulonefrit Nefritojenik karakter gösteren bazı str tiplerine karşı oluşan antikorlar antijenlerle birleşerek böbrek glomerüllerinde birikmesi ve komplemanında katılmasıyla bir immün kompleks temeline dayalı bir doku incinmesidir

Tanı Hastalık materyali olarak Boğaz-Burun sürüntüsü Deri lezyonlar ve yara materyali Balgam İdrar Kan Bos ve diğer vücut sıvıları incelenir

n n n Glukozlu-habenli buyyon ve koyun kanlı agar kültürleri yapılır Koloni morfolojisi Hemolitik aktivite Gram pozitiflik Üreme ve biyokimyasal özellikler (inülin fermentasyonu, safrada erime, bacitracin testi, optokin deneyi, katalaz negatifliği) Tipe özel antiserumları ile aglütinasyon- presipitasyon yöntemlerini kullanarak tiplendirim yapılır

B Grubu Streptokoklar (Streptococcus agalactiae) n n n Kanlı agarda daha büyük koloniler yaparlar. Dar bir hemoliz bölgesi bulunur. Sodyum hippürtatı hidroliz ederler CAMP faktörü oluştururlar. Hemoliz yapma gücünü artırıcı bir faktördür. %6. 5 Na. Cl’lü ortamda üreyebilirler.

Tedavi n n n İlk seçilen antibiyotik penisilindir Profilaksi ve portörlük oranının azaltılmasında da penisilin etkilidir Bu amaçla uzun etkili benzathine penisilin G kullanılır Penisilinin alternatifi eritromisindir Penisilin allerjisi olanlarda eritromisin tercih edilir

n n B grubu streptokok enfeksiyonlarında ilk şeçilen antibiyotik yine penisilindir Eritromisin, kloramfenikol, sefalosporinler, vankomisin, imipenem ve klindamisin etkilidir

Streptococus pneumoniae

n Gram pozitif n Çoğu kapsüllü, oval şeklinde, n diplokok n n n katalaz pozitif kanlı agarda alfa hemoliz yapan Streptococcus pneumoniae’nin en önemli virulans faktörü kapsülü Kapsül bakterinin vücutta antikorlarla opsonizasyonunu ve dolayısıyla fagositozunu önler kapsül antijenik özeliktedir pnömokoklar kapsül polisakkaritine göre 80 den fazla serotipe ayrılır

n Pnömokokların serolojik tanısında kapsüle karşı elde edilmiş özgül antiserumlarla karşılaştırılarak kapsülün genişlemiş gibi görülmesi (kapsül şişme=Quelling) n Pnömokokların duvarında iki tip teikoik asit bulunur. n C maddesi n CRP non spesifik bir protein

n Organizmada C maddesine karşı presipitasyona yol açan CRP oluşur n Bu madde pnömokoklara bağlı yada bağlı olmayan çeşitli yangılı hastalıklardan sonra kişilerin serumlarında oluşur n Beta globulin yapısında n Yangılı hastalıkların dışında miyokard infarktüsü gibi doku harabiyeti ile ilgili hastaların serumları n Pnömokoklarda tipe özgü polisakkarit yapısında SSS maddesi (spesific solubl substance). n Bu maddeye göre 85 tipi var

Alfa hemolitik streptokoklar ile S. pneumoniae’nin ayırıcı özellikleri n n n Streptokoklar sığır safrası veya içinde %10 safra tuzları bulunan sıvı besiyerinde ürerler, S. pneumoniae üreyemez erir Streptokoklar inülini fermente etmezken, pneumoniae fermente eder Streptokoklar 1/4000 optokinli buyyonda ürer, pneumoniae ise 1/500. 000 yoğunluğunda bile üreyemez Streptokoklar Basitrasine duyarlı iken pnömokoklar dirençlidir Pnömokoklar fareler için çok toksiktir

n n n Pnömokok kapsülünden elde edilen aşı En sık enfeksiyona neden olan 23 serotipin kapsül polisakkaritinden geliştirilen aşı asplenik , orak hücreli anemisi olan ve transplantlı hastalar gibi risk altındaki kişilere uygulanmalı